肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的臨床觀察

孫棟森 于群 盧培東

肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的臨床觀察

孫棟森 于群 盧培東

目的 探討肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的有效性，術(shù)中切斷內(nèi)括約肌長(zhǎng)度及安全性。方法 選擇肛裂患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例，均給予肛裂切除術(shù)加開放式肛門內(nèi)括約肌后位部分切開術(shù)，肛門內(nèi)括約肌切開長(zhǎng)度對(duì)照組0.5cm，觀察組1.0cm，并給予圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理，記錄術(shù)后平均VAS疼痛指數(shù)（1～10分法）、服用止痛藥劑量、傷口愈合時(shí)間。結(jié)果 患者全部治愈，均未發(fā)生肛門失禁，傷口愈合時(shí)間比較P>0.05，觀察組術(shù)后VAS疼痛指數(shù)與服用止痛藥劑量與對(duì)照組對(duì)比P<0.01。結(jié)論 肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂療效確切，肛門內(nèi)括約肌下緣切開1.0cm安全療效好。

肛門內(nèi)括約??；部分切斷術(shù)；肛裂

肛門內(nèi)括約肌（internal anal sphincter,IAS），位于直腸內(nèi)下段，止于肛管肌間溝，長(zhǎng)2.5～3.4cm，厚4～7cm，為肛管的上三分之二，主要由平滑肌構(gòu)成，受內(nèi)臟神經(jīng)支配，作用為幫助排便，其肌張力較高，與其他肌肉較好的配合完成肛門的自制功能與維持直腸的張力[1]。近年來，隨著對(duì)肛門內(nèi)括約肌解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。筆者通過肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂患者120例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2011年6月慢性肛裂患者120例，男52例，女68例，年齡21～62歲，平均年齡（44.8±8.7）歲，病程3～36個(gè)月，平均（19.2±6.9）個(gè)月。均符合《中國(guó)肛腸病學(xué)》中關(guān)于慢性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，肛門先后裂并存33例，前正中裂29例，后正中裂59例，伴肛乳頭肥大37例，伴哨兵痔49例。術(shù)前使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）（1～10分法）進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛指數(shù)為7.33。將上述患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，所有患者在年齡、生活環(huán)境比較（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法 囑患者術(shù)前排空大便，俯臥位，臀下墊枕頭抬高。消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因麻醉，進(jìn)針處自尾骨尖肛門連線中點(diǎn)，緩慢注射藥物入肛管后淺間隙，肛周局部浸潤(rùn)麻醉分6處，每處3m L注射進(jìn)內(nèi)外括約肌之間。麻醉發(fā)揮作用后，用0.5%碘伏溶液對(duì)肛管與直腸進(jìn)行消毒，后進(jìn)行肛門鏡、肛門直腸指診檢查，排除直腸腫瘤等病變。電刀切除潰瘍裂口、皮膚硬結(jié)、哨兵痣、肥大肛乳頭，內(nèi)括約肌下緣切開，對(duì)照組為0.5cm，觀察組為1.0cm。其他部位肛裂一并搔刮，直至出血，電凝止血。

1.3 術(shù)后治療 手術(shù)完畢后放置太寧栓1枚，明膠海綿2塊，對(duì)傷口進(jìn)行壓面，放置凡士林油紗進(jìn)行引流。術(shù)后普通飲食，常規(guī)使用抗生素，如疼痛無法忍受給予氨酚待因[2]?？刂仆Ｖ古疟?8h。于術(shù)后第2d開始用1:5000高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，每天2次，應(yīng)每天給予一次肛腸換藥。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴記錄手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1次排便時(shí)、術(shù)后第2、3、7d的VAS疼痛指數(shù)。⑵記錄患者服用氨酚待因止痛藥的劑量（片計(jì)）。⑶記錄患者傷口愈合時(shí)間。⑷記錄患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)生的大便沾染衣物、排氣失禁、大便失禁情況。

1.5 療效判定 治愈：癥狀完全消失，傷口愈合好，排便通暢，肛門功能正常，無任何并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，傷口縮小，無明顯并發(fā)癥；無效：傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者均治愈，觀察組傷口愈合時(shí)間14～35d，平均（19.9±4.2）d，對(duì)照組傷口愈合時(shí)間18～43d，平均（23.6±3.3）d，兩組比較P>0.05。兩組患者肛門功能均恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月均無大便粘染衣物，氣體失禁，大便失禁等情況發(fā)生。

2.2 兩組患者VAS疼痛指數(shù)比較，平均疼痛指數(shù)觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組術(shù)后服用止痛藥劑量顯著少于對(duì)照組（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者疼痛VAS指數(shù)、服用止痛藥物情況比較

3 討論

肛裂常伴有嚴(yán)重的疼痛與出血，給患者的正常工作、生活、學(xué)習(xí)帶來巨大的影響。對(duì)于急性肛裂，經(jīng)過及時(shí)保守治療常可治愈，超過2個(gè)月則演變?yōu)槁愿亓眩杀憩F(xiàn)為肛乳頭肥大、肛管瘢痕、前哨痔、內(nèi)括約肌暴露等形式，經(jīng)保守治療常無法治愈[3]?，F(xiàn)在對(duì)肛裂的研究取得了顯著成績(jī)，超聲多普勒與細(xì)致解剖研究同樣發(fā)現(xiàn)，肛管后正中線處血管數(shù)量少，且有平均動(dòng)脈壓為85mm Hg的終末動(dòng)脈供應(yīng)[4]。肛裂患者超過90mm Hg，導(dǎo)致后正中線較易缺血。由此可解釋肛裂患者內(nèi)括約肌痙攣，后壁易發(fā)病，劇痛及愈合困難，局部麻醉不能緩解肛管壓力等特點(diǎn)。

單純肛裂切除術(shù)治療慢性肛裂，病因無法去除，傷口愈合慢。肛管擴(kuò)張術(shù)雖可治愈，但擴(kuò)張后括約肌損傷較重，肛門失禁率高[5]。側(cè)方括約肌切開術(shù)，效果較顯著，對(duì)前述手術(shù)方式并發(fā)癥可有效避免，控制復(fù)發(fā)率，但術(shù)后仍出現(xiàn)肛門狹窄、出血、肛門失禁、感染等并發(fā)癥[6]。有研究證實(shí)，進(jìn)行部分內(nèi)括約肌切開術(shù)對(duì)降低肛管內(nèi)壓力效果顯著[7]，且傷口愈合快，肛門失禁發(fā)生率大幅降低。對(duì)內(nèi)括約肌切開長(zhǎng)度多少目前仍無較好標(biāo)準(zhǔn)。因慢性肛裂好發(fā)于后壁，本文采用開放式肛門內(nèi)括約肌后位切開術(shù)，切除肛裂，并切開內(nèi)括約肌部分下緣，應(yīng)用電凝止血，出血量少，止血迅速徹底，視野清晰，可有效提高對(duì)內(nèi)括約肌識(shí)別的準(zhǔn)確性，有效避免誤傷其他，感染機(jī)會(huì)降低[8]，同時(shí)給予圍手術(shù)期合理護(hù)理，可提高治療效果。本研究?jī)山M患者均治愈，觀察組傷口愈合時(shí)間14～35d，平均（19.9±4.2）d，對(duì)照組傷口愈合時(shí)間18～43d，平均（23.6±3.3）d，P>0.05。兩組患者肛門功能均恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月觀察，均無大便粘染衣物、氣體失禁、大便失禁等情況發(fā)生。兩組患者VAS疼痛指數(shù)比較，平均疼痛指數(shù)觀察組（2.68±1.29）、對(duì)照組（5.45±1.56），P<0.01。術(shù)后服用止痛藥情況，觀察組平均（1.23±1.22）片，對(duì)照組平均（2.57±1.27）片P<0.01。由此看出，對(duì)部分內(nèi)括約肌切斷1.0cm，可有效降低肛管壓力。

綜上所述，對(duì)肛門內(nèi)括約肌部分切斷1.0cm，治療慢性肛裂療效顯著，使患者服用止痛藥劑量顯著降低，傷口愈合時(shí)間縮短，安全有效，在臨床中推廣是切實(shí)可行的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.044

266002 青島市第九人民醫(yī)院肛腸外科 （孫棟森 于群 盧培東）