代謝綜合征對(duì)輕中度高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度影響

華 毅 馬金安 程毓芳 張 敏 顏玉華

深圳市西麗人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518055

代謝綜合征對(duì)輕中度高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度影響

華 毅 馬金安 程毓芳 張 敏 顏玉華

深圳市西麗人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518055

目的 對(duì)比輕中度高血壓伴或不伴代謝綜合征對(duì)頸動(dòng)脈厚度的影響。 方法40例輕中度高血壓伴胰島素抵抗患者及38例輕中度高血壓不伴胰島素抵抗患者，觀察兩組患者治療前血壓、血脂三項(xiàng)、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高Lp（a）例數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等相關(guān)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 輕中度高血壓伴胰島素抵抗（IR）患者較對(duì)照組在發(fā)病年齡、血三酰甘油水平、高Lp（a）例數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.001），在體質(zhì)指數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 胰島素抵抗、高Lp（a）、血脂異常、高血壓可能共同參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，在治療中除降低血壓，還要改善血脂、胰島素抵抗、高Lp（a）水平、體質(zhì)指數(shù)情況，預(yù)防動(dòng)脈硬化引起并發(fā)癥。

代謝綜合征；輕中度高血壓；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；影響

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的病理變化過程，高血壓、血糖異常、血脂異常等共同影響這一過程，監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈管壁內(nèi)膜中層厚度可作為評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病情況及動(dòng)脈硬化性疾病預(yù)防方法，為日后了解治療效果提供依據(jù)。本研究目的在于對(duì)比輕中度高血壓伴或不伴代謝綜合征（metabolic syndrome，MS） 患 者 胰 島 素 抵 抗 （insulin resistance，IR）指數(shù)、血三脂及脂蛋白（a）水平、頸動(dòng)脈厚度等情況，給以后治療指引方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2011年1月在本院門診及住院的初發(fā)輕中度高血壓患者78例，年齡28～60歲，符合（WHO/ISH）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平均收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，伴胰島素抵抗即胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）男性>4.31，女性>4.51者40例（A 組），男 35 例，女 5 例，平均年齡（38±4.1）歲；不伴胰島素抵抗 38例（B 組），男 34例，女 4例，平均年齡（43.8±5.2）歲。排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝、腎功能不全及糖尿病。

1.2 儀器和方法

固定標(biāo)尺、體重計(jì)，受試者由專人測(cè)量身高、體重。采用以下公式計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高（m2）。 超聲檢測(cè)方法，西門子Acuson-Antares PX4-1機(jī)，探頭頻率為6～12 Hz；患者取仰臥位，頸后部墊枕，充分暴露頸部，頭略偏向?qū)?cè)，常規(guī)探查頸動(dòng)脈根部、主干及分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段，記錄頸動(dòng)脈內(nèi)徑、MT內(nèi)膜回聲。測(cè)定頸動(dòng)脈共8個(gè)部位的MT：頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端20 mm、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈近端10 mm，均取遠(yuǎn)離皮膚側(cè)的血管壁進(jìn)行測(cè)量，在各部位獲得清晰圖像后，局部放大停幀測(cè)量MT。血壓用標(biāo)準(zhǔn)人工測(cè)量法?？偰懝檀肌⑷８视?、血糖測(cè)定采用氧化酶法，高密度脂蛋白-膽固醇測(cè)定采用直接法，血清胰島素測(cè)定采用電化發(fā)光法。HOMA-IR=空腹血清胰島素（mμ/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。血漿 Lp（a）測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法，根據(jù)血漿 Lp（a）濃度高低分成高 Lp（a）組［Lp（a）濃度≥30 mg/dL］和低 Lp（a）組［Lp（a）濃度<30 mg/dL］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)算用SPSS 10.0軟件完成，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組高血壓患者的性別、吸煙情況、血壓水平、高密度膽固醇脂蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

2.2 各參數(shù)比較

兩組總膽固醇（TC）[（5.62±0.12）mmol/Lvs（5.36±0.29）mmol/L]、三酰甘油（TG）[（2.23±0.07） mmol/L vs（2.08±0.32） mmol/L]、胰島素抵抗指數(shù)[（4.35±0.24）vs（3.88±0.26）]、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度[（1.80±0.70） mm vs（1.60±0.73） mm）]有顯著性差異；發(fā)病年齡[（38.0±4.1）年 vs（43.8±5.2）年]、高 Lp（a）例數(shù)（32 例 vs 14例）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組體質(zhì)指數(shù)[（25.26±0.23） vs （23.31±0.29）]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

具體見表1。

表1 兩組輕中度高血壓患者各參數(shù)對(duì)比情況（±s）

表1 兩組輕中度高血壓患者各參數(shù)對(duì)比情況（±s）

項(xiàng)目 A組 B組 P值男/女 35/5 34/4 ＞0.05吸煙（是/否） 17/23 15/23 ＞0.05年齡（歲） 38.0±4.1 43.8±5.2 ＜0.001收縮壓（mm Hg） 147.81±1.32 146.64±1.48 ＞0.05舒張壓（mm Hg） 91.51±0.76 91.62±0.72 ＞0.05 BMI（kg/m2） 25.26±0.23 23.31±0.29 ＜ 0.01 TC（mmol/L） 5.62±0.12 5.36±0.29 ＜ 0.05 TG（mmol/L） 2.23±0.07 2.08±0.32 ＜ 0.05 HDL-c（mmol/L） 1.24±0.33 1.24±0.14 ＞ 0.05 HOMA-IR 4.35±0.24 3.88±0.26 ＜ 0.05高 Lp（a）例數(shù)[n（%）] 32（80.0） 14（36.8） ＜ 0.001頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（mm） 1.80±0.70 1.60±0.73 ＜0.05

3 討論

高血壓是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期血壓升高是心血管疾病死亡的主要原因，頸動(dòng)脈粥樣硬化增厚是高血壓患者靶器官損害的標(biāo)志之一，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）因能間接反映全身其他大血管，如腦血管、下肢血管情況，常作為反映動(dòng)脈硬化程度依據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的早期可僅表現(xiàn)為血管增厚，而MT的改變要早于斑塊的形成。從MT增厚到斑塊形成伴隨的是動(dòng)脈粥樣硬化血管的重構(gòu)的過程。Raitakari OT等[1]將頸動(dòng)脈MT和血管內(nèi)皮功能作為早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)。部分高血壓（EH）存在著胰島素抵抗，并與動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、肥胖、血脂紊亂成聚集分布[2]；形成以胰島素抵抗為中心，高血壓、血脂異常、肥胖等多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集為特征的一組臨床綜合征—代謝綜合征。既往研究[3]IR致高血壓的主要機(jī)制：IR增加腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加血管對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性；增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；降低Na+-K+-ATP酶活性；增加Na+-H-泵活性，降低Ca2+-ATP酶活性；刺激生長(zhǎng)因子活性。IR使胰島素抑制脂肪組織釋放游離，脂肪酸作用減弱，血清游離脂肪酸水平升高，加重血管損害，由于交感神經(jīng)活性增加，損傷內(nèi)皮功能，易形成AS。從本次研究對(duì)象觀察，該部分患者初次發(fā)病年齡較無胰島素抵抗、血脂異常[總膽固醇（5.62±0.12） mmol/L vs （5.36±0.29） mmol/L，P<0.05；三酰甘油（2.23±0.07） mmol/L vs（2.08±0.32）mmol/L P<0.05]的高血壓患者年輕[（38.0±4.1）歲 vs（43.8±5.2）歲，P<0.001]，且出現(xiàn)靶器官損害，如頸動(dòng)脈硬化內(nèi)膜增厚更為嚴(yán)重 [（1.80±0.70） mm vs（1.60±0.73） mm，P<0.05]。 代謝綜合征可使高血壓發(fā)病年齡提前且對(duì)靶器官損害更為明顯。

從數(shù)據(jù)分析，伴胰島素抵抗患者高脂蛋白（a）例數(shù)較無胰島素抵抗者多（80.0%vs 36.8%，P<0.001）。肥胖、胰島素抵抗等可影響患者脂蛋白（a）[Lipoprotein（a），Lp（a）]水平[4]，近年關(guān)于Lp（a）水平與冠心病危險(xiǎn)性的研究發(fā)現(xiàn)，人群中的Lp（a）水平和未來冠心病發(fā)病危險(xiǎn)呈獨(dú)立、持續(xù)相關(guān)，基線Lp（a）水平與已知心血管危險(xiǎn)因素（包括年齡、性別、總膽固醇水平和血壓）的關(guān)聯(lián)很小或無關(guān)[5]。高血壓存在IR時(shí)，對(duì)胰島素敏感的脂蛋白脂酶活下降，極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）分解減少。 Lp（a）是由載脂蛋白（a）[apo（a）]和載脂蛋白B100（apo B100）通過二硫共價(jià)鍵連接而成的，是低密度脂蛋白（LDL）的一種特殊形式，apoB能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[6]。 Lp（a）致 AS 的機(jī)制如下：Lp（a）與血漿纖維蛋白溶酶原的結(jié)構(gòu)具有同源性，提示高水平的Lp（a）可抑制內(nèi)源性纖溶活性，能促進(jìn)內(nèi)皮釋放PAI并下調(diào)血漿纖維蛋白溶酶的產(chǎn)生，促進(jìn)血栓形成[7]；Lp（a）影響促炎和抗炎及擴(kuò)張和收縮的平衡，導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全；Lp（a）含有與LDL結(jié)構(gòu)相同的成分，可以與LDL受體結(jié)合，攜帶膽固醇進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞，與膠原、糖蛋白等形成復(fù)合物，被巨噬細(xì)胞吞噬，促進(jìn)膽固醇脂化，形成泡沫細(xì)胞，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；Lp（a）中含有氧化磷脂是AS發(fā)生發(fā)展中的重要脂質(zhì)，與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2[8]結(jié)合，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展；通過抑制TGF-β1促進(jìn)血管平滑肌的增殖[9]；導(dǎo)致單核細(xì)胞活化，參與炎性反應(yīng)[9]。刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞黏附分子（ICAM-1，VCAM-1，E選擇素，P選擇素）表達(dá)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞與血管內(nèi)皮組織的結(jié)合；被氧化等修飾后被巨噬細(xì)胞所攝取，或通過抑制TGF-β1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖。

綜合觀察：高血壓、胰島素抵抗、血脂紊亂、Lp（a）升高是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，原發(fā)性高血壓、肥胖、高胰島素血癥、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素聚集組成以胰島素抵抗為核心的代謝綜合征；治療時(shí)除常規(guī)降壓外，還需要改善高Lp（a）水平、胰島素抵抗、肥胖等，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化引起心腦血管并發(fā)癥。

[1]Raitakari OT，Adams MR.Celemajer DS Effect of lipoprotein （a） on the early functional and tructural changes of atherosclerosis maging[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19：990.

[2]Haffner SM.Epidemiology of hypertension and insulin resistance syndrome[J].J Hypertens，1997，15（Suppl）：S25-S30.

[3]李淑梅.胰島素抵抗與高血壓及高血壓藥物的關(guān)系[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，2000，27（4）：14-18.

[4]華毅，張敏，陳志鵬，等.調(diào)糖、調(diào)脂對(duì)高血壓伴胰島素抵抗患者脂蛋白（a）水平治療對(duì)比[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（6）：3-5.

[5]Bennet A，Di Angelantonio E，Erqou S，et al.Lipoprotein（a） Levels and Risk of Future Coronary Heart Disease：Large-Scale Prospective Data[J].Arch Intern Med，2008，168（6）：598-608.

[6]Nakano T，Nakajima K，Niimi M，et al.Detection of apolipoproteins B-48 and B-100 carrying particles lipoprotein fractions extracted from human aortic atherosclerotic plaques in sudden cardiac death cases[J].Clin Chim Acta，2008，390：38-43.

[7]Tabas I，Williams KJ，Boren J.Subendothelial lipoprotein retention as the initiating ptocess in atherosclerosis：update and therapeutic implications[J].Circulation，2007，116（16）：1832-1844.

[8]Mannheim D，Herrmann J，Versari D，et al.Enhanced expression of Lp-PLA2 and lysophosphatidylcholine in symptomatic carotid atherosclerotic plaques[J].Stroke，2008，39（5）：1448-1455.

[9]Grainger DJ，Kirschenlohr HL，Metcalfe JC， et al.Prolifertion of human smooth muscle cells promoted by lipoprotein（a） [J].Science，1993，260：1655-1658.

The infiuence of metabolic syndrome patients with high blood pressure to mild-moderate donor carotid intima-media thickness

HUA YiMA Jin'an CHENG YufangZHANG Min YAN Yuhua
Department of Cardiology,Xili People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province,Shenzhen 518055,China

ObjectiveTo compare thickness of carotid arteries in mild to moderate hypertensive patients with and without metabolic syndrome.Methods Forty patients with mild-to-moderate high blood pressure with insulin resistance and 38 cases of patients with mild-to-moderate hypertension didn't with insulin resistance patients.The pre-treatment blood pressures,lipid profile,age,body mass index,number of patients with high Lp(a),carotid intima-media thickness and related data were observed.Results Mild-to-moderate high blood pressure with insulin resistance (IR)patients than the control group in the age of onset,blood three bmi glycerin level,high Lp (a)number,carotid intima-media thickness,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.001),in body mass index the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion Insulin resistance,high Lp(a),abnormal blood lipid level,high blood pressure may participate in the process of atherosclerosis together.Apart from control of blood pressure,improvement in lipid level,insulin resistance,Lp(a)level and body mass index are necessary in order to prevent complication of atherosclerosis.

Metabolic syndrome;Mild to moderate hypertension;Carotid intima-media thickness;Influence

R54

A

1674-4721（2012）06（a）-0040-03

華毅（1966-），男，漢族，廣東人，1989年6月畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院，學(xué)士學(xué)位，現(xiàn)工作于深圳市西麗人民醫(yī)院，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要業(yè)務(wù)專長(zhǎng)：各類心衰、高血壓。

2012-02-28 本文編輯：林利利）