全科醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合

Lyn Clearihan(著)，邵 鈞 (譯)

1 西方醫(yī)學(xué)教育的改變

很多西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育采取學(xué)徒制和授課制結(jié)合的方式。20世紀(jì)初的一項(xiàng)著名研究對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療實(shí)踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。Flexner報(bào)告倡導(dǎo)更系統(tǒng)、連貫、科學(xué)、人性化的醫(yī)生培訓(xùn)，并指出通過(guò)大學(xué)課程和臨床醫(yī)院實(shí)習(xí)相結(jié)合的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。這個(gè)報(bào)告奠定了本科醫(yī)學(xué)教育“現(xiàn)代化進(jìn)程”的基石。同期一名澳大利亞醫(yī)生進(jìn)行的一項(xiàng)頗有創(chuàng)意的研究使得英國(guó)的全科醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)發(fā)生了重要改變，引起了對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證需求的重新全面評(píng)估。

對(duì)于澳大利亞來(lái)說(shuō)，20世紀(jì)后半葉是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì) (RACGP)建立于20世紀(jì)50年代，在20世紀(jì)70年代提出了一套具體的全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，計(jì)劃要求全科醫(yī)生在培訓(xùn)后成功通過(guò)一項(xiàng)考試。最近30年產(chǎn)生了學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生的概念，全國(guó)很多重點(diǎn)大學(xué)開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)系或社區(qū)衛(wèi)生系。這種改變帶來(lái)的一個(gè)重要結(jié)果就是，人們開(kāi)始意識(shí)到在醫(yī)院和社區(qū)診所的疾病流行有所不同，僅進(jìn)行過(guò)醫(yī)院培訓(xùn)的醫(yī)生還不足以在社區(qū)診所開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。這種新的認(rèn)識(shí)對(duì)本科和研究生醫(yī)學(xué)教育都產(chǎn)生了一定影響。

“醫(yī)學(xué)生應(yīng)該在各種專業(yè)醫(yī)療實(shí)踐場(chǎng)所，向自己專業(yè)領(lǐng)域或其他相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域里經(jīng)驗(yàn)豐富的人學(xué)習(xí)?！?/p>

在21世紀(jì)的今天，為了發(fā)展社區(qū)醫(yī)療相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，人們對(duì)醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行了廣泛深入的研究，發(fā)現(xiàn)了它的重要意義。醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響在過(guò)去10年越來(lái)越受重視，患者期望、醫(yī)生人口學(xué)特征的改變及醫(yī)療費(fèi)用的提高導(dǎo)致了醫(yī)療實(shí)踐的重新評(píng)估。健康促進(jìn)和預(yù)防實(shí)踐越來(lái)越受重視。醫(yī)學(xué)教育也更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療場(chǎng)所和教學(xué)方法的多樣性，如研究生水平的成人教育和本科生水平的問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)。

本文以案例形式來(lái)梳理社區(qū)臨床實(shí)踐與全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育方法之間的聯(lián)系，并介紹一系列社區(qū)臨床實(shí)踐過(guò)程中的學(xué)習(xí)方法。

2 全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)

全科醫(yī)療場(chǎng)所的臨床實(shí)踐復(fù)雜、棘手且具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于全科醫(yī)療服務(wù)的組成部分眾說(shuō)紛紜，相對(duì)統(tǒng)一的觀點(diǎn)是 (全科醫(yī)療服務(wù))是“以社區(qū)為基礎(chǔ)、持續(xù)、綜合、預(yù)防的初級(jí)保健服務(wù)”。另一個(gè)廣泛認(rèn)同的觀點(diǎn)是，社區(qū)診所醫(yī)生在做臨床決策時(shí)，需要熟練應(yīng)對(duì)癥狀相似的疾病及診斷的不確定性。一些罕見(jiàn)疾病偽裝成常見(jiàn)疾病，給醫(yī)生診斷帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。見(jiàn)下方病例所述:

病例研究——多變的病例:期待常見(jiàn)病、警惕罕見(jiàn)病

小李在中國(guó)出生，現(xiàn)居住在澳大利亞。她正在進(jìn)行她全科醫(yī)生最后一年的培訓(xùn)。小李6年前從Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)部畢業(yè)。她在阿爾弗雷德醫(yī)院 (澳大利亞墨爾本市中心的一所大型教學(xué)醫(yī)院)做過(guò)一年的實(shí)習(xí)醫(yī)生和一年的住院醫(yī)生，這兩年她通過(guò)在內(nèi)科、外科和急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)了很多臨床技能。在開(kāi)始全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)前，她又分別在婦產(chǎn)科和兒科工作過(guò)6個(gè)月。目前，小李已經(jīng)完成了三年全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的前兩年學(xué)習(xí)，正在進(jìn)行第三年的導(dǎo)師指導(dǎo)下的全科醫(yī)療實(shí)踐。最近她參加了全科醫(yī)學(xué)研究員考試并得到了很高的分?jǐn)?shù)。

接下來(lái)我們主要關(guān)注臨床診療中的某一天。這天患者非常多。正值冬天，從上周開(kāi)始，就有很多流感、社區(qū)獲得性肺炎和輕度呼吸系統(tǒng)疾病的患者來(lái)看病。上午小李給一個(gè)25歲的法律專業(yè)的學(xué)生Suzy看病，Suzy的癥狀包括急性發(fā)熱、喉嚨疼痛和流鼻涕。Suzy怕自己狀態(tài)不佳，無(wú)法參加考試，請(qǐng)小李給她開(kāi)一個(gè)病假條。小李對(duì)Suzy進(jìn)行檢查后，給她開(kāi)了一個(gè)上呼吸道感染的醫(yī)學(xué)證明。小李建議Suzy對(duì)癥治療，臥床休息幾天。然后小李就急忙給下一個(gè)患者看病，沒(méi)有再對(duì)Suzy的病情多想。

第二天Suzy感覺(jué)更不舒服了，她再次來(lái)到診所，這次給她看病的是一個(gè)資歷較高的醫(yī)生。她發(fā)現(xiàn)Suzy面色蒼白，一經(jīng)詢問(wèn)，Suzy就承認(rèn)她過(guò)去幾周感到異常疲勞，有時(shí)還感覺(jué)腸胃不舒服。經(jīng)反復(fù)身體檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的頸部淋巴結(jié)病癥、扁桃體窩發(fā)炎、輕微脾腫大。當(dāng)天做的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示粒性白細(xì)胞缺乏癥。Suzy入院接受急性白血病應(yīng)急治療。不幸的是，Suzy在一周后去世。

John Murtagh教授在他的教科書(shū)中寫(xiě)道，“全科醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療及?？漆t(yī)療的不同點(diǎn)包括……對(duì)危及生命的嚴(yán)重疾病的早期診斷”。如果年輕醫(yī)生沒(méi)有接觸過(guò)處理這類疾病的臨床決策過(guò)程，他們往往會(huì)喪失自信，不知所措。如果他們只接受過(guò)醫(yī)院培訓(xùn) (資深同事的支持、各種檢查方法和明確的患者問(wèn)題)，而沒(méi)有接受過(guò)社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)，情況會(huì)更糟。

在澳大利亞，這些問(wèn)題是醫(yī)學(xué)教育學(xué)家設(shè)計(jì)和制定全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)首先考慮的問(wèn)題，目的是確保醫(yī)療安全的同時(shí)使醫(yī)生建立自信、發(fā)展技能。

3 營(yíng)造支持性全科醫(yī)師培訓(xùn)文化

全科醫(yī)療場(chǎng)所的醫(yī)學(xué)教師通常也是臨床醫(yī)生。這與現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐的理念是一致的，即除了患者管理外，醫(yī)生還應(yīng)掌握其他技能。然而，患者安全是至高無(wú)上的，因此培養(yǎng)年輕醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的診斷技能、專業(yè)態(tài)度和管理技術(shù)是臨床教師的重要任務(wù)。

因此經(jīng)常要求臨床醫(yī)學(xué)教師營(yíng)造支持性培訓(xùn)文化，使醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)和患者照顧達(dá)到最優(yōu)。表1中列舉了一些有利于營(yíng)造支持性培訓(xùn)文化的做法。其中關(guān)鍵一點(diǎn)是臨床老師識(shí)別關(guān)鍵危險(xiǎn)因素并找到應(yīng)對(duì)策略。

表1 全科醫(yī)療場(chǎng)所的教與學(xué)

作為年輕醫(yī)生小李的臨床培訓(xùn)老師，她想要和你討論一下這件事。在討論之前，你應(yīng)該徹底了解事情發(fā)生的過(guò)程，找到關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，幫助小李了解這類事情的特點(diǎn)和應(yīng)對(duì)方法。你應(yīng)當(dāng)考慮以下兩種安全問(wèn)題:患者安全;學(xué)習(xí)者 (年輕醫(yī)生)安全。

3.1 患者安全 臨床醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該和年輕醫(yī)生小李及另一名主治醫(yī)生就案例的一些特點(diǎn)進(jìn)行回顧和討論，包括Suzy首次就診時(shí)的病情危險(xiǎn)信號(hào)，共同查閱Suzy的病歷，討論首次就診時(shí)的病史和體格檢查。臨床醫(yī)學(xué)教師和小李可以借此機(jī)會(huì)回顧小李的臨床決策過(guò)程，找出漏洞和不足，并在下一步培訓(xùn)中進(jìn)行改進(jìn)。小李和Suzy家屬腦中都有這樣的疑問(wèn):是不是因?yàn)樾±顩](méi)能及時(shí)做出正確診斷才導(dǎo)致了Suzy的死亡?找出這個(gè)問(wèn)題的答案不僅能幫助小李渡過(guò)這一難關(guān)，也能給Suzy的家屬帶來(lái)一些慰藉。

這是一例發(fā)生在年輕患者身上的嚴(yán)重疾病急性發(fā)展的病例。由于發(fā)病時(shí)間正是呼吸系統(tǒng)疾病流行的冬季，增加了診斷的復(fù)雜性。喉嚨痛和發(fā)熱是全科醫(yī)療實(shí)踐中第七和第九常見(jiàn)的癥狀，故而降低了醫(yī)生的臨床警覺(jué)性。讓所有喉嚨痛和發(fā)熱患者進(jìn)行血液檢查在臨床上并不合理并且會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于這些難以區(qū)分的疾病，最好的方法就是醫(yī)生培養(yǎng)自身技能和臨床敏感性。Suzy的病情發(fā)展很快，如果在首次就診時(shí) (提前一天)做出正確診斷和治療，或許能夠給Suzy家人帶來(lái)安慰，但未必能夠挽回Suzy的生命。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生如果能夠分享他們的臨床經(jīng)歷，分享那些雖全力以赴但結(jié)局卻不盡如人意的病例，對(duì)年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)是十分受益的。

3.2 學(xué)習(xí)者 (年輕醫(yī)生)安全 患者的意外死亡，尤其是一位年輕患者的死亡，對(duì)年輕醫(yī)生的自信和心理健康的影響不容忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教導(dǎo)年輕醫(yī)生要對(duì)患者健康負(fù)責(zé)并提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者遭遇不良事件，尤其當(dāng)事件發(fā)生在社區(qū)診所中時(shí)，醫(yī)生會(huì)對(duì)自身的臨床技能產(chǎn)生懷疑，同時(shí)他在社區(qū)及同事中的名聲也會(huì)受到影響。

安全的環(huán)境促使年輕醫(yī)生主動(dòng)和他的臨床老師討論某些特殊病例，臨床老師通過(guò)客觀地評(píng)述患者管理并提出建設(shè)性的意見(jiàn)，能夠樹(shù)立年輕醫(yī)生的自信心同時(shí)建立良好的師生關(guān)系。在一個(gè)繁忙的全科診所營(yíng)造這種環(huán)境有一定難度，這需要臨床醫(yī)學(xué)教師、診所員工、教育團(tuán)體和政府合力確保臨床醫(yī)學(xué)教師和年輕醫(yī)生有固定時(shí)間進(jìn)行病例討論和回顧。

4 全科醫(yī)療場(chǎng)所的教與學(xué)

在全科醫(yī)療場(chǎng)所的教學(xué)包括兩種，一種是“照本宣科”，一種是“現(xiàn)用現(xiàn)學(xué)”。前者就是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)院課程，由老師確定臨床實(shí)踐所需的知識(shí)和技能。后者是年輕醫(yī)生接觸患者時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)無(wú)法解答，后在尋找答案的過(guò)程中學(xué)習(xí)。

“現(xiàn)用現(xiàn)學(xué)”通常被認(rèn)為是非正式學(xué)習(xí)，沒(méi)有計(jì)劃性，需要對(duì)隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)做出反應(yīng)。這種機(jī)會(huì)性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法主要引用微技能的概念，學(xué)習(xí)過(guò)程由學(xué)生而非老師主導(dǎo)。

4.1 高效的臨床教學(xué)方法 和同事探討臨床病例有一定挑戰(zhàn)性，尤其是針對(duì)結(jié)局不盡如人意的病例。如果你想要從這次討論中達(dá)到特定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，挑戰(zhàn)更大。很多臨床教師接受過(guò)專業(yè)的臨床培訓(xùn)，卻很少經(jīng)過(guò)教師培訓(xùn)。在全科醫(yī)療場(chǎng)所，由于時(shí)間和壓力所迫，臨床教師有時(shí)會(huì)采取說(shuō)教式的教學(xué)，把自己認(rèn)為需要吸取的經(jīng)驗(yàn)講給學(xué)生聽(tīng)。

很多研究指出“教”不一定總能達(dá)到“學(xué)”的效果 (尤其對(duì)于成人學(xué)習(xí)者而言)，而采用以學(xué)習(xí)者為中心的方法往往能夠達(dá)到更深層次的學(xué)習(xí)效果，改變學(xué)習(xí)者的醫(yī)療行為。

4.2 為職業(yè)教育和培訓(xùn)制定課程 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院課程符合“照本宣科”的學(xué)習(xí)方法。為相關(guān)的學(xué)科分配教學(xué)時(shí)間并根據(jù)老師眼中學(xué)生的需求制定課程表。這種課程設(shè)置遭到了很多批評(píng)，批評(píng)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)生的課程與將來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐幾乎毫不相關(guān)，他們的知識(shí)和技能儲(chǔ)備根本無(wú)法應(yīng)對(duì)將來(lái)的工作。以實(shí)踐為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)需求，加之社會(huì)期望和疾病行為的改變，催生了新的教學(xué)方式——將臨床實(shí)踐納入醫(yī)學(xué)生課程。以結(jié)果為導(dǎo)向的課程設(shè)置不僅為醫(yī)學(xué)生提供所需知識(shí)，更教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用這些知識(shí)。過(guò)去，制定醫(yī)學(xué)生課程時(shí)主要考慮學(xué)習(xí)內(nèi)容、教育策略、評(píng)估方法;而今，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、教育環(huán)境、學(xué)習(xí)效果也是課程計(jì)劃不可或缺的部分，如此方能滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求(見(jiàn)圖1)。

圖1 在課程設(shè)置中增加以結(jié)果為導(dǎo)向的維度

5 結(jié)論

全科醫(yī)療實(shí)踐中每天都會(huì)遇到不能準(zhǔn)確診斷的病例。幫助年輕醫(yī)生建立自信、培養(yǎng)技能，能夠使他們?cè)诩值墓ぷ髅媲坝泻軓?qiáng)的適應(yīng)和恢復(fù)能力，從而獲得較高的工作滿意度。訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不僅能使醫(yī)生個(gè)人受益，也能使社區(qū)人群及整個(gè)國(guó)家受益。