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    關(guān)節(jié)鏡下治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折患者的療效分析

    2012-09-05 10:39:46王光華
    海南醫(yī)學(xué) 2012年22期
    關(guān)鍵詞:鋼絲關(guān)節(jié)鏡高齡

    王光華

    (株洲市人民醫(yī)院外一科,湖南株洲412000)

    關(guān)節(jié)鏡下治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折患者的療效分析

    王光華

    (株洲市人民醫(yī)院外一科,湖南株洲412000)

    目的探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療高齡脛骨髁間隆突撕脫性骨折患者的療效,分析術(shù)后康復(fù)情況。方法2007年1月至2011年8月間讓我科收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者隨機接受關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)(Ⅰ組)與切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)(Ⅱ組),于隨訪3個月和6個月比較兩組的Lyscholm評分、關(guān)節(jié)的整體恢復(fù)情況和滿意度。結(jié)果隨訪3個月后Ⅰ組Lysholm評分和優(yōu)良率明顯高于Ⅱ組患者(P<0.05),且Ⅰ組患者的滿意度高于Ⅱ組(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚,復(fù)位固定骨折方便,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,效果確切,患者住院費用低,可作為治療該類骨折的首選方法。

    髁間隆突;撕脫骨折;關(guān)節(jié)鏡;療效

    脛骨髁間隆突撕脫骨折以青少年和老年人多發(fā),青少年該骨折多由交通事故、運動傷引起;老年人多由絆跌及扭轉(zhuǎn)傷引起。由于不同年齡段的骨質(zhì)特點,老年人該骨折的損傷往往較青少年重。傳統(tǒng)的保守治療往往因其膝關(guān)節(jié)固定的時間太長而產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連,故常需手術(shù)治療。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸成熟、普及,微創(chuàng)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為發(fā)展趨勢[1]。本院2007年1月至2011年8月間我們對收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù),以探討不同手術(shù)方法的臨床療效,并分析術(shù)后康復(fù)情況,為高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折的治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2007年1月至2011年8月間我科收治45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者,均經(jīng)X線攝片、CT或MRI檢查確診。其中,男24例,女21例;年齡55~85歲,平均76.58歲;左膝20例,右膝25例;致傷原因:跌倒30例,車禍傷7例,墜落傷5例,其他損傷3例;新鮮損傷37例,陳舊性損傷8例。在患者及家屬知情同意的情況下,將患者隨機分配至Ⅰ組(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組,22例)和Ⅱ組(傳統(tǒng)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)組,23例)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,兩組患者的年齡、患膝位置、致傷原因、新鮮損傷及陳舊性損傷的比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法所有患者手術(shù)前,給予所有患者持續(xù)硬膜外麻醉,具體的手術(shù)方法如下[2-3]:

    1.2.1 Ⅰ組囑患者屈膝后取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路,于膝前內(nèi)外側(cè)各取約0.5 cm切口以導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡,清理骨床后經(jīng)前外側(cè)入鏡頭、前內(nèi)側(cè)入路逐漸進入前交叉韌帶,視野落至導(dǎo)引臂,使尖端定位于前外側(cè)止點。經(jīng)脛骨粗隆內(nèi)側(cè)取3 cm橫切口向髁間隆起兩側(cè)緣鉆出兩個直徑3 mm平行骨隧道,同時分別沿骨隧道穿雙折鋼絲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。由關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo),將6 mm鋼絲經(jīng)硬膜外導(dǎo)針由關(guān)節(jié)外側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)入鋼絲,先穿入外側(cè)鋼絲孔,穿過前交叉韌帶的遠端,再穿入內(nèi)側(cè)鋼絲孔。退出空心穿刺針,鋼絲留于關(guān)節(jié)內(nèi),先于內(nèi)側(cè)隧道拉出鋼絲,再由外側(cè)拉出鋼絲,關(guān)節(jié)鏡下顯示骨折塊解剖復(fù)位滿意后旋緊鋼絲。

    1.2.2 Ⅱ組取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口(約8 cm),關(guān)節(jié)腔充分暴露后清除凝血塊,整復(fù)骨折塊。在脛骨平臺下約2 cm處瞄準脛骨髁間隆突鉆兩個骨性通道,后借助硬膜外穿刺針將鋼絲在前交叉韌帶附著的骨塊上貫穿,鋼絲兩端分別從兩個骨性通道引出,骨折塊解剖復(fù)位滿意后旋緊鋼絲。

    1.3 康復(fù)指導(dǎo)Ⅰ組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎。術(shù)后屈膝30°位石膏托固定,第2~3天進行股四頭肌練習(xí)。3~4周后逐步行CPM練習(xí),4~6周后扶拐行走及主動屈伸活動,并進行適當負重練習(xí)。Ⅱ組術(shù)后屈膝30°位石膏托固定,6周后拆除石膏托行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

    1.4 觀察指標分別于隨訪3個月、6個月后比較兩組的膝關(guān)節(jié)Lyscholm評分和關(guān)節(jié)的整體恢復(fù)情況(包括疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、關(guān)節(jié)功能受限等),并采用自制的調(diào)查表分析兩組患者對整個治療過程的滿意度,具體方法為:收集患者對醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、痛苦程度、治療效果和其他等五個方面的滿意程度評分,每個方面按照“滿意,比較滿意,不滿意”評分??傮w滿意評定標準:1~5分為不滿意;6~10分為比較滿意;11~15分為滿意。根據(jù)患者的主觀癥狀,關(guān)節(jié)的整體恢復(fù)情況分以下4個等級[4],優(yōu):無主訴疼痛或不穩(wěn)癥狀,恢復(fù)傷前工作,能參加一般體育話動,膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限在20°以內(nèi);良:輕度疼痛,不影響工作,偶關(guān)節(jié)不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)屆曲功能受限21°~30°;可:中度疼痛,并伴關(guān)節(jié)不穩(wěn),不能勝任原工作,膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限31°~40°;差:疼痛重,影響日常生話,膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限超過40°。

    2 結(jié)果

    2.1 隨訪情況本組45例患者均獲隨訪,隨訪時間6個月~2年,平均隨訪12.4個月。復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位良好,切口愈合良好,未發(fā)生切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染。

    2.2 Lysholm評分比較由表1可見,隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,Ⅰ組得分明顯高于Ⅱ組,提示Ⅰ組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于Ⅱ組;隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較(,分)

    表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較(,分)

    組別Ⅰ組Ⅱ組t值P值隨訪3個月90.78±8.31 83.27±7.57 2.646 0.011隨訪6個月92.28±5.36 96.67±6.02 1.150 0.257

    2.3 關(guān)節(jié)整體恢復(fù)情況比較隨訪3個月后、6個月后兩組關(guān)節(jié)整體恢復(fù)情況比較分別見表2、表3。隨訪3個月后,Ⅰ組患者的關(guān)節(jié)整體恢復(fù)明顯優(yōu)于Ⅱ組,優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.943,P=0.047);隨訪6個月后,兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.003,P=0.317),提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù),而遠期療效無明顯差別。

    表2 隨訪3個月兩組關(guān)節(jié)整體恢復(fù)情況比較[例(%)]

    表3 隨訪6個月兩組關(guān)節(jié)整體恢復(fù)情況比較[例(%)]

    2.4 滿意度比較兩組患者對整個治療過程的滿意度評價比較見表4,Ⅰ組患者的滿意度(95.45%)明顯高于Ⅱ組患者(73.91%),二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.972,P=0.046)。

    表4 兩組患者的總體滿意度比較[例(%)]

    3 討論

    由于交通事故的增多、人類壽命的延長,脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者也在逐步增多,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、伸直受限、Lachman試驗及前抽屜試驗陽性。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高和固定材料的不斷改進,脛骨髁間隆突撕脫骨折手術(shù)的并發(fā)癥大大減少;另一方面,保守治療脛骨髁間隆突撕脫骨折常不能滿意復(fù)位,前交叉韌帶會在松弛狀態(tài)下愈合,造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),因此,手術(shù)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為首選方法。但是應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)條件和骨折嚴重程度等因素綜合考慮選擇最合適的手術(shù)方式,旨在降低死亡率、致殘率,提高老年人生活的質(zhì)量,并盡可能的降低家庭的經(jīng)濟負擔[5]。

    傳統(tǒng)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)口長約需8 cm,且需要切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊,對關(guān)節(jié)損傷大,術(shù)后患者疼痛指數(shù)高,康復(fù)慢,患者接受程度低,綜合費用較高。相對而言,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅取前內(nèi)外兩個6 mm切口,切口遠遠小于傳統(tǒng)手術(shù);關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不需切開支持帶及關(guān)節(jié)囊,從而最大限度的避免了對關(guān)節(jié)的損傷,為術(shù)后處理及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)創(chuàng)造了有利的條件;患者術(shù)后及功能鍛煉時膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)較低,患者的接受程度高,從而可以保證手術(shù)的近期和遠期療效。本研究應(yīng)用以上兩種手術(shù)方法治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折,分析結(jié)果顯示,隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;關(guān)節(jié)整體恢復(fù)情況比較結(jié)果和Lysholm評分類似,隨訪3個月Ⅰ組的優(yōu)良率高于Ⅱ組的優(yōu)良率,隨訪6個月兩組優(yōu)良率未見差別,提示Ⅰ組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯快于Ⅱ組。Ⅰ組患者的滿意度較高,表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的可接受程度較高。通過以上結(jié)果可以認為,兩種手術(shù)的遠期療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)占有明顯的優(yōu)勢,有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

    除上述手術(shù)方法的選擇之外,脛骨髁間隆突撕脫骨折的手術(shù)治療內(nèi)固定方法的選擇也非常重要,尤其是對骨質(zhì)比較脆弱的高齡患者更是如此。有研究報道[6-7],國外該手術(shù)使用空心螺釘和克氏針較多,空心螺釘對小的骨折塊不易固定且易于感染;鋼絲固定的強度及穩(wěn)定性均不及螺釘,但術(shù)后取出方便,結(jié)合石膏制動同樣可以取得較好的效果。經(jīng)本研究的臨床實踐認為,在鋼絲固定脛骨髁間隆突撕脫骨折手術(shù)中更適用于高齡患者。

    綜上所述,本文認為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚,復(fù)位固定骨折方便,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,效果確切,患者住院費用低,可作為治療該類骨折的首選方法。

    [1]楊正剛,郭強.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(1):31-32.

    [2]徐衛(wèi)國,從先銳,董桂一.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].醫(yī)學(xué)信息內(nèi)(外科版),2009,22(5):460-461.

    [3]陸裕樸.實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:696.

    [4]王滿宜,榮國威,李錦濤,等.后交叉韌帶損傷及其治療(附65例臨床分析)[J].中華骨科雜志,1989,4(1):27-31.

    [5]潘富文,黃茲諭,胡萬鈞,等.改良金黃膏外敷配合脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療高齡老年患者髖部骨折的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,6 (1):54-56.

    [6]黃凱,劉展亮.鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折26例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,4(2):90-92.

    [7]林基.脛骨平臺骨折30例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,8(11):91-92.

    R683.42

    B

    1003—6350(2012)22—063—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.023

    2012-05-23)

    王光華(1978—),男,江西省樂平市人,主治醫(yī)師,學(xué)士。

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