經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎療效評(píng)價(jià)

陳慶青，宋志芳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海202150)

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎療效評(píng)價(jià)

陳慶青，宋志芳*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海202150)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）的臨床療效。方法以急診病區(qū)CAP患者為研究對(duì)象，依據(jù)肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)分為高、中、低危人群，前瞻性應(yīng)用抗感染治療方案（阿奇霉素或左氧氟沙星、或聯(lián)合二、三、四代頭孢），評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果78例患者中，男54例（69.2%），女24例（30.8%），年齡14～99歲，平均（67.6±17.5）歲，其中CAP 60例(76.9%)，CAP伴胸膜炎18例（23.1%）。所有患者中，低危人群26例（33.3%），中危人群30例（38.5%），高危人群22例（28.2%）；幾種治療方案7 d好轉(zhuǎn)率(有效+顯效)為59.0%(46例)、臨床治愈率為41.0%(32例)、總有效率(好轉(zhuǎn)+治愈)為100%(78例)；14 d治愈率為43.6%(34例)；21 d治愈率為14.1%(11例)。結(jié)論阿奇霉素或左氧氟沙星、或聯(lián)合二、三、四代頭孢類抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療CAP療效確切可靠。

社區(qū)獲得性肺炎；經(jīng)驗(yàn)性；抗感染治療；大環(huán)內(nèi)酯類；左氧氟沙星

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是急診病區(qū)中收治的常見(jiàn)感染性疾病，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是主要治療途徑。雖然近年來(lái)出臺(tái)了各類指南與臨床治療路徑[1-7]，但由于各家醫(yī)院擁有抗菌藥物類型不同、生產(chǎn)廠家各異，臨床醫(yī)師在選擇初始抗感染治療藥物時(shí)，仍很困惑。我們依據(jù)我院擁有的抗菌藥物，制定了幾種抗感染初始治療方案，應(yīng)用于急診病區(qū)收治的CAP患者（剔除了有慢性肺部疾病的患者），試圖通過(guò)療效評(píng)價(jià)，為臨床選擇療效確切的CAP抗感染治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與剔除對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)急診病區(qū)2010年5月至2011年8月收治的所有CAP患者。

1.1.2 剔除對(duì)象慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺部腫瘤等慢性肺部疾病合并CAP患者。

1.2 資料收集常規(guī)記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、APCHENⅡ評(píng)分、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、合并癥與并發(fā)癥等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP呼吸道癥狀伴胸部X線出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性滲出性病灶（片狀、斑片狀密度增高而均勻或不均勻陰影），排除其他疾?。ńY(jié)核、腫瘤或其他因素（心衰）；重癥CAP必須符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療或需要血管活性藥物治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/min、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250、多肺葉（三個(gè)肺段或以上）浸潤(rùn)、意識(shí)障礙/定向障礙、氮質(zhì)血癥(尿素氮≥20 mmol/dl)、白細(xì)胞減少(＜4.0×109/L)、血小板減少(＜10.0×109/L)、低體溫(＜36℃)、低血壓需要血管活性藥或液體復(fù)蘇等。CAP伴胸膜炎臨床可能有胸痛，胸部X線顯示病灶波及胸膜或伴積液等。

1.4 肺炎嚴(yán)重指數(shù)（Pneumonia severity index，PSI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]

1.4.1 基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)依據(jù)性別與年齡評(píng)分，男性的年齡就是實(shí)際分?jǐn)?shù)，女性的年齡減去10為實(shí)際分?jǐn)?shù)。

1.4.2 住所分?jǐn)?shù)來(lái)自社會(huì)護(hù)理院患者加10分。

1.4.3 合并疾病分?jǐn)?shù)腫瘤患者加30分，肝臟疾病加20分，充血性心衰、腦血管疾病、腎臟疾病分別加10分。

1.4.4 重要體征分?jǐn)?shù)意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓＜90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)分別加20分，體溫＜35℃或≥40℃加15分，心率≥125次/min加10分。

1.4.5 實(shí)驗(yàn)室檢查分?jǐn)?shù)血Na+＜130 mmol/L、尿素氮(BUN)≥11 mmol/L加20分，血糖（GLU）≥25 mmol/L、紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%加10分。

1.4.6 影像學(xué)分?jǐn)?shù)有胸膜滲出加10分。

1.4.7 氧合狀況分?jǐn)?shù)pH＜7.35加30分，PaO2＜60 mmHg、SaO2＜90%加10分。

1.5 肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)與低、中、高危人群分類

1.5.1 肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)PSI分?jǐn)?shù)，將肺炎分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)為年齡＜50歲，無(wú)伴隨疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)為PSI≤70分；Ⅲ級(jí)為PSI 71～90分；Ⅳ級(jí)為PSI 91～130分；Ⅴ級(jí)為PSI＞130分。

1.5.2 低、中、高人群分類PSI：Ⅰ與Ⅱ級(jí)患者為低危人群，Ⅲ級(jí)為中危人群，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)（重癥CAP）為高危人群。

1.6 治療方案依據(jù)PSI分?jǐn)?shù)將患者分為低、中、高危人群，分別接受不同治療方案。

1.6.1 低危人群治療方案（方案1）分別接受阿奇霉素(山東羅欣制藥)0.5 g或左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè))0.3 g靜脈滴注1次/d至少7 d。

1.6.2 中危人群治療方案（方案2）分別接受阿奇霉素0.5 g靜脈滴注1次/d+頭孢呋辛（歐洲賽浦路斯麥道藥業(yè)）3.0 g或頭孢替安（浙江永寧藥業(yè)）2.0 g或頭孢哌酮（北京三藥）2.0 g或頭孢唑肟（西南藥業(yè)）2.0 g，2次/d至少7 d。

1.6.3 高危人群治療方案（方案3）分別接受阿奇霉素0.5 g靜脈滴注1次/d+頭孢哌酮/舒巴坦(珠海麗珠藥業(yè))3.0 g或頭孢吡肟(山東羅欣藥業(yè))2.0 g，2次/d至少7 d。

1.7 療效判斷

1.7.1 好轉(zhuǎn)有效與顯效，有效為臨床癥狀與體征減輕伴病灶吸收≥1/3，顯效為臨床癥狀與體征減輕伴胸部X線病灶吸收≥1/2。

1.7.2 治愈臨床癥狀與體征幾乎完全緩解（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音等）伴病灶基本吸收（≥2/3、3/4、4/5）。

1.7.3 無(wú)效臨床癥狀與體征減輕或無(wú)減輕但胸部X線病灶吸收＜1/3。

1.8 療程與策略性換藥記錄所有患者入院3 d、7 d、14 d臨床療效（好轉(zhuǎn)、無(wú)效）、預(yù)后轉(zhuǎn)歸(痊愈、未愈、死亡)。依據(jù)臨床癥狀與體征改善情況，結(jié)合病灶吸收，總療程分別選擇7 d、14 d、21 d、28 d；策略性換藥是針對(duì)3 d、7 d或14 d治療后無(wú)效、有效而未達(dá)顯著療效(顯效)也可酌情換藥，因出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、靜脈炎等)也可考慮換藥。

2 結(jié)果

2.1 一般情況78例患者，男54例(69.2%)，女24例(30.8%)，年齡14～99歲，平均(67.6±17.5)歲，PSI 14～199分，平均(78.5±33.0)分，APCHENⅡ評(píng)分0～37分，平均(10.5±7.4)分，其中CAP 60例(76.9%)，CAP伴胸膜炎18例(23.1%)；所有患者中，低危人群26例(33.3%)，中危人群30例（38.5%），高危人群22例（28.2%）。

2.2 治療方案與臨床療效

2.2.1 總體臨床療效評(píng)價(jià)78例中7 d好轉(zhuǎn)（有效/顯效）率為59.0%(46例)，治愈率為41.0%(32例)，總有效率（好轉(zhuǎn)+治愈）為100%(78例)；14 d治愈率為43.6%(34例)，21 d治愈率為14.1%(11例)；無(wú)失訪患者，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)驗(yàn)性初始抗感染治療急診病區(qū)CAP總體臨床療效[例（%）]

2.2.2 CAP分類與7 d臨床療效好轉(zhuǎn)率均≥50%，臨床治愈率≤50%，見(jiàn)表2。

表2 AP分類與7 d臨床療效評(píng)價(jià)[例（%）]

2.2.3 各治療方案7 d臨床療效78例患者中，接受方案（1）～（3）治療患者分別為26例（33.3%）、30例（38.5%）、22例（28.2%），各治療方案組7 d臨床療效評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。

表3 各種方案治療CAP 7 d臨床療效評(píng)價(jià)[例（%）]

2.3 病原菌檢測(cè)結(jié)果78例患者均進(jìn)行病原菌檢測(cè)，10例患者檢測(cè)出病原菌，分別為肺炎克雷伯肺炎亞種2例，大腸埃希菌5例，陰溝腸桿菌1例，金葡菌1例，肺炎支原體抗體(+)1：160 1例。

2.4 用抗菌藥物史調(diào)查78例患者中，23例（29.5%）在家中、門(mén)診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療自服或用過(guò)青霉素或一、二代頭孢菌素，2～3 d不等，甚至更多，多因療效不佳而來(lái)院。

2.5 策略性換藥與不良反應(yīng)分析所有患者中，7 d后策略性換藥4例（5.1%），2例出現(xiàn)藥物過(guò)敏而換藥，1例藥敏出來(lái)后換藥，1例復(fù)查胸片病灶未完全吸收換藥；14 d后策略性換藥7例（9.0%），3例為重癥肺炎，3例CAP伴胸膜炎治療復(fù)片未吸收換藥，1例肺炎治療好轉(zhuǎn)后又反復(fù)。不良反應(yīng)中，2例患者應(yīng)用阿奇霉素后分別出現(xiàn)惡心或嘔吐，減慢滴速后能耐受未換藥；2例患者應(yīng)用左氧氟沙星后出現(xiàn)靜脈炎，1例因減慢滴速后消失而未換藥，另1例不能緩解只能換藥。

2.6 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸78例患者中，7 d治愈32例（41.0%），其中單純CAP患者居多（29例），占治愈人數(shù)的90.6%；接受方案（1）治療的低危人群中，也以單純CAP患者居多（24例、92.3%），且治愈率高（18例、75.0%）；接受方案（2）、方案（3）治療的中、高危人群中，治愈率雖低（11例，49.1%），但好轉(zhuǎn)率高（25例，60%）；本研究制定的治療方案除1例重癥死亡外，其余21 d全部治愈（77例，98.7%）。

3 討論

CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病。統(tǒng)計(jì)資料顯示，CAP居死亡病因第六位，居感染性疾病之首位[11]。隨著社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷與耐藥率增長(zhǎng)，致使CAP經(jīng)驗(yàn)性初始抗感染治療費(fèi)用高，失敗率也高。病原菌檢測(cè)需要時(shí)間，臨床多數(shù)情況下均是在病原菌未被檢測(cè)出之前經(jīng)驗(yàn)性選擇用藥的。此外，檢測(cè)出的病原菌未必是致病菌、檢測(cè)不出的病原菌未必不是致病菌的情況很常見(jiàn)，這些都可能成為初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的難點(diǎn)。且重癥CAP的抗感染治療不容等待，經(jīng)驗(yàn)性抗感染初始治療藥物選擇正確與否與預(yù)后關(guān)系密切，初始治療正確，搶救成功率高、病死率低；否則，完全相反。

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的主要依據(jù)是針對(duì)致病菌選擇有效抗菌藥物。目前，CAP的致病菌已由20世紀(jì)30年代前的肺炎鏈球菌、70年代以后的革蘭氏陰性桿菌（G-）轉(zhuǎn)為以支原體、衣原體、卡它莫拉菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌等非典型性病原菌為常見(jiàn)致病菌[12]。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療也由β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素）逐漸轉(zhuǎn)為大環(huán)內(nèi)酯類。國(guó)外早就推薦將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的首選藥物，只主張對(duì)高危患者聯(lián)合使用頭孢菌素類[13]。雖然我國(guó)CAP治療指南也這樣推薦[3-4]，但臨床使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物仍遠(yuǎn)較大環(huán)內(nèi)酯類藥物普遍。

在長(zhǎng)期的臨床工作中，我們已經(jīng)體會(huì)到大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物對(duì)下呼吸道感染的治療有較好的臨床療效，也對(duì)門(mén)診患者口服經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的臨床療效做了評(píng)價(jià)[14]。住院CAP患者初始抗感染治療方案的臨床療效我們尚未總結(jié)，此類研究也不多。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)前瞻性的臨床研究，依據(jù)CAP的病原學(xué)流行性調(diào)查[15-19]，參考各類指南，結(jié)合我院藥房擁有的抗菌藥物及患者的具體情況，制定了3種治療方案，用于我院急診病區(qū)收治的CAP患者。本項(xiàng)研究之所以剔除了慢性肺部疾病的患者，是因?yàn)榭紤]到這部分患者經(jīng)常使用抗菌藥物，真菌感染機(jī)會(huì)多，可能會(huì)影響對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的評(píng)價(jià)療效。我院大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜脈制劑為阿奇霉素，呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星）與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜相同，對(duì)上述非典型性病原菌同樣有效，所以我們制定的方案：（1）為單獨(dú)使用阿奇霉素或左氧氟沙星，并主要針對(duì)低危人群的；方案（2）、（3）為阿奇霉素聯(lián)合頭孢菌素（二、三代+酶抑制劑或四代頭孢），主要針對(duì)中、高危人群。聯(lián)合頭孢菌素是依據(jù)指南和流行病學(xué)調(diào)查，分析導(dǎo)致CAP的致病菌中，可能合并革蘭氏陽(yáng)性（G+）或G-菌混合感染。

78例患者中，有單純CAP，也有CAP伴胸膜炎，但單純CAP居多。僅10例患者檢測(cè)出病原菌，分別為肺炎克雷伯肺炎亞種2例、大腸埃希菌5例、陰溝腸桿菌1例、金葡菌1例、肺炎支原體抗體(+)1：1 601例，其余均為陰性?？赡芘c支原體、衣原體、卡它莫拉菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌等非典型性病原菌分離、檢測(cè)困難有關(guān)。本組資料中，37例（47.4%）患者在家、門(mén)診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自服用過(guò)青霉素、一、二代頭孢類藥物，因療效不佳而收入急診病區(qū)。依據(jù)我們制定的治療方案，總體評(píng)價(jià)療效好（表1）。病死率遠(yuǎn)低于目前已有的報(bào)道，除考慮初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案合理，不排除患者基礎(chǔ)狀況可能優(yōu)于那些包括醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在內(nèi)的臨床資料造成的影響。由于本研究選擇不同治療方案時(shí)就考慮到CAP患者的各種臨床特點(diǎn)，故我們未比較不同治療方案的臨床療效。

與我們的臨床經(jīng)驗(yàn)相符，本研究結(jié)果足以說(shuō)明選擇大環(huán)內(nèi)酯類或左氧氟沙星等呼吸喹諾酮類藥物作為CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療安全、合理、可靠、有效，中、高?；颊呗?lián)合二、三、四代頭孢菌素療效確切。

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Evaluation on the efficacy of initial empirical antimicrobial therapy for patients with community acquired pneumonia.

CHEN Qing-qing,SONG Zhi-fang.Department of Emergency and Critical Care Medicine,Xinhua Hospital(Chongming)Affiliated to Medical University of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 202150,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of initial empirical antimicrobial therapy for patient with community acquired pneumonia(CAP).MethodsPatients with CAP in the emergency ward were divided into high,moderate or low risk groups according Pneumonia Severity Index(PSI),and treated by several programs of empirical antimicrobial therapy(Azithromycin or levofloxacin or combined with the second,third,fourth generation cephalosporins).The clinical data were collected to evaluate and compare their efficacy.ResultsAtotal of 78 patients were enrolled in this study,including 54 males(69.2%)and 24(30.8%)females,aged 14～99 years old,(67.6±17.5)in average. They were 60 cases(76.9%)of CAP,and 18 cases(23.1%)of CAP combined with pleurisy.Twenty-six patients (33.3%)were of low-risk group,with 30 patients(38.5%)of moderate-risk group and 22 patients(28.2%)of high-risk group.During seven days,the improvement rate,cure rate,and the total effective rate were 59.0%(46/78)and 41.0% (32/78),100%(78/78),respectively.The cure rate was 43.6%(34/78)during 14 days and 14.1%(11/78)during 21 days.ConclusionIt is effective and reliable to treat CAP by empirical antimicrobial therapy of azithromycin or levofloxacin or combined with the second,third,fourth generation cephalosporins.

Community acquired pneumonia(CAP);Empirical;Antimicrobial therapy;Macrolide;Levofloxacin

R563.1

A

1003—6350（2012）22—010—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.004

2012-05-23）

陳慶青（1967—），女，上海市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：宋志芳，女，主任醫(yī)師。E-mail：songzfk@hotmail.com