急救臨床路徑在急診PCI治療中的應(yīng)用

馮春微，曾艷

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南?？?70311）

急救臨床路徑在急診PCI治療中的應(yīng)用

馮春微，曾艷

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南海口570311）

目的探討急救臨床路徑在急診PCI中的臨床應(yīng)用效果。方法將2008年1月至2009年12月行PCI的急性心肌梗死（AMI）患者54例設(shè)為對(duì)照組，按照常規(guī)方法進(jìn)行急救；將2010年1月至2011年12月同類患者72例設(shè)為觀察組，采取臨床路徑控制模式急救，比較兩組患者急救時(shí)間的把握及心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果觀察組急救處置時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），心臟不良事件發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用急救臨床路徑實(shí)施搶救護(hù)理可縮短急救時(shí)間，減少心臟不良事件，確保患者的醫(yī)療安全。

臨床路徑；急性心肌梗死；PCI

急性心肌梗死(AMI)具有較高的病死率，是急診科常見的急危重癥之一，也是導(dǎo)致心力衰竭的最主要原因，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)疾病，目前冠心病學(xué)介入治療在我國(guó)得到了迅速發(fā)展，急診冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療由于有較高的冠狀動(dòng)脈再通率，已成為AMI再灌注治療的重要方法[1]。我科于2010年1月針對(duì)AMI患者應(yīng)用臨床路徑展開急救，取得了很好的效果，現(xiàn)將具體做法與體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2009年12月間應(yīng)用臨床路徑急救方法前，我科收治的符合條件行PCI的AMI患者54例，其中男35例，女19例，年齡32～71歲，平均(53±15)歲。合并高血壓45例，冠心病37例，糖尿病29例。選擇2010年1月至2011年12月間應(yīng)用臨床路徑急救方法后，我科收治符合條件行PCI的AMI患者72例，其中男43例，女29例，年齡37～83歲，平均(58±17)歲。合并高血壓63例，冠心病54例，糖尿病38例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、病變血管及病變部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按照常規(guī)方法進(jìn)行救治，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)大綱指揮搶救，即護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，在醫(yī)生的指揮下展開常規(guī)急救及由急診科至導(dǎo)管室的安全轉(zhuǎn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組制訂急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑，對(duì)急診科、心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，實(shí)施規(guī)范化護(hù)理路徑，設(shè)計(jì)表格式處置程序。在急診科的處置過(guò)程分三個(gè)時(shí)間段，0～10 min、11～30 min、31～90 min，各時(shí)間段按照規(guī)范進(jìn)行急救處置，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)程序有計(jì)劃、有條不紊地進(jìn)行救治。路徑表格單定點(diǎn)放置，并配備臨床路徑專用章，運(yùn)行時(shí)加蓋路徑章可以起到綠色通道的作用，各種檢查無(wú)需交費(fèi)即可執(zhí)行?；颊哌M(jìn)入急診科后，一旦懷疑或確診AMI，立即啟動(dòng)AMI急救臨床路徑，通知急診內(nèi)科二線醫(yī)師到場(chǎng)指揮搶救，并通知由心臟介入醫(yī)生、導(dǎo)管室技師、護(hù)士組成的心內(nèi)科PCI急救小組，在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)工作崗位。急救程序：①0～10 min階段：給予臥床，禁活動(dòng)，吸氧，描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)；②11～30 min階段：急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診(5 min內(nèi)到達(dá))，復(fù)核診斷、組織急救治療、迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證，確定再灌注治療方案，建立靜脈通道，鎮(zhèn)靜止痛、靜脈滴注硝酸甘油，盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”治療，實(shí)驗(yàn)室檢查(溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目)，血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定(不必等結(jié)果)，迅速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療，對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備(藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等)，對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施；③31～90 min階段：密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中病情變化和救治情況，完成搶救護(hù)理記錄單，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，聯(lián)系心內(nèi)科，做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，指導(dǎo)家屬交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作，護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室，盡早實(shí)施PCI治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者的急救處置時(shí)間、心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 急救處置時(shí)間比較通過(guò)開展急救臨床路徑，使需急診行PCI治療的AMI患者在急診科急救處置時(shí)間大大縮短，患者進(jìn)入急診科至導(dǎo)管室時(shí)間、從入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者急救處置時(shí)間比較

表1 兩組患者急救處置時(shí)間比較

2.2 MACE發(fā)生情況比較觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組MACE情況比較[例（%）]

3 討論

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為一類特殊患者所設(shè)定的住院、急救流程圖(或程序)，它強(qiáng)調(diào)時(shí)效性及醫(yī)護(hù)人員的合作性，是應(yīng)用于臨床醫(yī)療服務(wù)中的一種成功管理模式，也是當(dāng)前醫(yī)療改革亟待解決的問(wèn)題[2]。采用臨床路徑管理模式，以此來(lái)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的治療護(hù)理決策，規(guī)范行醫(yī)行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者的生命安全。我科AMI急救臨床路徑表格的制定嚴(yán)格按照時(shí)間框架結(jié)構(gòu)，以爭(zhēng)分奪秒搶救患者的生命為主線，護(hù)士根據(jù)表格式程序圖，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)迅速完成時(shí)間窗內(nèi)的搶救步驟，減少搶救護(hù)理中的隨意性，保證搶救的及時(shí)性，同時(shí)也避免了護(hù)士能力不足而影響搶救，確保急救高質(zhì)量的完成[3]。

我院推行臨床路徑方式控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，我科以此為契機(jī)與心內(nèi)科聯(lián)合制訂AMI急救臨床路徑。首先組織護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，強(qiáng)化急救知識(shí)和學(xué)習(xí)相關(guān)技能，然后以臨床路徑程序展開院內(nèi)急診室至導(dǎo)管室至心血管重癥監(jiān)護(hù)病房規(guī)范化急救醫(yī)療訓(xùn)練，每季度與心內(nèi)科護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士聯(lián)動(dòng)進(jìn)行仿真演練，從而強(qiáng)化護(hù)士急救能力。在整個(gè)急救過(guò)程中所有護(hù)理人員都清楚自己所扮演的角色，明確自己的職責(zé)，按照一整套完整、全面的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃有條不紊地進(jìn)行，避免了繁瑣手續(xù)造成的時(shí)間浪費(fèi)[4]。同時(shí)在實(shí)施規(guī)范化急救醫(yī)療護(hù)理路徑的過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者病情，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組在急診科的急救處置時(shí)間較之對(duì)照組大大降低，有效地改善了急救時(shí)間拖延的問(wèn)題，各環(huán)節(jié)間緊密銜接，從而降低了病死率及心臟不良事件的發(fā)生率，提高搶救成功率，對(duì)挽救患者生命起到了決定性作用。

[1]安健,李保國(guó),王敬萍,等.新型急診綠色通道模式對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI術(shù)療效的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(10)：1150-1152.

[2]湯先萍,周瑩,譚迎春,等.臨床路徑在血管介入治療中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2011,25(8)：2020-2021.

[3]張慧.臨床護(hù)理路徑在急診重癥搶救中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué), 2010,24(5)：588-589.

[4]陳湘玉,沈紅,曹巧蘭,等.護(hù)理路徑在急診冠狀動(dòng)脈介入治療綠色通道中的效能初探[J].護(hù)理研究,2010,24(3)：790-792.

R521

C

1003—6350（2012）18—151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.072

2012-04-12)

馮春微（1971—），女，海南省?？谑腥耍鞴茏o(hù)師，本科。