我院開展醫(yī)保政策咨詢服務(wù)的體會

吳婧，姚新寶

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

我院開展醫(yī)保政策咨詢服務(wù)的體會

吳婧1，姚新寶2

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保險制度的不斷完善，“全民醫(yī)保”政策的推行，參保人群的進一步擴大，來院就診的醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院的主要服務(wù)對象，醫(yī)保政策咨詢是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點內(nèi)容之一，做好醫(yī)?；颊叩淖稍児ぷ魇欠浅Ｖ匾?，本文主要就醫(yī)保咨詢服務(wù)工作中的一些想法和體會進行闡述。

醫(yī)保政策；咨詢服務(wù)；醫(yī)療體制

新疆維吾爾自治區(qū)自2001年開始實施醫(yī)療保險制度，目前已基本形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)保險等其他多種形式保險為輔的多層次醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)保參保人群的不斷增加，參保方式多樣化并且廣泛覆蓋城鄉(xiāng)居民，受益人群已達1億多人。

2011年全區(qū)參加社會保險總數(shù)達到1 971萬人（次），社會保險費征繳總收入達到266.8億元[1]。

1 我院醫(yī)保辦公室概況

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2001年成為疆內(nèi)第一批醫(yī)保定點醫(yī)院，醫(yī)保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型轉(zhuǎn)變，逐步實現(xiàn)制度化、規(guī)范化、信息化、數(shù)字化管理模式，成為醫(yī)院重要的職能科室之一，發(fā)揮著重要的職能作用。目前開放床位2 100張，2011年醫(yī)院門診診療人數(shù)131萬人次，出院患者11.5萬人次，手術(shù)6.5萬余例，醫(yī)保住院患者達5萬余人次；新農(nóng)合住院人數(shù)達6 800余人次，產(chǎn)生醫(yī)保費用為1億余元。

當前，隨著全民醫(yī)保的普及，我院是自治區(qū)、烏魯木齊市、兵團、鐵路醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、工傷保險、生育保險基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；是全疆各地州縣社保局定點醫(yī)療機構(gòu)；是烏魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險公司定點醫(yī)療機構(gòu)；是新疆地區(qū)各地州縣的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

我院領(lǐng)導對醫(yī)保工作十分重視，副院長具體分管醫(yī)保辦公室，負責基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，做到“人員、場地、設(shè)施”三落實，科室配備11名工作人員，管理組6名：主要工作是為患者進行院內(nèi)醫(yī)保管理、門診慢性病辦理、醫(yī)保政策咨詢、與各級社保局溝通聯(lián)系、在院內(nèi)向住院患者及醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保各項政策的宣傳、定期分析醫(yī)療保險參?；颊叩尼t(yī)療費用情況；醫(yī)生組5名：主要工作是方便門診慢性病患者開藥。

2 醫(yī)保咨詢業(yè)務(wù)的開展

隨著全民參保、《社會保險法》的出臺、醫(yī)保政策的不斷更新，參保人群對醫(yī)保政策的注重意識不斷增強，人口老齡化程度的日益加快，退休人群逐年加速遞增等客觀因素，醫(yī)保辦的日咨詢業(yè)務(wù)量呈每年上升趨勢。

2.1 設(shè)立醫(yī)保政策咨詢辦公室根據(jù)醫(yī)保辦公室的工作性質(zhì)，設(shè)立醫(yī)保政策咨詢辦公室，辦公室有管理組人員均可進行咨詢工作。我科在辦理住院、出院手續(xù)的明顯位置、出院患者結(jié)算信封、醫(yī)院網(wǎng)站、全國聲訊電話等地方均已公布我院醫(yī)保咨詢電話，以方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)保的相關(guān)問題進行咨詢。

2.2 咨詢形式來我科咨詢有兩種形式：來辦公室咨詢和電話咨詢。咨詢的主要人群有醫(yī)?；颊?、生育保險患者、工傷保險患者、新農(nóng)合患者、商業(yè)保險患者、自費患者和前來我院就診的異地醫(yī)保患者。每日的咨詢量達10～15人次，咨詢的范圍廣、內(nèi)容復(fù)雜且對醫(yī)保患者有一定的指南作用。

2.3 咨詢的主要內(nèi)容見表1。

表1 患者咨詢的常見內(nèi)容

2.4 問題回答回答咨詢問題的依據(jù)主要是根據(jù)國家、自治區(qū)、各地區(qū)縣市各級醫(yī)保管理部門制定的相關(guān)政策、規(guī)定，以及其下發(fā)的各類醫(yī)保文件。爭取面對每位患者的咨詢服務(wù)做到正確、規(guī)范且細致，讓患者在以后的辦理各項醫(yī)保事宜時能心中有數(shù)。

3 體會

3.1 醫(yī)保政策咨詢的必要性醫(yī)保辦公室承擔著醫(yī)保政策宣傳、辦理門診慢性病、住院醫(yī)?；颊吖芾?、異地患者轉(zhuǎn)院身份確認等業(yè)務(wù)。前來醫(yī)院就診的很多醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保門診就診、住院治療如何報銷、用藥檢查治療范圍、報銷流程等不了解。有些患者因不了解門診特殊慢性病的政策而不規(guī)范開藥，患者每年的門診統(tǒng)籌定額超標后導致后期開藥為自費；有些異地就醫(yī)患者缺少轉(zhuǎn)院證而回當?shù)責o法報銷；有些生育保險患者未激活醫(yī)保卡中生育保險的費用而導致生育的費用無法報銷等，因此在門診大廳明顯位置設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室是非常有必要的。

3.2 對醫(yī)保政策要嚴格掌握醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，為使醫(yī)療活動正常運作，使廣大參保人員及時享受到醫(yī)保服務(wù)，加強對醫(yī)保政策的宣傳教育顯得尤為重要。作為咨詢辦公室，必須加強對咨詢?nèi)藛T的培訓力度，通過制定醫(yī)療保險工作手冊隨身攜帶、科室每月定期對管理人員進行醫(yī)保政策的考試、定期參加各級社保局舉辦的各類培訓班；認真學習醫(yī)保的各項政策和規(guī)定，做到心中有數(shù)，正確為患者解釋咨詢。要認真接待醫(yī)保投訴，減少矛盾糾紛，不斷提高醫(yī)保病員綜合滿意度。

3.3 咨詢的技巧和方法咨詢?nèi)藛T應(yīng)具備一定的社會學、心理學、倫理學、交流學、語言學等知識，并能自覺執(zhí)行優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)規(guī)范[2]。我們要求咨詢?nèi)藛T應(yīng)儀表整潔、態(tài)度友善、自信認真、耐心回答的問題，以取得患者的信任。如果在溝通過程中遇到帶有情緒的患者，要熟知患者的心里，冷靜耐心的處理，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。遇到語言障礙的患者，如維吾爾族、哈薩克族等少數(shù)民族患者前來咨詢，由于語言不通就要請懂語言的醫(yī)護人員給予翻譯、溝通，并要耐心、解釋到位，在必要時應(yīng)配備雙語咨詢?nèi)藛T。

3.4 要大力宣傳醫(yī)保政策由于我國醫(yī)療體制的深入改革，各項醫(yī)保政策不斷完善，咨詢的內(nèi)容也隨之改動。但因各項文件及政策不能及時的在網(wǎng)絡(luò)、電視、報紙等媒體上更新，老百姓對醫(yī)保政策的熟知程度層次不一，有些參保人員只有在生病到醫(yī)院就診時才會對醫(yī)保政策、報銷比例、用藥范圍等關(guān)注，因此來醫(yī)院醫(yī)保辦公室咨詢的患者逐年增多。所以從醫(yī)院的角度，充分利用各類媒體手段、制作醫(yī)保宣傳手冊等大力宣傳醫(yī)保的各項政策、規(guī)定，對方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)有很好的促進作用。

3.5 存在的問題醫(yī)保政策及操作細則的復(fù)雜性與參保人員理解能力之間的偏差；參保人員對醫(yī)保政策的期望值與現(xiàn)有政策之間不在同一水平；就醫(yī)難、看病貴的問題；產(chǎn)生的問題涉及部門多而無法妥善解決造成的不和諧等[4]。

4 結(jié)束語

醫(yī)保管理、醫(yī)保咨詢工作是一項政策性非常強，以溝通協(xié)調(diào)為主的工作，也是集醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)療、藥品知識、護理、核算、病案管理、計算機管理為一體的新型管理工作。自醫(yī)保工作開展以來，有一定規(guī)模的醫(yī)院成立獨立的醫(yī)療保險機構(gòu)，建立獨立的醫(yī)保科，以此滿足醫(yī)保中心、醫(yī)?；颊叩男枰?，同時這也是醫(yī)保工作所必需的。醫(yī)保管理工作不僅要求醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)精通、紀律嚴明、協(xié)調(diào)性強，而且要頭腦敏銳，隨著新的檢查和治療項目的應(yīng)用，新的問題的出現(xiàn)，進而實行新的動態(tài)的管理辦法[5]。

近年來，通過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院醫(yī)保管理工作取得了明顯成效，醫(yī)?；颊叩木驮\量、醫(yī)療收入等逐年都有較大幅度的增長，均次醫(yī)療費用控制在合理的增長幅度；醫(yī)院的醫(yī)保工作得到各級醫(yī)保管理部門的肯定，醫(yī)院連續(xù)7年在自治區(qū)醫(yī)保年度考核檢查中獲得優(yōu)秀定點醫(yī)療機構(gòu)榮譽，確保了醫(yī)保工作持續(xù)有序高效的運行。顧客對于醫(yī)療服務(wù)的滿意度對醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重要影響[6]，所以我們的目標是最終達到參保人滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意的三贏目的，促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[7]。

[1]2011年自治區(qū)人力資源社會保障領(lǐng)域重點民生工程圓滿完成. 2012-1-13.http：//www.xjrs.gov.cn/show_files.asp?ArticleID=6152.

[2]吳永佩,顏青.醫(yī)療機構(gòu)藥劑師任職技術(shù)(準入)條件的探討[J].中國藥房,2006,17(19)：1444.

[3]付美霞,羅俊鴻.武漢市第五醫(yī)院藥物咨詢服務(wù)的分析與體會[J].醫(yī)藥導報,2010,29(1)：128-130.

[4]羅昶,周瑋.醫(yī)保咨詢?nèi)绾巍扒煞?wù)”[J].中國社會保障, 2012,1：82-83.

[5]張梅梅,楊益民,牛健華.醫(yī)療保險定點醫(yī)院的醫(yī)保管理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2008,11(6)：926-927.

[6]趙玉定.顧客原理在醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性質(zhì)量提高中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學,2010,21(6)：133-134.

[7]李愉,褚曉靜.加強醫(yī)療保險管理促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J].中國病案,2010,11(5)：61-63.

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1003—6350（2012）18—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.055

2012-03-08）

吳婧（1981—），女，山西省靈石市人，主管醫(yī)師，學士。E-mail:wj198104@163.com