腹腔鏡治療上尿路結(jié)石58例臨床觀察

陳寧，張國慶

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南海口570311)

腹腔鏡治療上尿路結(jié)石58例臨床觀察

陳寧，張國慶

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南?？?70311)

目的探討腹腔鏡治療上尿路結(jié)石的療效及安全性。方法2008年1月至2011年2月我科采用腹腔鏡治療58例腎盂和輸尿管上段結(jié)石患者，其中腎盂結(jié)石22例(A組)，輸尿管上段結(jié)石20例(B組)，腎盂伴輸尿管上段結(jié)石16例(C組)?；仡櫺苑治鋈M患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果58例患者全部順利完成手術(shù)，A、B、C三組的手術(shù)時(shí)間分別為(134.6±33.2)min、(82.5±20.2)min和(142.3±37.1)min，其中B組明顯短于A組或C組(P＜0.05)；術(shù)中出血量分別為(39.7±30.1)ml、(30.9±10.2)ml和(38.2±33.5)ml，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后引流管拔除時(shí)間分別為(3.1±0.8)d、(2.9±1.2)d和(3.3±0.7)d，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪4～27個(gè)月，腹部疼痛和血尿消失，復(fù)查靜脈尿路造影未見上尿路結(jié)石，腎盂和輸尿管積液于6個(gè)月內(nèi)均消失，未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡治療腎盂和上段輸尿管結(jié)石療效顯著，安全可行，是上尿路結(jié)石首選的外科治療方案。

腎盂結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石；腹腔鏡

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，主要包括腎盂和輸尿管上段結(jié)石，對于結(jié)石長徑＞1 cm的復(fù)雜結(jié)石多需手術(shù)治療，目前，腹腔鏡手術(shù)已涉及到泌尿外科的各個(gè)方面，并基本取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[1]。我科采用腹腔鏡治療58例腎盂和輸尿管上段結(jié)石患者，取得較滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2011年2月我科收治58例腎盂和輸尿管上段結(jié)石患者，均表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛并伴有血尿，其中男性39例，女性19例；年齡39～71歲，平均(53.2±15.7)歲；體重指數(shù)(BMI)19.1～25.5 kg/m2，平均22.3 kg/m2；病程6個(gè)月～7年；腎盂結(jié)石22例(A組)，輸尿管上段結(jié)石20例(B組)，腎盂伴輸尿管上段結(jié)石16例(C組)。58例患者術(shù)前均經(jīng)腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)明確診斷上尿路結(jié)石以及結(jié)石的具體位置，結(jié)石大小1.1 cm×1.4 cm～1.5 cm×2.6 cm，27例伴積液2.8～4.4 cm。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)體外沖擊波碎石(ESWL)無效的質(zhì)硬結(jié)石；(2)不適合行輸尿管鏡的輸尿管上段結(jié)石及腎盂結(jié)石；(3)不適合行經(jīng)皮腎鏡的腎盂輸尿管連接部結(jié)石及伴有連接部狹窄者；(4)無嚴(yán)重心肺功能不全，無其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法采用三孔法或四孔法腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術(shù)。每例患者術(shù)前均行腹部平片定位檢查并留置胃管。氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，第一穿刺點(diǎn)位于第十二肋緣下2.0 cm與腰大肌外緣，切口長約2.0 cm，分開肌層及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，置入可視性擴(kuò)張器，注入氣體500～800 ml，擴(kuò)張后取出。第二穿刺點(diǎn)位于腋中線距髂嵴上緣2.0 cm，左手食指的引導(dǎo)下刺入10 mm穿刺套管。第三穿刺點(diǎn)位于第十二肋緣下2.0 cm與腋前線交界處，在左手食指的引導(dǎo)下刺入5 mm穿刺套管，必要時(shí)加做腋前線第四穿刺孔，刺入5 mm穿刺套管，以利暴露腎竇內(nèi)腎盂。第一穿刺點(diǎn)置入10 mm穿刺套管后全層縫合肌層和腰背筋膜以免漏氣。術(shù)中CO2壓力維持在14～15 mmHg(1 mmHg= 0133 kPa)，腹腔鏡鏡頭置于髂嵴上緣穿刺點(diǎn)，第一、三穿刺點(diǎn)為工作套管。自上而下剝離腹膜后間隙的脂肪，顯露并切開腎周筋膜，以超聲刀向上游離并剔除部分腎脂肪囊充分顯露腎盂，游離腎周脂肪后于腎下極尋找輸尿管。用腔內(nèi)切開刀縱向切開腎盂后壁至合適長度，置入9 F輸尿管軟鏡觀察結(jié)石的位置后，取石鉗取出腎盂內(nèi)結(jié)石置于腰大肌表面。由近端向遠(yuǎn)端縱行切開病變處腎盂或輸尿管，將結(jié)石取出。確認(rèn)結(jié)石取盡后，經(jīng)該切口放置F6/F7雙J管，確認(rèn)遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱，近端進(jìn)入腎盂。腎盂或輸尿管壁切口用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合，關(guān)閉切口，確認(rèn)無漏尿。結(jié)石由樣本袋取出，用生理鹽水沖洗，降低CO2壓力，檢查有無出血，后腹腔置入引流管，拔出Trocar，逐層縫合關(guān)閉切口。留置后腹腔引流管3～7 d，引流量少于10 ml時(shí)拔出。

1.3 觀察指標(biāo)分別觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流臂拔除時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。隨訪至少3個(gè)月，復(fù)查KUB和IVU等相關(guān)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組之間比較用單因素方差檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)情況比較全部患者手術(shù)均獲成功，無腹腔內(nèi)臟損傷、大出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生。B組手術(shù)時(shí)間最短，分別與A組或C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間和拔除引流管時(shí)間3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組1例術(shù)后漏尿，未給予特殊處理，于術(shù)后第5天自行緩解；B組l例排尿時(shí)左腰脹痛，對癥治療后好轉(zhuǎn)；C組1例拔除導(dǎo)尿管后有尿急尿痛，對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者出院前均復(fù)查KUB。4～8周后在膀胱鏡下取出雙J管，未出現(xiàn)不適癥狀。見表1。

表1 三組患者的手術(shù)情況比較

表1 三組患者的手術(shù)情況比較

2.2 隨訪情況對所有患者隨訪4～27個(gè)月，平均13.3個(gè)月，腹部疼痛和血尿消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超、KUB和IVU，未見上尿路結(jié)石，22例積液消失，5例積液較前明顯改善(1.1～1.9 cm)，6個(gè)月后積液均消失。未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡下腎盂和輸尿管切開取石術(shù)中，準(zhǔn)確快速地找到結(jié)石段輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前KUB可大致確定結(jié)石的位置，配合IVU能夠更準(zhǔn)確地定位。經(jīng)后腹膜腹腔鏡手術(shù)的視野清晰、手術(shù)空間大，有利于暴露及操作，不亞于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。鄭珉等[2]報(bào)道對比腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎盂結(jié)石，結(jié)果顯示兩者取石率相同，而前者在術(shù)中出血量(平均108.89 ml)和術(shù)后住院時(shí)間(平均5.47 d)有明顯優(yōu)勢。虞學(xué)助等[3]報(bào)道37例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石并腎盂輸尿管上段積水，手術(shù)時(shí)間為(74.25±28.48)min，手術(shù)成功率達(dá)96%，1個(gè)月后復(fù)查的一次結(jié)石清除率為100%。作者認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，其最大優(yōu)勢是與開放手術(shù)具有同樣的效果，一次手術(shù)可完整取凈結(jié)石，可作為開放手術(shù)的替代方法。本組58例腎盂和輸尿管上段結(jié)石患者均成功實(shí)施腹腔鏡下取石術(shù)，腎盂結(jié)石組、輸尿管上段結(jié)石組和腎盂伴輸尿管上段結(jié)石組的平均手術(shù)時(shí)間分別為134.6 min、82.5 min和142.3 min(P＜0.05)，平均術(shù)中出血量分別為39.7 ml、30.9 ml和38.2 ml(P＞0.05)，術(shù)后引流管平均拔除時(shí)間分別為3.1、2.9和3.3 d (P＞0.05)，既往上尿路結(jié)石的臨床癥狀消失，尤其在術(shù)后4～27個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石，6個(gè)月內(nèi)腎盂和輸尿管積液均消失，再次證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療的療效滿意。在手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥方面，全組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后僅輕微的尿路不適癥狀，對癥處理即可緩解；術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。

隨著技術(shù)和泌尿外科器械的發(fā)展，腹腔鏡治療上尿路結(jié)石的術(shù)式呈現(xiàn)多樣化，其中包括經(jīng)腸系膜途徑行左輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)[4]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)[5-6]等，但目前仍只是小樣本的報(bào)道，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡對器械和操作醫(yī)師的要求較高，尚未廣泛在臨床上開展，但其美觀效果更優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，具有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述，腹腔鏡下腎輸尿管切開取石術(shù)的療效滿意，適合上尿路結(jié)石(腎盂、輸尿管上段或兩者混合)的治療，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，推薦基層醫(yī)院廣泛開展。

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R693+.4

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1003—6350（2012）18—055—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.025

2012-04-16)

陳寧(1965—)，男，海南省海口市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。