介入治療輸卵管妊娠17例臨床分析

楊虹，王歷

(海南省人民醫(yī)院龍華婦產(chǎn)科，海南?？?70102)

介入治療輸卵管妊娠17例臨床分析

楊虹，王歷

(海南省人民醫(yī)院龍華婦產(chǎn)科，海南?？?70102)

目的探討經(jīng)皮子宮動(dòng)脈灌注氨甲喋呤及栓塞(UAE)治療輸卵管異位妊娠的可行性及有效性。方法選擇我院2009年1月至2010年12月收治的血β-HCG＞3 000 mIU/ml的輸卵管異位妊娠患者17例，在DSA下用Seldinger法以5-F cobra導(dǎo)管行右股動(dòng)脈穿刺插管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影，子宮動(dòng)脈注入MTX 75 mg及明膠海綿栓塞，同時(shí)輔助MTX肌注及米非司酮口服。結(jié)果17例患者中有16例治療成功，不需要手術(shù)(其中1例有內(nèi)出血，中度貧血，經(jīng)積極保守治療成功)；另外1例因腹腔內(nèi)出血，失血性休克，改行開腹手術(shù)；血β-HCG＞9 000 mIU/ml組[(24 896.36±11 115.17)mIU/ml]的β-HCG下降速度較慢，UAE后15 d血β-HCG為(5 691.82±3 685.93)mIU/ml(603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG為(873.48±774.62)mIU/ml (6.74～2 553 mIU/ml)；B超盆腔包塊最短UAE后2個(gè)月吸收，最長(zhǎng)的隨訪24個(gè)月小包塊持續(xù)存在；17例患者中要求生育者9例，行子宮輸卵管通水9例，通暢5例，通而不暢4例。正常分娩2例，自然流產(chǎn)1例，2例妊娠中。結(jié)論子宮動(dòng)脈灌注及栓塞是一種微創(chuàng)的保守性的治療輸卵管妊娠的可行方法，但存在血β-HCG下降緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，有失敗風(fēng)險(xiǎn)；未行卵巢動(dòng)脈逆行栓塞可能是UAE后仍有腹腔內(nèi)出血及保守治療失敗的原因。

輸卵管妊娠；介入治療；臨床分析

近年來，異位妊娠及重復(fù)性異位妊娠呈上升趨勢(shì)，對(duì)于血β-HCG＞2 000 mIU/ml、包塊直徑＞4 cm的患者往往建議手術(shù)[1]，對(duì)于不愿意腹部留下疤痕、或不愿意手術(shù)治療、或盆腔粘連嚴(yán)重，無法行腹腔鏡手術(shù)患者，目前尚無較好的微創(chuàng)治療方法。我院近年來選擇17例符合手術(shù)指征的輸卵管妊娠患者行子宮動(dòng)脈灌注氨甲喋呤及栓塞治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月～2010年12月本院收治的17例血β-HCG＞3 000 mIU/ml的輸卵管異位妊娠患者，見表1。年齡(31.18±6.49)歲，孕次平均(3.18±1.63)次，停經(jīng)(38.27±10.33)d，陰道流血0～30 d，其中伴隨腹痛者7例，血β-HCG(21 184.25± 12 990.49)mIU/ml(3 403～51 030)mIU/ml，B超見胎心管搏動(dòng)8例。重復(fù)性異位妊娠5例，子宮腺肌癥合并異位妊娠1例。帶環(huán)異位妊娠1例。

表1 17例輸卵管妊娠患者的臨床資料

1.2 方法使用血管介入鞘組導(dǎo)絲5-F cobra彎頭導(dǎo)管及SP微導(dǎo)管，在DSA下將5-F cobra導(dǎo)管置入右股動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及上行支，采集子宮動(dòng)脈造影圖像，觀察對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈是否參與輸卵管病灶供血。將全身用藥(MTX)75 mg注入子宮動(dòng)脈，隨后以1 mm×1 mm明膠海綿顆粒栓塞患側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈(視是否參與病灶供血而定)，右下肢制動(dòng)24 h，觀察腹痛、下肢血管博動(dòng)、穿刺點(diǎn)敷料。術(shù)后常規(guī)用抗生素3 d。同時(shí)輔助MTX 75 mg肌注及米非司酮200 mg 1次/d×3 d口服(一個(gè)療程后若血β-HCG下降緩慢，10 d后繼續(xù)第二個(gè)療程)。介入術(shù)后5～7 d、10 d、15 d、20 d、30 d復(fù)查血β-HCG；介入術(shù)后10 d、20 d、30 d復(fù)查肝功、血常規(guī)；介入術(shù)后5 d、15 d、30 d復(fù)查B超。介入治療后以血β-HCG＜20 00 mIU/ml，B超包塊直徑＜4 cm定義為介入成功，可給予出院。

1.3 隨診術(shù)后隨訪月經(jīng)來潮情況，出院后血β-HCG 7～15 d復(fù)查1次，直到血β-HCG＜10 mIU/ml。每15～30 d復(fù)查B超包塊大小，直到直徑＜2 cm。欲懷孕者3個(gè)月后來院行子宮輸卵管通水(或造影術(shù))，電話詢問UAE后妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 療效17例患者成功有16例，成功率達(dá)94.1%。其中有1例患者血β-HCG 9 455 mIU/ml，B超提示右輸卵管妊娠5周，見胎心管搏動(dòng)，在UAE后1個(gè)月出現(xiàn)腹痛后血紅蛋白由102 g/L下降到72 g/L，此時(shí)血β-HCG為2 553 mIU/ml，B超包塊為35 mm× 36 mm，周圍見星點(diǎn)狀血流信號(hào)，盆腹腔積液；后經(jīng)輸血、絕對(duì)臥床等治療后，血紅蛋白上升到正常，最終保守成功。余15例無內(nèi)出血，β-HCG最終下降到2 000 mIU/ml以下。另1例UAE后8 d即發(fā)生腹腔內(nèi)出血、失血性休克，考慮介入失敗，改為開腹手術(shù)。

2.2 血β-HCG的變化16例介入治療成功患者有3例在UAE局部及MTX后5～7 d測(cè)血β-HCG反彈上升(B超均提示無血流信號(hào))，在10 d、15 d及20 d、30 d時(shí)均進(jìn)行下降；余13例患者血β-HCG沒有反彈，進(jìn)行性下降(見表2)。16例患者，血β-HCG相對(duì)較低者(例1、例2、例3)，血β-HCG下降速度較快，UAE后15 d血β-HCG基本達(dá)1 000 mIU/ml以下。而血β-HCG＞9 000 mIU/ml組[24 896.36±11 115.17)mIU/ml] (例4、例5、例7～17)，β-HCG下降速度較慢，UAE后 15 d血β-HCG為(5 691.82±3685.93)mIU/ml(603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG(873.48± 774.62)mIU/ml(6.74～2 553 mIU/ml)。16例介入治療成功者出院后定期隨診血β-HCG。

表2 血β-HCG變化的情況

2.3 B超包塊大小介入治療后7例患者包塊較治療前稍增大，但直徑均＜5 cm。8例有胎心管搏動(dòng)患者，7例在介入后5 d內(nèi)搏動(dòng)消失(1例因腹腔內(nèi)出血休克改行開腹手術(shù))。輸卵管妊娠包塊消失時(shí)間最短者在UAE后2個(gè)月，最長(zhǎng)者隨訪24個(gè)月小包塊仍持續(xù)存在。

2.4 治療后毒副作用及妊娠①16例保守治療成功的患者，有1例出現(xiàn)白細(xì)胞下降；有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(＜正常值的2倍)，少數(shù)患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。②妊娠情況：治療后3個(gè)月均正常來月經(jīng)，17例患者中要求生育的9例，行子宮輸卵管通水9例，通暢5例，通而不暢4例。正常分娩2例，自然流產(chǎn)1例，2例妊娠中。

2.5 住院天數(shù)16例介入治療成功患者，有2例血β-HCG仍在高值(11 356 mIU/ml，14 001 mIU/ml)時(shí)自動(dòng)出院門診隨診，14例血β-HCG＜2 000 mIU/ml，包塊直徑＜4 cm時(shí)出院，住院時(shí)間(23.76±9.79)d (8～49 d)。

3 討論

UAE治療異位妊娠中的宮頸妊娠[2]、子宮疤痕處妊娠被證明安全、有效、微創(chuàng)，但應(yīng)用于輸卵管妊娠中的報(bào)道尚少。UAE治療輸卵管妊娠的優(yōu)勢(shì)在于：①腹部不留疤痕；②盆腔粘連嚴(yán)重(腹腔鏡禁忌證)時(shí)的替代微創(chuàng)療法；③多次盆腔手術(shù)，懼怕手術(shù)。作用機(jī)理：(1)局部灌藥增加病灶處的藥物濃度，避免全身大劑量用藥的毒副作用；(2)灌注MTX后用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈使異位妊娠胚胎發(fā)生缺血性壞死；(3)明膠海綿為非永久性栓塞劑，3周開始吸收，對(duì)子宮、卵巢機(jī)能影響較小或無影響；(4)栓塞輸卵管病灶的供血血管可避免輸卵管妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血。

UAE治療輸卵管妊娠仍存在以下缺點(diǎn)：(1)病灶血供阻斷不完全。子宮動(dòng)脈的輸卵管支和卵巢動(dòng)脈的傘支為輸卵管供血，兩者相吻合并發(fā)出20～30支小分支，分布于輸卵管管壁，輸卵管妊娠囊胚主要接受上述動(dòng)脈供血，并且大多數(shù)子宮動(dòng)脈的輸卵管支承受了輸卵管85%以上的供血量，因此子宮動(dòng)脈是輸卵管內(nèi)異位妊娠的主要供血?jiǎng)用}[3]，故僅栓塞子宮動(dòng)脈是無法完全阻斷輸卵管妊娠病灶的血流，尚需要逆行栓塞卵巢動(dòng)脈。本組研究中，有1例UAE后8 d即發(fā)生腹腔內(nèi)出血、失血性休克，考慮介入失敗，改行開腹手術(shù)，也驗(yàn)證了此點(diǎn)。在韓朝林等[4]的研究中，56例超選擇UAE治療輸卵管異位妊娠的療效觀察顯示，56例輸卵管妊娠中觀察到25例患側(cè)卵巢動(dòng)脈參與病灶供血，均同時(shí)行卵巢動(dòng)脈逆行栓塞，成功率達(dá)100%。但子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈的同時(shí)栓塞會(huì)導(dǎo)致卵巢的缺血性壞死、出現(xiàn)卵巢功能下降、卵巢性閉經(jīng)[5]。(2)在UAE治療輸卵管妊娠中，均存在血β-HCG下降緩慢(除外例8、例11：不排除輸卵管傘端妊娠，孕囊自行完全流產(chǎn)于腹腔內(nèi))。血β-HCG相對(duì)較低者(例1、2、3)，血β-HCG下降速度較快，UAE后15 d血β-HCG基本達(dá)1000 mIU/ml以下。血β-HCG＞9 000 mIU/ml組為(24 896.36±11 115.17)mIU/ml)，β-HCG下降速度較慢，UAE后15 d血β-HCG(5691.82±3685.93)mIU/ml (603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG(873.48± 774.62)mIU/ml(6.74～2 553 mIU/ml)且容易出現(xiàn)內(nèi)出血導(dǎo)致介入治療失敗。在陳龍等[6]的68例研究中，原始值血β-HCG＜6 000 mIU/ml組(4 314±754)mIU/ml)，UAE后15 d血β-HCG(700±110)mIU/ml，36 d時(shí)(32± 4)mIU/ml；＞6 000 mIU/ml組(14 827±808 mIU/ml)，UAE后15 d血β-HCG(2 731±647)mIU/ml，36 d時(shí)血β-HCG(63±3)mIU/ml，同樣存在血β-HCG下降緩慢問題。血β-HCG下降緩慢原因可能在于雖經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX局部灌藥及栓塞，但未進(jìn)入腹腔清除絨毛病灶，滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)存在；且卵巢動(dòng)脈傘支有少許血供給養(yǎng)，滋養(yǎng)細(xì)胞難以完全滅活；3周后明膠海綿吸收血流復(fù)通等。上述原因?qū)е螺斅压苋焉锝槿胫委煵凰茖m頸妊娠、子宮疤痕處妊娠介入后刮宮治療，療效迅速肯定。(3)明膠海綿為非永久性栓塞劑，3周后開始吸收，而3周后大多數(shù)活性強(qiáng)的絨毛血β-HCG尚不能下降到2 000 mIU/ml以下。滋養(yǎng)細(xì)胞尚未完全失活，此時(shí)子宮動(dòng)脈血流的再通，會(huì)導(dǎo)致病灶破裂，腹腔內(nèi)出血。本組保守治療成功的16例患者中有1例患者原始血β-HCG 9 455 mIU/ml，B超右輸卵管妊娠5周，見胎心管搏動(dòng)，在UAE后1個(gè)月出現(xiàn)腹痛后血紅蛋白由102 g/L下降到72 g/L，此時(shí)血β-HCG 2 553 mIU/ml，B超包塊35 mm×36 mm周圍見星點(diǎn)狀血流信號(hào)，盆腹腔積液；后經(jīng)輸血、絕對(duì)臥床等積極治療后，血紅蛋白上升到正常，最終無需手術(shù)。故行UAE以明膠海綿作栓塞劑，存在輸卵管病灶處絨毛未完全失活而血管已經(jīng)再通的缺點(diǎn)。

總之，子宮動(dòng)脈灌注及栓塞治療輸卵管妊娠是一種微創(chuàng)的、可行的保守性治療方法；但存在血β-HCG下降緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，且有失敗風(fēng)險(xiǎn)(治療過程中仍有可能腹腔內(nèi)出血，改行手術(shù))。在介入治療輸卵管妊娠時(shí)，應(yīng)阻斷所有的病灶血管，卵巢動(dòng)脈未行逆行栓塞可能是本組患者中介入治療失敗的原因之一，但子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈的同時(shí)栓塞會(huì)導(dǎo)致卵巢的缺血性壞死，此并發(fā)癥限制了介入治療在輸卵管妊娠中的應(yīng)用。

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R714.22+1

B

1003—6350（2012）18—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.021

2012-05-18)

楊虹(1977—)，女，海南省文昌市人，主治醫(yī)師，本科。