微波腔內(nèi)閉合治療大隱靜脈曲張63例體會(huì)

張 博，梁 民，蒙錦瑩，張 瀾，陳延會(huì)

（咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

下肢淺靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢沿大隱靜脈及屬支走行方向淺靜脈迂曲擴(kuò)張、足靴區(qū)色素沉著，可伴有下肢靜脈炎、瘀血性潰瘍、出血等并發(fā)癥。目前大隱靜脈曲張已經(jīng)成為血管外科常見疾病之一，臨床發(fā)病率較高，且對(duì)患者的工作生活造成嚴(yán)重影響[1]。我院普外科2009年6月至2012年12月收治121例(138條肢體)下肢靜脈曲張患者，隨機(jī)抽取63例(73條肢體)患者應(yīng)用微波血管腔內(nèi)(Endovenous microwave treatment，EMT)治療，取得良好療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CEAP分類[2]，且臨床分級(jí)20.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微波治療組 63例患者均采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取仰臥位，先于腹股溝下方卵圓窩處切開皮膚1～2 cm，分離皮下找到大隱靜脈近端，距股靜脈1 cm處切斷大隱靜脈并結(jié)扎；于患肢內(nèi)踝上方切開皮膚分離出大隱靜脈遠(yuǎn)端，切斷后遠(yuǎn)端結(jié)扎。向近端血管置入血管腔內(nèi)微波治療器，在治療器頭端激光光源指示下，至大隱靜脈根部結(jié)扎處，設(shè)定微波發(fā)射功率60～65 W，凝固時(shí)間6 s，移動(dòng)距離2～3 mm/s，間隔2～3 s。將微波治療器在腳踏開關(guān)控制下依次后退凝固封閉大隱靜脈主干，同時(shí)順大隱靜脈走行方向，一邊推出治療器一邊壓迫血管以排除腔內(nèi)殘留血液，促使血管閉鎖。對(duì)大隱靜脈屬支的曲張血管，用微波治療器多點(diǎn)穿刺，設(shè)定微波發(fā)射功率40～45 W，移動(dòng)距離3～5 mm/s，直接行微波血管腔內(nèi)治療，封閉屬支靜脈。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前囑患者站立位，對(duì)所有可見曲張靜脈及交通支靜脈用彩筆標(biāo)記以防術(shù)中遺漏；②在微波治療前可適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流排空，有助于減少術(shù)后血栓性靜脈炎發(fā)生；③在微波治療時(shí)，功率適當(dāng)，移動(dòng)速度稍快，并用鹽水紗布?jí)浩妊苈窂郊爸委熎髦車?，能幫助靜脈閉合及減少皮膚的燒傷；④術(shù)后加壓包扎，第3天換藥，4～5 d出院，術(shù)后穿彈力襪3個(gè)月，確保燒傷靜脈纖維閉塞；⑤術(shù)后床上主動(dòng)活動(dòng)患肢，并早期下床活動(dòng)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，口服阿司匹林、邁之靈能有效預(yù)防深靜脈血栓，減輕下肢癥狀，促進(jìn)恢復(fù)作用。

1.2.2 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)方式，分別于患肢腹股溝下方卵圓窩處及內(nèi)踝上方分離出大隱靜脈兩端，用探子引導(dǎo)并拔脫大隱靜脈主干；在交通支擴(kuò)張明顯處分別另行切口剝除皮下曲張靜脈。術(shù)畢加壓包扎，并記錄手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)切口、住院時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 微波治療組較對(duì)照組明顯縮短手術(shù)時(shí)間(P<0.01)、減少術(shù)中出血(P<0.05)，且手術(shù)治療切口數(shù)目及住院治療恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，如表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

觀察指標(biāo) 微波治療組 對(duì)照組P值63±15 55±23 1.5±1.1 3±1.5手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)手術(shù)切口(個(gè))住院時(shí)間(d)118±29 101±28 4.0±1.2 6±2.5<0.01<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)曲張靜脈殘留，無(wú)下肢深靜脈血栓、切口感染形成，術(shù)后肢體腫脹、疼痛、乏困等癥狀減輕，色素沉著1個(gè)月后逐漸變淺，臨床(C)分級(jí)降低，生活工作質(zhì)量顯著提高。微波治療組術(shù)后皮下瘀血發(fā)生率(16.4%，12/73)低于對(duì)照組(36.9%，24/65)，P<0.05。

3 討 論

下肢靜脈曲張是外科常見疾病，既往對(duì)于大隱靜脈曲張的治療為傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，雖然可以徹底切除曲張靜脈，但是患者術(shù)后痛苦較大，因而微創(chuàng)手術(shù)成為其發(fā)展的趨勢(shì)。目前治療大隱靜脈曲張的方法有激光[3-4]、電凝[5]、射頻[6]等技術(shù)，均已在臨床應(yīng)用。微波血管內(nèi)治療下肢靜脈曲張作為一種我國(guó)自主研發(fā)的新型的微創(chuàng)技術(shù)，已在臨床上逐漸開展應(yīng)用，并取得了良好的效果[7-8]。

微波血管腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張，和激光、電凝等方法類似，是利用微波對(duì)血管組織的熱凝固效應(yīng)，直接作用于靜脈血管壁，在幾秒內(nèi)產(chǎn)生具有一定穿透性的高溫將組織凝固，繼而使血管組織纖維化，最終血管完全閉鎖，術(shù)后安全可靠、無(wú)出血。微波具有升溫快、熱效高、組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時(shí)炭化不明顯、熱凝固范圍易調(diào)控等特點(diǎn)，而且熱凝固后不易形成移動(dòng)性血栓[9]。在具體操作中，筆者體會(huì)到：(1)在微波治療的同時(shí)壓迫驅(qū)趕血管內(nèi)的殘余血液是非常重要的，可以保證血管壁的破壞和閉鎖[10]；(2)手術(shù)時(shí)應(yīng)用微波治療器從大隱靜脈根部結(jié)扎處開始治療，可以有效預(yù)防深靜脈血栓形成，并保證大隱靜脈的屬支血管也被治療閉鎖[11]；(3)術(shù)后早期活動(dòng)[12]，口服阿司匹林、邁之靈[13]等藥物能有效預(yù)防血栓，促進(jìn)恢復(fù)；(4)術(shù)中可適當(dāng)加快治療器移動(dòng)速度，若在治療時(shí)聽到細(xì)小的爆破聲，則提示已經(jīng)有皮膚灼傷發(fā)生，皮膚灼傷多可在術(shù)后自行恢復(fù)，不需特殊處理。

筆者應(yīng)用同期病例對(duì)照研究探討了微波腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)剝脫數(shù)的效果，得出了有益的結(jié)論。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)相比，微波腔內(nèi)閉合在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血、手術(shù)切口、手術(shù)創(chuàng)傷、住院時(shí)間及美觀等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，更符合微創(chuàng)治療的概念，而且，微波治療組患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間也顯著短于剝對(duì)照組，表明微波手術(shù)患者術(shù)后可快速康復(fù)，從而降低住院時(shí)間，這也與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[14-15]。此外兩組患者的近期效果均良好，可有效治療靜脈曲張，且均無(wú)下肢深靜脈血栓、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但仍存在一定的并發(fā)癥。對(duì)照組患者術(shù)后下肢瘀血發(fā)生率高于微波治療組，這可能與傳統(tǒng)剝脫手術(shù)下肢皮下軟組織創(chuàng)傷大有關(guān)，一般不需特殊處理，患肢加壓包扎并適當(dāng)延長(zhǎng)住院臥床時(shí)間，可有效緩解癥狀。微波熱傳導(dǎo)效應(yīng)可引起皮膚灼傷，對(duì)于本組患者的皮膚灼傷問(wèn)題，筆者主觀感覺后期手術(shù)的發(fā)生率及程度要少于前期，所以認(rèn)為與操作者技術(shù)不熟練有關(guān)[16]。術(shù)后換藥發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，原因可能與術(shù)中遺漏及殘存的交通支靜脈功能不全及深靜脈功能不全有關(guān)[17]。

血管外科也像其他外科領(lǐng)域一樣，逐漸步入微創(chuàng)時(shí)代。微波血管內(nèi)治療是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)诒窘M結(jié)果中對(duì)微波治療和剝脫術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，得出了有益的結(jié)論，但由于實(shí)驗(yàn)組病例較少，對(duì)于兩者長(zhǎng)期結(jié)果，仍需要進(jìn)一步研究，尤其是長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，才能得到更確切的結(jié)論。

[1]Porter JM,Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update.International Consessus Committee on Chronic Venous Disease[J].J Vasc Surg,1995,21(4):635-645.

[2]美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí)國(guó)際特別委員會(huì).共識(shí)報(bào)告—慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂[J].中華外科雜志,2006,44(1):59-61.

[3]楊 林,祁光裕,李艷姿,等.基于CEAP分級(jí)的下肢慢性靜脈功能不全的綜合診治分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(6):697-699.

[4]祁光裕,王曙逢,祿韶英,等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的探討[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(5):335-337.

[5]欒景源,董國(guó)祥,翟國(guó)鈞.HWDJ-I高頻電凝導(dǎo)管對(duì)大隱靜脈的閉合效果[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(6):618-620.

[6]張望德,苑 超,邢 彤,等.TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床分析[J].中華外科雜志,2006,44(9):588-590.

[7]王小平,粟文娟,王珊珊,等.微波血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(12):938-940.

[8]楊 林,祁光裕,祿韶英,等.血管腔內(nèi)微波治療下肢慢性靜脈功能不全術(shù)后近期并發(fā)癥臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(6):608-610.

[9]Wright AS,Sampson LA,Warner TF,et a1.Radiofrequency versus microwave ablation in a hepatic porcine mode1[J].Radiology,2005,236(1):132-139.

[10]趙 嘉,李小玲.大隱靜脈曲張行射頻腔內(nèi)閉塞術(shù)時(shí)的配合體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(1):125-126.

[11]邱昌福,代國(guó)華.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張172例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(6):721-723.

[12]金玉貴,張 濤,王貴清.大隱靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的病因分析及防治[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(8):27-28.

[13]齊一俠,楊盛家,高喜翔.邁之靈治療靜脈曲張術(shù)后的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(12):43-44.

[14]劉小村,李 智,蔡仲達(dá),等.透光旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢淺靜脈曲張的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(4):301-303.

[15]任 昊,戈小虎,劉 杰,等.下肢靜脈曲張激光閉合術(shù)與剝脫術(shù)的近期療效對(duì)比研究[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2007,29(3):187-189.

[16]祿韶英,祁光裕,黃新天,等.腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張并發(fā)癥的探討[J].中華普通外科雜志,2006,21(9):657-659.

[17]張庭祥,姜堯強(qiáng),張 強(qiáng),等.下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(5):468-468.