家庭護(hù)理指導(dǎo)對(duì)缺血性腦卒中患者康復(fù)的影響

馮曉霞，段巧言，陳 麗

(西安市第九醫(yī)院老年病二科，陜西 西安 710054)

缺血性腦卒中又稱(chēng)腦梗死，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死、出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。此病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，缺血性腦卒中患者的病死率明顯下降，而高病殘率的問(wèn)題仍未得到很好的解決。特別是發(fā)病的急性期，搶救治療是主要問(wèn)題，但往往忽視了早期功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)痛苦和困難，給社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。因此康復(fù)護(hù)理尤顯重要。首先從家庭護(hù)理指導(dǎo)開(kāi)始，因家庭是患者的主要活動(dòng)場(chǎng)所；家屬是患者的主要照顧著，也是患者康復(fù)練習(xí)的主要幫助者和支持者，家庭的支持與否或家屬的照顧水平可直接影響患者的康復(fù)效果。本研究選擇20例缺血性腦卒中患者，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，讓家庭盡早參與康復(fù)訓(xùn)練，使患者不論在醫(yī)院還是在家里都能得到連續(xù)性的完善護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月曾在我院接受救治的缺血性腦卒中患者40例，按病例入選順序隨機(jī)分為單雙號(hào)，單號(hào)為家庭護(hù)理干預(yù)組(實(shí)驗(yàn)組)，雙號(hào)為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)；實(shí)驗(yàn)組20例，男12例，女8例，年齡44～84歲，平均64.9歲；對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡45～83歲，平均65.4歲；所選病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例為首次發(fā)病，年齡44～84歲，神志清楚(GCS＞9)，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診。所選病例無(wú)智力障礙，能較好地進(jìn)行語(yǔ)言溝通；有明確的聯(lián)系方式和詳細(xì)地址。排除標(biāo)準(zhǔn)：44～84歲以外的患者，昏迷者，嚴(yán)重的心肺疾患者，嚴(yán)重的吞咽障礙者，無(wú)癥狀性腦梗死者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病灶、疾病程度、治療方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究過(guò)程 采用單盲法，不告訴患者及家屬其入組情況，但對(duì)兩組患者及家屬均告知將進(jìn)行一項(xiàng)科學(xué)研究，以征得家屬同意。即在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，兩組患者均接受責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師的指導(dǎo)，包括住院期間、出院時(shí)的指導(dǎo)。對(duì)對(duì)照組家屬不進(jìn)行特殊護(hù)理干預(yù)及出院后不再進(jìn)行家庭指導(dǎo)；實(shí)驗(yàn)組則在患者住院期間及出院后均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士和康復(fù)師制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃和訓(xùn)練指導(dǎo)，進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練，并讓家屬積極參與，且于出院后通過(guò)家訪，電話隨訪，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。家訪安排：一般于出院后第1個(gè)月，每周一次；第二個(gè)月兩周一次；3個(gè)月以后一個(gè)月一次或根據(jù)患者及家屬掌握情況隨時(shí)調(diào)整家訪時(shí)間，每次指導(dǎo)時(shí)間不少于20 min。分別于康復(fù)訓(xùn)練時(shí)、訓(xùn)練后1個(gè)月、訓(xùn)練后3個(gè)月進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。

1.2.2 研究步驟 兩組病例進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間大致相同，一般根據(jù)病情的輕重或醫(yī)囑做出決定。根據(jù)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施階段性的功能鍛煉，遵循因人而異、循序漸進(jìn)的原則，具體措施：(1)住院期間：發(fā)病第一周因患者病情尚不穩(wěn)定，偏癱肢體水腫尚未消失，本階段以被動(dòng)活動(dòng)為主，經(jīng)常協(xié)助患者翻身，保持偏癱肢體的功能位。每日行肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，尤其注意癱瘓肢體的按摩，按摩應(yīng)輕柔緩慢的進(jìn)行，對(duì)癱瘓肌肉予以按摩揉捏，對(duì)抗肌予以安撫性的按摩，使其放松；按摩后進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，依次為肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾等關(guān)節(jié)，由完全伸直到盡量彎曲，每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)10次左右，每次20～30 min，每天3～4次。發(fā)病第2周，患者病情趨于穩(wěn)定，可給予中等強(qiáng)度的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。進(jìn)行一段時(shí)間的鍛煉后，患側(cè)肢體有一定的活動(dòng)度，此時(shí)要進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，或主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合鍛煉，如指導(dǎo)患者做雙手交叉互握上舉運(yùn)動(dòng)，腿的屈伸活動(dòng)等，可幫助患者翻身、起坐、坐平衡三級(jí)訓(xùn)練，膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練[1]，然后坐立位轉(zhuǎn)移到立位三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練?？芍鸩骄毩?xí)起坐、坐在椅子上，練習(xí)提腳、伸膝活動(dòng)等，為站立和步行打基礎(chǔ)。以上兩周的康復(fù)鍛煉本著以訓(xùn)練患者為主、家屬學(xué)習(xí)為輔的原則進(jìn)行指導(dǎo)。發(fā)病第3周，繼續(xù)第2周的康復(fù)計(jì)劃。指導(dǎo)者和家屬共同參與康復(fù)活動(dòng)，可指導(dǎo)患者扶物起坐-扶物站立-下蹲運(yùn)動(dòng)-原地踏步-雙手扶物移動(dòng)腳步-在醫(yī)護(hù)人員或家人保護(hù)下扶拐練習(xí)向前步行；另外要鍛煉手指的靈活性，指掌、指關(guān)節(jié)的屈伸和手指的并攏，分開(kāi)運(yùn)動(dòng)。發(fā)病第4周，監(jiān)護(hù)患者下肢的主動(dòng)訓(xùn)練，糾正不良鍛煉方式，指導(dǎo)患者上肢從被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)-負(fù)重的順序進(jìn)行，手指由粗大功能到精細(xì)功能，再到生活自理的練習(xí)，如梳頭寫(xiě)字，進(jìn)食，洗臉?biāo)⒀赖扔?xùn)練。(2)出院后的康復(fù)措施：第一次家訪，實(shí)施考察患者的居住環(huán)境、安全措施、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、主要照顧者等情況，并逐步改善。如環(huán)境布局舒適通風(fēng)，室內(nèi)外活動(dòng)場(chǎng)充足，家具擺放合理；床邊浴室安裝扶手，購(gòu)買(mǎi)拐杖，制作或購(gòu)買(mǎi)功能鍛煉的工具等。初步評(píng)估家屬及主要照顧者康復(fù)知識(shí)掌握情況，教育家屬學(xué)會(huì)觀察患者病情及心理變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，關(guān)心體貼患者，盡可能給于患者物質(zhì)和精神的支持與鼓勵(lì)。調(diào)動(dòng)其積極的心理因素，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動(dòng)參與機(jī)體的康復(fù)鍛煉。幫助制定家庭康復(fù)目標(biāo)，讓患者和家屬了解每一階段的理想目標(biāo)，出院后第1個(gè)月：教會(huì)家庭成員康復(fù)知識(shí)和技能，如根據(jù)具體情況指導(dǎo)或幫助患者起坐、站立、平地行走、上下樓梯等訓(xùn)練，引導(dǎo)家屬采用“替代護(hù)理”的方法訓(xùn)練日常生活能力，而后逐步過(guò)渡到自我護(hù)理，對(duì)知識(shí)掌握欠缺的家屬成員可給予反復(fù)指導(dǎo)。出院后第2個(gè)月，考察主要照顧著實(shí)施情況，教育照顧者要有耐力及時(shí)調(diào)整護(hù)理心態(tài)。根據(jù)患者情況，采用不同的自我護(hù)理方式，重點(diǎn)對(duì)患者日常生活進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)餐、服藥、更衣、排便、生活工具的使用等訓(xùn)練，可訓(xùn)練患者如何用勺子進(jìn)餐，自行穿脫衣褲和使用指甲剪、電話等精細(xì)動(dòng)作。指導(dǎo)患者和家屬共同配合，反復(fù)訓(xùn)練體驗(yàn)，充分挖掘患者潛能，對(duì)患者在康復(fù)過(guò)程中的每一點(diǎn)進(jìn)步都給予肯定和鼓勵(lì)。出院后3個(gè)月后，鞏固和強(qiáng)化偏癱側(cè)上下肢功能鍛煉以及四肢的協(xié)調(diào)動(dòng)作，完成日常生活自我護(hù)理，樹(shù)立與外界交往的信心，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)，指導(dǎo)家屬要為患者創(chuàng)造于外界交往的機(jī)會(huì)，使患者回歸社會(huì)活動(dòng)當(dāng)中，提高其生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)定方法 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前(時(shí))、訓(xùn)練后1個(gè)月、訓(xùn)練后3個(gè)月均采用國(guó)際上公認(rèn)的Barthel(Modified Barthel Index)指數(shù)法[2]進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定，此評(píng)定通過(guò)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣，控制大便、小便、用廁，床、椅轉(zhuǎn)移，平地行走及上樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，3個(gè)等級(jí)來(lái)評(píng)分的。計(jì)分為0～100分，得分越高，表示日常生活能力越高，患者恢復(fù)程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練Barthe指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)同組比較，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后其評(píng)分明顯高于訓(xùn)練后1個(gè)月的評(píng)分(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組3個(gè)月的評(píng)分高于1個(gè)月的評(píng)分，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前以及訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月的Barthel指數(shù)比較(分，±s)

表1 兩組患者訓(xùn)練前以及訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月的Barthel指數(shù)比較(分，±s)

組別 例數(shù) 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后1個(gè)月 訓(xùn)練后3個(gè)月20 20實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t p 39.25±10.55 40.25±11.24 0.084＞0.05 58.25±12.17 50.50±11.57 2.070 76.00±10.95 57.00±11.74 5.292

3 討 論

家庭護(hù)理指導(dǎo)可有效的提高缺血性腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，當(dāng)腦損傷時(shí)，患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里會(huì)導(dǎo)致其社會(huì)適應(yīng)能力及生活質(zhì)量明顯降低。研究表明腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性。及時(shí)正規(guī)的康復(fù)治療可完成大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的“動(dòng)作定型”。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練，肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)反過(guò)來(lái)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的本體運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)的沖動(dòng)輸入，從而發(fā)揮易化作用[3]。由Barthel指數(shù)評(píng)分表中可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，其日常生活活動(dòng)能力明顯得到提高，思維活動(dòng)也得到最大限度的恢復(fù)，從而有效降低腦卒中的致殘率，全面提高患者生活質(zhì)量。腦卒中患者經(jīng)住院救治一段時(shí)間，病情穩(wěn)定，無(wú)特殊并發(fā)癥后，處于康復(fù)期的患者大多出院回家休養(yǎng)；而出院后的康復(fù)訓(xùn)練需要較長(zhǎng)時(shí)間，在醫(yī)院進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練是短暫的，出院不是康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)束，而是康復(fù)訓(xùn)練的繼續(xù)。住院期間，患者及家屬雖然學(xué)會(huì)了一些在家訓(xùn)練的方法，但由于康復(fù)工程漫長(zhǎng)而又復(fù)雜，康復(fù)知識(shí)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，有的家屬疲于照顧患者的日常生活，而忽略了康復(fù)訓(xùn)練，有的照顧者受文化程度的影響致接受能力受限或因沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員的督導(dǎo)，使患者回家后處于盲目訓(xùn)練當(dāng)中，有的患者擔(dān)心心鍛煉導(dǎo)致摔倒，而疏于鍛煉，結(jié)果錯(cuò)失了康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，這時(shí)家庭康復(fù)指導(dǎo)尤其重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面、系統(tǒng)、連續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)，不斷提高照顧者的水平，以助于患者功能障礙等方面的恢復(fù)。本研究在進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，重點(diǎn)采取了家庭參與的訓(xùn)練方式，教會(huì)患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的方法，使患者出院后繼續(xù)受到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，使康復(fù)指導(dǎo)連續(xù)而不中斷，從而提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，并堅(jiān)持鍛煉。由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬接受專(zhuān)業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，監(jiān)督鍛煉，其1個(gè)月、3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組3個(gè)月的評(píng)分雖高于1個(gè)月，但比較實(shí)驗(yàn)組來(lái)說(shuō)效果相差甚遠(yuǎn)，說(shuō)明家庭護(hù)理指導(dǎo)可提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，改善患者的生存質(zhì)量。

腦卒中是危害人類(lèi)健康的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要有人長(zhǎng)期照顧患者[4]。隨著此類(lèi)疾病發(fā)病率的逐年增高，家庭照顧者的負(fù)擔(dān)逐漸變重，照顧者相關(guān)知識(shí)的缺乏，加之臨床護(hù)士的日常工作繁重，有相當(dāng)一部分患者出院后即處于康復(fù)的“真空”時(shí)段。我們僅對(duì)本次研究的患者在有限的時(shí)間內(nèi)做到家庭康復(fù)指導(dǎo)，但長(zhǎng)期對(duì)所有的患者堅(jiān)持不懈的進(jìn)行上門(mén)指導(dǎo)就有困難，因此，建議加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源，強(qiáng)化家庭護(hù)理指導(dǎo)。臨床護(hù)士與社會(huì)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)合作，通過(guò)對(duì)社區(qū)護(hù)士康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，使他們成為“專(zhuān)業(yè)護(hù)士”，然后通過(guò)組織活動(dòng)、發(fā)放健康處方、提供熱線電話及上門(mén)指導(dǎo)等途徑解答疑問(wèn)，取得患者和家屬信任，使其主動(dòng)配合實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，使家庭護(hù)理更加規(guī)范化，這樣不但有效促進(jìn)患者的康復(fù)，而且可提高照顧者處理問(wèn)題的能力，使照顧工作有的放矢；另外，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的參與還可以減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)發(fā)展。

[1]郎艷霞,王玉華.腦卒中患者早期康復(fù)的探討[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-分冊(cè)護(hù)理學(xué),2005,24(5)：249-251.

[2]李 華,曹 虹,楊 俊.腦卒中后簡(jiǎn)易步態(tài)分析與下肢功能評(píng)定的相關(guān)性研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2001,23(3)：176.

[3]李 丹,許志強(qiáng).腦損傷恢復(fù)期的認(rèn)知康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(11)：691-692.

[4]龐 冬,那 利,路 潛,等.社區(qū)腦卒中患者主要照顧者負(fù)擔(dān)的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4)：285-287.