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    高齡大腸癌患者并發(fā)急性腸梗阻的治療及預(yù)后影響因素分析

    2012-09-03 02:26:24劉海林
    海南醫(yī)學(xué) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:大腸癌腸管腸梗阻

    劉海林

    (深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院普外科,廣東 深圳 518055)

    大腸癌并發(fā)急性腸梗阻是高死亡率的外科急腹癥,一般需急癥手術(shù)處理。越來越多的學(xué)者認(rèn)為,正確選擇手術(shù)方式以及圍手術(shù)期的處理方案與治療效果相關(guān),大腸癌并腸梗阻應(yīng)遵循個(gè)體化原則[1],創(chuàng)造條件爭取一期切除腫瘤,解除梗阻;對于高齡患者不能耐受手術(shù)或者腫瘤無法切除,則少行單純造瘺術(shù),建議用短路手術(shù),有助于提高晚期結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析51例老年患者大腸癌致急性腸梗阻病例的臨床資料,分析術(shù)前各臨床指標(biāo)與術(shù)后5年生存率的關(guān)系,為臨床更好的治療這類急癥提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2000年6月至2005年6月我科治療的51例高齡大腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者,均為大腸癌急性大腸梗阻后72 h內(nèi)行急癥手術(shù)病例,其中男性31例,女性20例,年齡平均(68.3±4.6)歲。梗阻部位為升結(jié)腸癌14例,橫結(jié)腸癌1例,降結(jié)腸癌13例,乙狀結(jié)腸癌12例以及直腸癌11例。大部分患者均起病隱匿,偶有反復(fù)發(fā)作的輕微腹痛、腹脹,呈慢性進(jìn)展過程,腹部觸診可觸及包塊。絕大部分患者排便不規(guī)律,甚至有5例大便呈血性粘液狀。13例患者就診時(shí)合并慢性貧血,低蛋白血癥等。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹以及肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn),腹部平片示均有多個(gè)大小不等的液平面或腸腔積氣,部分患者表現(xiàn)為梗阻近段結(jié)腸擴(kuò)張伴有積氣、積液。CT為占位性病變伴有腸腔狹窄、腸壁增厚甚至癌性潰瘍“火山口狀”等。腸梗阻診斷均以腹部體征及影像學(xué)特征為依據(jù)。

    1.3 治療方法 入院后立即行胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)失調(diào)等對癥處理,經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)癌灶發(fā)病部位及臨床特點(diǎn),按照梗阻部位不同行不同方式的手術(shù)治療。近端結(jié)腸梗阻為右半結(jié)腸切除或者擴(kuò)大右半切除術(shù),并行一期吻合。若腫塊無法切除,則行姑息性旁路手術(shù)。對于遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻,優(yōu)先選擇根治性切除并一期吻合,若患者存在復(fù)雜的合并癥等高危因素者可予以Hartmann術(shù),對于腫塊無法切除者可選擇行造瘺旁路等。術(shù)中對于腸管斷端用碘伏消毒后行端端吻合,吻合時(shí)注意避免腸管扭曲,縫針打結(jié)松緊適度,確保腸管無張力、血運(yùn)良好,吻合口周圍放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)禁食,行全腸外營養(yǎng)支持治療,抗生素預(yù)防感染,腹腔內(nèi)安放引流管達(dá)7 d以上,直到排大便后才予拔除。

    1.4 觀察指標(biāo) 包括患者入院時(shí)情況和術(shù)后5年的隨訪情況,對患者的性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期,手術(shù)方式及術(shù)后化療與否等因素進(jìn)行分析。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn),單因素分析使用Kaplan-Meier計(jì)算,多因素分析使用COX風(fēng)險(xiǎn)模型,其中以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥情況 51例大腸癌致急性腸梗阻患者入院后均手術(shù)治療,43例患者行一期切除根治術(shù),8例患者行姑息性切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥為5例切口感染,2例腹腔感染,3例吻合口瘺,無手術(shù)死亡病例發(fā)生,全部患者中有38例術(shù)后接受以氟尿嘧啶為主的化療方案。

    2.2 大腸癌并急性腸梗阻患者預(yù)后單因素分析 在性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期,手術(shù)方式及術(shù)后化療與否等因素中,年齡、白蛋白水平、貧血與否、腫瘤部位與生存率無明顯相關(guān)性(P>0.05);而腫瘤細(xì)胞病理、Dukes分期,手術(shù)方式及術(shù)后化療與否與生存率明顯相關(guān)(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

    表1 大腸癌并急性腸梗阻患者預(yù)后單因素分析[例(%)]

    2.3 大腸癌并急性腸梗阻預(yù)后的多因素分析 將單因素分析有意義的影響因素進(jìn)行多變量分析,結(jié)果表明早期行根治術(shù)是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05),見表2。

    表2 大腸癌并急性腸梗阻預(yù)后的多因素分析

    3 討 論

    老年大腸癌并發(fā)急性腸梗阻起病早期癥狀并不明顯,臨床上容易誤診或漏診,回盲瓣呈現(xiàn)閉袢性腸梗阻,隨著病程進(jìn)展,腸內(nèi)壓力迅速增高,容易出現(xiàn)其他合并癥導(dǎo)致病情惡化,臨床上一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)早期進(jìn)行外科處理。本次研究中的51例患者起病過程隱匿,結(jié)合CT檢查、病史及觸診腹部包塊進(jìn)行早期診斷,必要時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查[2]。大腸癌并腸梗阻的手術(shù)原則是:解除梗阻,根除腫瘤,改善生活。本次研究中大多數(shù)行一期根治切除吻合術(shù),能夠做到術(shù)前腸道清潔,合理使用抗生素抗感染,針對老年患者低蛋白血癥等情況積極糾正水電解質(zhì)失衡,術(shù)中徹底的胃腸道減壓,生理鹽水反復(fù)灌洗腸道,給予全身靜脈營養(yǎng)、擴(kuò)肛等對癥支持治療。隨著外科技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療條件的改善,一期根治術(shù)發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率不斷降低,左半結(jié)腸癌并腸梗阻與右半結(jié)腸癌并梗阻同樣行一期根治術(shù)后比較,吻合口瘺的發(fā)生率差異不明顯,本次研究中共出現(xiàn)3例吻合口瘺,發(fā)生率為5.89%。我們建議早期手術(shù)治療的原因在于,傳統(tǒng)的分期手術(shù)延誤手術(shù)時(shí)機(jī),減少了根治的機(jī)會(huì),且預(yù)后較差,本次回顧性多因素分析發(fā)現(xiàn),早期行根治術(shù)是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立因素,與其他學(xué)者觀點(diǎn)相似[3]。

    防止吻合口漏是手術(shù)成功的關(guān)鍵,手術(shù)中需要注意:①保持吻合口周圍良好的血液循環(huán),保留吻合口斷端足夠的血管枝,間斷全層縫合不宜過密過緊,縫合漿肌層不宜過深,避免不完全阻斷甚至完全阻斷黏膜下的血供,術(shù)中應(yīng)對梗阻部位的腸管仔細(xì)觀察其功能狀態(tài),正確判斷其血液循環(huán)狀態(tài),徹底清除漿膜不完整或者大塊漿膜撕裂的腸管、失去蠕動(dòng)功能的腸管以及紫黑或失去光澤的腸管[4];②充分游離結(jié)腸系膜,盡量降低吻合口張力。由于術(shù)后恢復(fù)期間會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則腸蠕動(dòng),此時(shí)張力增加造成張力性缺血,容易發(fā)生腸瘺。③充分胃腸減壓,生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔是有效降低腸腔內(nèi)壓力的重要方法[5],術(shù)中腸道減壓和結(jié)腸清洗不但能有效控制腸道細(xì)菌感染,還可以有效降低因腸腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致的吻合口血運(yùn)障礙降低吻合口張力,有利于恢復(fù)腸壁血液循環(huán),另外術(shù)中術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛,確保遠(yuǎn)端肛門通暢,有效降低腸腔內(nèi)壓力。④吻合口旁及盆腔安置有效的引流,吻合口處充分引流是防止?jié)B液、滲血在腹腔淤積的有效手段,一般為側(cè)腹壁最低位置引出,保留1周以上。本次研究中術(shù)后出現(xiàn)3例吻合口瘺,對于漏量較小的經(jīng)鼻飼胃腸營養(yǎng)液,保證局部引流通暢,一般不會(huì)引起腹膜炎。對于漏量較大的則采取禁食、全胃腸外營養(yǎng)、生長抑素等對癥治療,瘺口一般在2~4周自愈。3例吻合口瘺患者均未出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象,均通過保守治療治愈。

    另外需要注意,由于本次研究中均為高齡患者,我們特別要預(yù)防肺部并發(fā)癥,術(shù)后常規(guī)吸氧、霧化吸入,勤翻身并多做深呼吸,腸功能恢復(fù)即拔除胃管,盡早解放呼吸道,爭取早日活動(dòng)。由于高齡患者本身體質(zhì)較差,常在術(shù)前合并低蛋白血癥及貧血,而且腸道腫瘤術(shù)后需要較長時(shí)間禁食才能使水腫擴(kuò)張腸管充分恢復(fù)。因此,需要給予靜脈高營養(yǎng)支持。腸梗阻本身是影響大腸癌預(yù)后的獨(dú)立臨床因素[6],大腸癌合并腸梗阻的患者一般腫瘤分期較高,本次研究中C、D期病例36例占70.6%,且常伴有水電解質(zhì)平衡紊亂和低蛋白血癥,難以耐受大型手術(shù),致使根治率下降。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)表明,術(shù)后有5例患者切口感染,2例腹腔感染,這與病例樣本量較少且梗阻發(fā)現(xiàn)較早及時(shí)行手術(shù)治療有關(guān)。

    綜上所述,高齡患者大腸癌合并腸梗阻由于患者全身情況較為復(fù)雜,手術(shù)治療必須根據(jù)病情制定個(gè)體化的綜合治療方案。通過本次回顧性研究分析,我們認(rèn)為盡早把握手術(shù)時(shí)機(jī),在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下,爭取行一期切除吻合術(shù)可提高患者生存率,提高臨床療效。

    [1]蔡海慶,謝虹橋.大腸癌術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)和治療[J].海南醫(yī)學(xué),2006,17(8):41-42.

    [2]黃 強(qiáng).大腸癌并腸梗阻52例診治分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):227-228.

    [3]蔡善榮,鄭 樹,張?zhí)K展.842例大腸癌生存狀況及其影響因素的多因素分析[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(1):40-43.

    [4]陳晉湘,陳子華.左半大腸癌并急性腸梗阻的外科治療及預(yù)后分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(4):335-339.

    [5]宋希林,徐忠法,馬 恒,等.428例老年大腸癌患者的外科治療[J].腫瘤防治雜志,2001,8(4):296-297.

    [6]莫崖冰,王志強(qiáng),楊 駿,等.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,10(16):22-24.

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