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    不同術(shù)式治療急性胃穿孔的臨床效果觀察

    2012-09-03 02:41:30王展福黃許森胡勇堅(jiān)
    海南醫(yī)學(xué) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:胃穿孔修補(bǔ)術(shù)穿孔

    王展福,黃許森,王 方,胡勇堅(jiān)

    (1.梧州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科,廣西 梧州 543002;2.百色市右江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西 百色 533000)

    急性穿孔是胃十二指腸潰瘍最常見的急性并發(fā)癥之一,近年來臨床上隨著人們生活的不規(guī)律現(xiàn)象加重及飲食安全問題突出,其發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。以往對(duì)于餐前小穿孔的患者都采用內(nèi)科保守治療,而對(duì)于餐后穿孔或穿孔較大的患者常需要手術(shù)治療。作為治療消化性潰瘍穿孔的首選方法,胃大部切除術(shù)讓大多數(shù)患者得到了滿意的治療效果,但單純修補(bǔ)仍然是十分重要的術(shù)式[1]。本研究探討胃大部分切除術(shù)與單純修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔的方法及效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 對(duì)本院于2006年1月至2012年1月收治的78例急性胃穿孔患者(所有患者均經(jīng)根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確診)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中男性42例,女性36例,年齡23~74歲,平均(47.6±11.3)歲,其中既往有胃潰瘍病史者36例,潰瘍病程4年以上者26例;前壁穿孔59例,側(cè)壁穿孔19例。分為實(shí)驗(yàn)組40例,行單純修補(bǔ)術(shù);對(duì)照組38例,行胃大部分切除術(shù)。在性別、年齡、病情等方面比較,兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可排除上述因素的干擾。

    1.2 治療方法 對(duì)照組行胃大部切除術(shù):即患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉,采用右上腹直肌切口進(jìn)入腹腔并探查胃穿孔處,用胃管將胃殘留液排空,清除腹腔內(nèi)滲液及潰瘍?cè)钪車澄餁堅(jiān)杉啿級(jí)浩却┛卓?,用生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔。將胃遠(yuǎn)端組織的70%~75%切除,并依據(jù)患者自身的情況行胃十二指腸吻合術(shù)(Bill-RothⅠ式)或胃空腸吻合(Bill-RothⅡ式)。實(shí)驗(yàn)組行單純修補(bǔ)術(shù):即將患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉后,探查穿孔部位、腹腔清洗同對(duì)照組,采用7#絲線進(jìn)行全層縫合穿孔病灶3~4針,外部采用大網(wǎng)膜覆蓋加固結(jié)扎,留置腹腔引流。兩組患者均于術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用制酸劑、抗生素及行胃腸減壓,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等,待恢復(fù)進(jìn)食后可根據(jù)情況給予患者質(zhì)子泵抑制劑抑酸,徹底治愈疾病。

    1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)[2]。隨訪3個(gè)月,采用患者定期到醫(yī)院復(fù)查或者醫(yī)護(hù)人員電話隨訪的方式,比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后復(fù)發(fā)Visick分級(jí)指標(biāo)。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為[3]—①顯效:治療后無典型潰瘍癥狀和胃腸道不良反應(yīng),偶有腹部不適,胃鏡或X線鋇餐示潰瘍完全靜止或愈合。②有效:常發(fā)作輕度的潰瘍或胃腸道不良反應(yīng),大部分可經(jīng)用藥治療緩解,胃鏡或X線鋇餐示有潰瘍活動(dòng)。③無效:潰瘍及胃腸道癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作,藥物治療幾乎無效,不能經(jīng)用藥控制,胃鏡或X線鋇餐檢查活動(dòng)性潰瘍明顯或有其他嚴(yán)重的病理表現(xiàn)。潰瘍癥狀復(fù)發(fā)情況采用Visick分級(jí),VisickⅠ:患者無胃腸道癥狀,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極佳;VisickⅡ:患者無或僅有極輕微的潰瘍及胃腸道癥狀,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好;VisickⅢ:患者無殘留潰瘍癥狀,有腹瀉、腹脹、中度的傾倒綜合征;VisickⅣ:患者潰瘍復(fù)發(fā),甚至嚴(yán)重影響日常生活。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)方式表示計(jì)量資料,采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料,對(duì)各個(gè)項(xiàng)目分別采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷,將P<0.05設(shè)定為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)Visick分級(jí)比較 兩組間比較,治療后實(shí)驗(yàn)組患者的Visick分級(jí)變化優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)后Visick分級(jí)比較(例)

    2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較 兩組間比較,實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

    注:兩組間比較,實(shí)驗(yàn)組患者的臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

    哌替啶用量(mg)11±2.8 46±7.5組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(min)36.72±8.96 65.33±16.75下床活動(dòng)時(shí)間(h)10.58±2.35 26.72±6.68胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)24.26±6.92 42.36±12.75住院時(shí)間(d)3.17±1.26 8.05±2.73沖洗液量(ml)3750±275 5600±460

    2.3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 兩組間比較,治療后實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為95.0%,高于對(duì)照組的86.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[例(%)]

    3 討 論

    作為臨床消化科急診最常見的疾病之一,急性胃穿孔穿孔一直以來被認(rèn)為是危及生命的急腹癥[4]。一般情況下胃潰瘍穿孔僅有少數(shù)病例可采取非手術(shù)治療,而絕大多數(shù)則需采用手術(shù)治療,手術(shù)目的是搶救生命,而患者的伴隨疾病、年齡、穿孔時(shí)間和術(shù)前的感染性休克已成為影響手術(shù)成功的高危因素[5]。目前,臨床上常用的潰瘍病穿孔手術(shù)包括潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)和徹底性手術(shù)兩種,而徹底性手術(shù)又主要以胃大部分切除術(shù)為主[6]。兩者大都能將潰瘍病一次性治愈,但由于兩種術(shù)式存在著各自的優(yōu)缺點(diǎn),因而如何選擇合適的手術(shù)方式顯得至關(guān)重要。

    本研究中治療后實(shí)驗(yàn)組患者的Visick分級(jí)變化優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明相對(duì)于對(duì)照組15.8%的復(fù)發(fā)率,行單純修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者的復(fù)發(fā)率,僅為7.5%。以往的研究認(rèn)為胃潰瘍穿孔行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,有明顯癥狀的患者甚至高達(dá)30%~40%以上[7]。但隨著近年來藥物治療的發(fā)展(如質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑)以及“保功能”概念和措施的不斷普及,使得胃潰瘍患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低,同時(shí)也使臨床上因急性胃穿孔潰瘍而行胃大部切除術(shù)的患者越來越少[8]。此外,本研究中實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。我們認(rèn)為,單純穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),因而可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,避免腹腔污染,加快患者的恢復(fù)時(shí)間[9]。徐佩松[10]研究后重新熟悉和評(píng)估了單純修補(bǔ)術(shù),認(rèn)為由于上述類似的優(yōu)勢(shì),單純修補(bǔ)術(shù)應(yīng)成為治療急性胃潰瘍穿孔的主要手段。且從總體效應(yīng)來看,本研究中治療后實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為97.5%,高于對(duì)照組的86.8%(P<0.05)。因而我們認(rèn)為,在孔洞較小,穿孔時(shí)間短,周圍組織較軟且無出血、梗阻或惡變等并發(fā)癥的情況下,應(yīng)將單純修補(bǔ)術(shù)作為首選術(shù)式,再配合術(shù)后及時(shí)的藥物輔助治療,方能取得滿意的臨床療效[11]。

    總之,應(yīng)用單純修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔,具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn),有利于臨床療效的改善,有效減少術(shù)后的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā),提高患者的生活質(zhì)量。

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