硅膠子宮托在女性盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

楊俊芳 綜述 韓勁松 喬 杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

硅膠子宮托在女性盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

楊俊芳 綜述 韓勁松*喬 杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

早在16世紀(jì)，希波克拉底就用半個(gè)經(jīng)過醋浸泡的石榴治療盆腔器官脫垂，奠定了使用子宮托治療盆腔器官脫垂的基礎(chǔ)。至今，子宮托的形狀及材料都在不斷更新，從水果、木質(zhì)、金屬、橡膠等發(fā)展到今天的硅膠子宮托，大約200余種，在材料的穩(wěn)定性以及使用者的耐受性和舒適度上都有所提高。硅膠子宮托以其柔軟、壽命長(zhǎng)、耐高溫、易反復(fù)清潔、不吸收分泌物、無異味、惰性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，成為20世紀(jì)以來應(yīng)用較為廣泛的類型［1］。本文旨在綜述子宮托治療盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 子宮托的分類及選擇

現(xiàn)代子宮托根據(jù)其原理不同，可以分為支撐型和空間填充型。一般來說，支撐型多用于Ⅰ～Ⅱ期脫垂，且會(huì)陰條件較好者;空間填充型則多用于Ⅲ～Ⅳ期脫垂，且會(huì)陰條件差者(如陰道口較寬)［2］。本文僅介紹目前最常用的幾種類型(圖1)。支撐型有環(huán)狀，盤狀，喇叭狀(Gellhorn，兼具填充功能);空間填充型有面包圈型(Donut，兼具支撐功能)，立方體型等。

圖1 硅膠子宮托常見的幾種類型 A.環(huán)形;B.Gellhorn型;C.環(huán)狀中間有膜型;D.Donut型［2］

環(huán)形子宮托多用于Ⅰ～Ⅱ期盆腔器官脫垂。優(yōu)點(diǎn)在于方便患者自行放置和取出，對(duì)陰道局部壓迫面積小，方便分泌物排出，并且有性生活的患者同樣適用。環(huán)形子宮托也可用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂。Manchana等［3］報(bào)道，在100例盆腔器官脫垂(71%為Ⅲ～Ⅳ期)中應(yīng)用環(huán)形子宮托，62%成功佩戴，52%有13個(gè)月的中位持續(xù)使用時(shí)間。另外，環(huán)形子宮托還演化出中間有支撐膜的盤形子宮托(適用于Ⅰ～Ⅱ期脫垂環(huán)形子宮托效果欠佳者)和戒指形子宮托(適用于輕度脫垂并伴有壓力性尿失禁或膀胱脫垂者)。

Gellhorn及Donut子宮托都是支撐與填充作用兼?zhèn)涞念愋?，多用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂?］，可以作為環(huán)形子宮托失敗后的第二選擇。Gellhorn子宮托盤狀部分的吸附作用和下方莖桿的支持作用，令其支撐作用更為穩(wěn)定，因此，放置Gellhorn子宮托要求陰道出口完整;但同時(shí)會(huì)有分泌物不易排出、陰道分泌物增多、異味等不良反應(yīng)。Donut子宮托需要的清潔護(hù)理工作較環(huán)形子宮托稍多，并且不方便患者自行放置和取出。這兩種子宮托都不適用于性生活活躍的患者。

立方體形子宮托有人稱其為子宮托的最后選擇，當(dāng)其他類型均失敗時(shí)可試用。立方體形子宮托可用于Ⅲ～Ⅳ期子宮脫垂，合并陰道前后壁、直腸、膀胱脫垂。它利用凹面吸附在陰道側(cè)壁上，填充作用較好，但是很有可能導(dǎo)致陰道黏膜潰瘍和壞死，并且造成局部缺氧環(huán)境，大量分泌物產(chǎn)生，因此需要每天取放。

此外，還有針對(duì)陰道前壁缺陷的拱形托;類似Gellhorn子宮托的盤形子宮托(缺少Gellhorn子宮托的桿狀部分，允許性生活)等。

Pott-Grinstein等［5］對(duì) 947名婦科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，環(huán)形子宮托是臨床醫(yī)生最常用且最容易放置和取出的類型，Gellhorn子宮托是最有效的也是最難取出的類型，Donut子宮托是最難佩戴的類型。

2 子宮托的適應(yīng)證、禁忌證及使用方法

子宮托的適應(yīng)證到目前為止尚無明確定論。傳統(tǒng)的適應(yīng)證包括:有生育要求或孕期婦女;年齡較大或不能耐受手術(shù)者;不愿手術(shù)者;為手術(shù)創(chuàng)造有利條件等。但現(xiàn)在子宮托的應(yīng)用范圍越來越廣泛，子宮托適用于大部分盆腔器官脫垂，與脫垂的嚴(yán)重程度以及主要脫垂的盆腔部位無關(guān)［6］。由于子宮托依賴盆隔作為其支持結(jié)構(gòu)，子宮托產(chǎn)生的支撐效果主要針對(duì)陰道前壁，因此，很多醫(yī)生并不傾向采用子宮托治療后盆腔器官脫垂性疾病。但有研究證明，前盆腔器官脫垂、多部位盆腔器官脫垂和中、后盆腔器官脫垂在子宮托治療成功組和失敗組的比較差異無顯著性［7］。子宮托的使用幾乎沒有絕對(duì)的禁忌證，相對(duì)禁忌包括陰道炎、活動(dòng)性盆腔炎癥性疾病、嚴(yán)重的陰道潰瘍以及依從性差等因素。

子宮托的選擇應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)不同患者的自身情況，選擇合適的型號(hào)。在類型選擇方面，與盆腔器官脫垂的嚴(yán)重程度、出口的完整性以及性生活需求等因素有關(guān)。在大小選擇方面，與陰道的長(zhǎng)度及寬度有關(guān)，一般選擇能夠舒適佩戴的最大號(hào)子宮托。

子宮托合適的標(biāo)準(zhǔn)為:試戴的子宮托與陰道之間容1指，放置后脫垂部位復(fù)位，在咳嗽、用力、運(yùn)動(dòng)時(shí)不脫出，病人無不適感，不影響行動(dòng)，不影響大小便。有研究表明，陰道長(zhǎng)度較短(≤6 cm)和陰道口較寬(4指寬)，放置子宮托失敗可能性大［8］。此外，子宮切除術(shù)史、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)多也被認(rèn)為是子宮托放置失敗的高危因素［3］。Clemons等［9］對(duì) 100 例有癥狀的盆腔器官脫垂進(jìn)行前瞻性研究，73例成功佩戴子宮托。Lone等［10］對(duì)246例的前瞻性研究中，76%成功使用子宮托。由此推測(cè)，POP患者中大概75%可以成功佩戴子宮托。

3 影響使用子宮托的因素

子宮托作為治療盆腔器官脫垂的一線非手術(shù)療法，其長(zhǎng)期應(yīng)用仍受一些因素影響。

3.1 子宮托的并發(fā)癥及患者滿意度

子宮托的并發(fā)癥大體可以分為侵蝕性、炎癥性、感染性、腫瘤性以及梗阻性［11］。子宮托長(zhǎng)期壓迫局部可導(dǎo)致陰道局部血供下降，繼發(fā)潰瘍、壞死，甚至膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺。子宮托作為異物可能導(dǎo)致局部細(xì)菌聚集，產(chǎn)生感染，形成慢性炎癥，并出現(xiàn)罕見的宮頸癌、陰道癌，也不除外子宮托材料本身的化學(xué)致癌作用或異物刺激致癌作用［12］。當(dāng)子宮托壓迫膀胱或輸尿管時(shí)，可能出現(xiàn)腎盂積水、輸尿管積水等梗阻癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥等。也有報(bào)道環(huán)形子宮托引發(fā)急性腎功能衰竭的個(gè)例［13］。使用子宮托最常見的不良反應(yīng)為分泌物增多、異味、潰瘍及出血等，癥狀輕，經(jīng)過合理治療后多可好轉(zhuǎn)，且大部分患者可以耐受。少見的嚴(yán)重并發(fā)癥多與不合理使用子宮托有關(guān)，如長(zhǎng)期放置但忽略子宮托存在的患者，發(fā)生子宮托陰道嵌頓，膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺的病例國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道［14～16］。國(guó)外也有報(bào)道長(zhǎng)期合理使用子宮托仍發(fā)生膀胱陰道瘺的個(gè)例［17］。

Clemons等［9］對(duì)73例成功佩戴子宮托者隨訪2個(gè)月，幾乎所有患者的脫垂癥狀均得以緩解，92%的使用者對(duì)子宮托滿意。Bai等［4］對(duì)104例使用子宮托者進(jìn)行問卷調(diào)查，用子宮托后76例(73.1%)有至少以下一種癥狀:出血、侵蝕、分泌物異味、子宮托脫落或炎癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，70.2%對(duì)子宮托滿意。結(jié)果顯示，雖然使用子宮托出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，但大部分并不嚴(yán)重，多數(shù)患者可以耐受，并且都對(duì)子宮托使用滿意。這就要求臨床醫(yī)生更加注意子宮托的護(hù)理、隨訪以及病人宣教工作。

3.2 子宮托的隨訪及患者依從性

子宮托的隨訪時(shí)間到目前為止沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上取決于患者自行取出和放置的能力、子宮脫垂的程度以及陰道的病變情況［18］。隨訪時(shí)間也根據(jù)類型而異，一般在佩戴后24小時(shí)內(nèi)、3天后各隨訪一次，大部分文獻(xiàn)建議環(huán)形子宮托3個(gè)月隨訪一次，也有人主張可在最初1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，之后每6個(gè)月隨訪一次［19］。Gellhorn及Donut子宮托最好每4～6周隨訪一次，立方體形子宮托需要每晚取出清洗，并需要經(jīng)常隨訪。對(duì)于依從性差、出現(xiàn)泌尿系癥狀或其他并發(fā)癥者，需要更加嚴(yán)密隨訪。一般建議在連續(xù)使用5年后或子宮托有損壞的情況下更換子宮托。

一項(xiàng)隨訪時(shí)間最長(zhǎng)(6～16年)的研究［3］表明，在中位隨訪時(shí)間7年中，14%的患者堅(jiān)持使用子宮托。一項(xiàng)最大樣本量(246例，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年)的前瞻性研究［10］表明:在首選子宮托治療脫垂的患者中，28%可以堅(jiān)持使用5年，29%使用子宮托暫時(shí)緩解癥狀，以等待手術(shù)治療，32%不能正常隨訪，11%佩戴失敗。由此看來，多數(shù)患者停止使用子宮托的原因是將子宮托作為脫垂術(shù)前暫時(shí)緩解癥狀的方式，并非患者對(duì)子宮托的不耐受。

3.3 子宮托的治療作用

目前沒有明確數(shù)據(jù)證明子宮托有治療盆腔器官脫垂的作用，僅有個(gè)別研究觀察到子宮托可以使部分患者的脫垂分期有改善。

2002年，Handa等［20］曾對(duì)19例規(guī)律隨訪 1年以上的患者進(jìn)行評(píng)估，21%在脫垂的分期上有明顯改善，沒有一例盆腔器官脫垂有進(jìn)展。但其研究的限制性在于樣本量小，且評(píng)估是在患者脫離子宮托48小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，不除外研究結(jié)果與子宮托應(yīng)用后一過性效應(yīng)有關(guān)。2010年Matsubara等［21］報(bào)道6例使用環(huán)形子宮托患者，其使用時(shí)間中位數(shù)為27.5月，脫離子宮托后觀察時(shí)間中位數(shù)為42個(gè)月，6例脫垂癥狀均消失。雖然目前沒有明確的數(shù)據(jù)證明子宮托可以長(zhǎng)期改善盆腔器官脫垂的分期，但可能在應(yīng)用子宮托期間不會(huì)發(fā)生盆腔器官脫垂加重。Handa等［20］也考慮子宮托給盆腔器官以支撐作用，可能會(huì)通過改善肛提肌以達(dá)到脫垂程度的緩解。Matsubara［21］提出可能子宮托導(dǎo)致陰道內(nèi)炎癥反應(yīng)，使陰道壁及其周圍組織纖維化，從而阻止了子宮脫垂。目前國(guó)內(nèi)外探討子宮托治療作用的文獻(xiàn)很少，并且研究樣本小，或?yàn)閭€(gè)案報(bào)道，結(jié)果數(shù)據(jù)可能受其他因素影響，治療機(jī)制也僅限于假說。因此，子宮托是否有治療作用尚不明確，需要長(zhǎng)期大樣本研究。

在美國(guó)80歲的婦女中，有11%會(huì)因?yàn)槊摯够蚰蚴Ы惺中g(shù)治療［22］。在手術(shù)治療脫垂的患者中，有30%會(huì)在4年后二次手術(shù)［23］。隨著社會(huì)人口老齡化，盆腔器官脫垂的比例也在增加，因此，選擇合適的治療方法成為重要的醫(yī)學(xué)問題。Abdool等［24］的研究比較子宮托和手術(shù)治療盆腔器官脫垂，1年后，2組在泌尿系癥狀、腸道癥狀、性功能及生活質(zhì)量參數(shù)方面均有明顯改善，但2組之間差異無顯著性。77%美國(guó)泌尿婦科協(xié)會(huì)會(huì)員將子宮托作為治療盆腔器官脫垂的一線方法［25］。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)對(duì)盆腔器官脫垂治療的B級(jí)推薦標(biāo)準(zhǔn)中提到:治療盆腔器官脫垂的主要目的是緩解癥狀，臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮子宮托而不是手術(shù)的方法［6］。在我國(guó)，子宮托作為盆腔器官脫垂的一線治療方法的觀念尚未被普遍接受，隨著使用子宮托經(jīng)驗(yàn)的積累，相信會(huì)有更多的醫(yī)患選擇使用。

4 小結(jié)

子宮托是治療女性盆腔器官脫垂的一線方法。對(duì)于存在手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)的患者，硅膠子宮托可以作為緩解癥狀和提高生活質(zhì)量的首選方法，但并非適用于所有患者。子宮托的長(zhǎng)期使用效果仍有待臨床觀察。

1 Shah SM，Sultan AH，Thakar R.The history and evolution of pessaries for pelvic organ prolapse.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17:170-175.

2 Lamers BH，Broekman BM，Milani AL.Pessary treatment for pelvic organ prolapse and health-related quality of life:a review.Int Urogynecol J，2011，22:637-644.

3 Manchana T.Ring pessary for all pelvic organ prolapse.Arch Gynecol Obstet，2011，284:391-395.

4 Bai SW，Yoon BS，Kwon JY，et al.Survey of the characteristics and satisfaction degree of the patients using a pessary.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16:182-186.

5 Pott-Grinstein E，Newcomer JR.Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries.J Reprod Med，2001，46:205-208.

6 ACOG Practice Bulletin No.85:Pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol，2007，110:717-729.

7 朱 蘭，王文艷，郎景和，等.子宮托治療女性盆腔器官脫垂的前瞻性研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(4):279-282.

8 Trowbridge ER，F(xiàn)enner DE.Conservative management of pelvic organ prolapse.Clin Obstet Gynecol，2005，48:668-681.

9 Clemons JL，Aguilar VC，Tillinghast TA，et al.Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse.Am J Obstet Gynecol，2004，190:1025-1029.

10 Lone F，Thakar R，Sultan AH，et al.A 5-year prospective study of vaginal pessary use for pelvic organ prolapse.Int J Gynaecol Obstet，2011，114:56-59.

11 Roberge RJ，KellerC，GarfinkelM.Vaginalpessary-induced mechanical bowel obstruction.J Emerg Med，2001，20:367-370.

12 Schraub S，Sun XS，Maingon P，et al.Cervical and vaginal cancer associated with pessary use.Cancer，1992，69:2505-2509.

13 Onyemekeihia UR，Esume CO，Oladele CO，et al.Herbal vaginal pessary induced acute renal failure.Indian J Nephrol，2009，19:158-160.

14 Fernando RJ，Sultan AH，Thakar R，et al.Management of the neglected vaginal ring pessary.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2007，18:117-119.

15 Arias BE，Ridgeway B，Barber MD.Complications of neglected vaginalpessaries:case presentation and literature review.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19:1173-1178.

16 劉興秀，劉 靜.子宮托嵌頓致嚴(yán)重并發(fā)癥1例.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25(4):243.

17 Kaaki B，Mahajan ST.Vesicovaginal fistula resulting from a wellcared-for pessary.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2007，18:971-973.

18 Jones KA，Harmanli O.Pessary use in pelvic organ prolapse and urinary incontinence.Rev Obstet Gynecol，2010，3:3-9.

19 Wu V，F(xiàn)arrell SA，Baskett TF，et al.A simplified protocol for pessary management.Obstet Gynecol，1997，90:990-994.

20 Handa VL，Jones M.Do pessaries prevent the progression of pelvic organ prolapse.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2002，13:349-351.

21 Matsubara S，Ohki Y.Can a ring pessary have a lasting effect to reverse uterine prolapse even after its removal.J Obstet Gynaecol Res，2010，36:459-461.

22 Weber AM，Richter HE.Pelvic organ prolapse.Obstet Gynecol，2005，106:615-634.

23 Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.Obstet Gynecol，1997，89:501-506.

24 Abdool Z，Thakar R，Sultan AH，et al.Prospective evaluation of outcome ofvaginalpessaries versussurgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse.Int Urogynecol J，2011，22:273-278.

25 Cundiff GW，Weidner AC，Visco AG，et al.A survey of pessary use by members of the American urogynecologic society.Obstet Gynecol，2000，95:931-935.

(修回日期:2012-07-24)

(責(zé)任編輯:王惠群)

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2012-03-13)

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