慢性乙型肝炎肝纖維化辨證分型與肝纖維化病理及血清學指標的相關性研究

馬建紅 焦亞龍 方朝義 王曉玲 楊 麗 于文濤

1.河北中醫(yī)肝病醫(yī)院 (河北石家莊，050800) 2.河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)診斷學教研室 3.石家莊市第五醫(yī)院

近年來，中醫(yī)學者對慢性乙型肝炎 (CHB)的辨證客觀化做了大量工作，并取得了一定成績，但對于辨證分型與病毒復制水平、肝纖維化指標的關系，仍存在爭議，且多數(shù)研究集中在CHB的辨證客觀化研究，對于本病的重要病理改變——肝纖維化的辨證客觀化研究報道較少。本研究旨在通過觀察CHB肝纖維化辨證分型與其病理分期及4項血清學指標的關系，探討辨證分型與實驗室指標的相關性，闡明各種證型的分布規(guī)律，以期為中西醫(yī)結合診治本病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均來自2007年1月至2010年10月在河北中醫(yī)肝病醫(yī)院、石家莊市第五醫(yī)院住院患者，共收集CHB肝纖維化患者171例，其中男99例，女72例，平均年齡38歲，病程6個月～16年。

1.2 納入標準 ①符合上述CHB和肝纖維化的診斷標準。②年齡在15～75歲，能夠配合醫(yī)生調(diào)研。③簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①藥物或乙醇中毒等因素導致的肝炎及自身免疫性肝炎。②合并肝癌，肝性腦病，以及嚴重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。③妊娠期或者準備懷孕的婦女和哺乳期的婦女。④同時或重疊其他肝炎病毒感染。⑤不符合納入標準，無法判斷證型以及資料不全者。

依據(jù)中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的診斷標準［1］，并參考2006年中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》相關診斷標準［2］。肝纖維化程度由病理科專業(yè)醫(yī)師按《病毒性肝炎的診斷標準》中肝纖維化診斷標準作出診斷［1］。

1.4 辨證要求和標準 根據(jù)中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》［3］，分為肝郁脾虛型 (SLDS)、濕熱中阻型(DHA)、瘀血阻絡型 (OCBS)、脾腎陽虛型(ASY)、肝腎陰虛型 (HRYD)5個證型。兩位具備主任中醫(yī)師任職資格人員分別進行辨證診斷，兩人辨證結論不能達成一致者，不納入觀察。

1.5 實驗室檢查 ①肝纖維化病理分期觀察：光鏡下觀察各證型患者肝組織病理形態(tài)學變化，并按照《病毒性肝炎診斷標準》判斷肝纖維化的病理分期(S1～S4)［1］。②肝纖維化4項血清學指標的檢測：患者晨起空腹采血，采用放射免疫測定法測定各證型患者血清Ⅲ型前膠原 (PCⅢ)、層粘蛋白 (LN)、Ⅳ型膠原 (Ⅳ-C)和透明質(zhì)酸 (HA)含量;試劑盒由北京北方生物技術研究所提供，儀器采用上核所日環(huán)光電儀器有限公司提供的SN-697型全自動雙探頭放射免疫γ計數(shù)器。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，計量資料采用單因素方差分析;等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 證型分布與肝纖維化病理分期的關系 171例患者經(jīng)辨證分型，其中肝郁脾虛型44例，濕熱中阻型39例，瘀血阻絡型40例，脾腎陽虛型21例，肝腎陰虛型27例。肝郁脾虛型主要見于在肝纖維化早期 (S1)，瘀血阻絡型主要見于肝纖維化中晚期 (S3～S4)，兩者各病理期分布差異有顯著性意義 (P＜0.01);脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、濕熱中阻型的證型分布差異無顯著性意義，可散見于肝纖維化各期。見表1、插頁圖1～圖5。

表1 CHB肝炎肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化分期的關系

2.2 證型分布與肝纖維化4項血清學指標的關系見表2。

表2 CHB肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化4項血清學指標的關系(±s，μg/L)

表2 CHB肝纖維化患者辨證分型與肝纖維化4項血清學指標的關系(±s，μg/L)

證型 n HA LN PCⅢ Ⅳ-C SLDS 44 204.58 ±71.64 312.07 ±103.88 165.14 ±73.61 145.87 ±55.17 DHA 39 291.77 ±±92.25△379.81 ±132.47 181.67 ±94.27 209.44 ±86.02 OCBS 40 425.63 ±145.57＊＊412.58 ±154.33*249.52 ±122.84 258.14 ±81.94*ASY 21 373.89 ±119.65*387.63 ±165.07 264.02 ±128.07 188.34 ±61.39 HRYD 27 258.23 ±87.80△369.65 ±128.64 224.66 ±100.37 176.14 ±72.80

各證型患者血清HA含量比較：肝郁脾虛型血清HA含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、濕熱中阻型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡型。脾腎陽虛型、瘀血阻絡型HA含量顯著高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05或P＜0.01);瘀血阻絡型HA含量與肝腎陰虛型和濕熱中阻型相比，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。各證型患者血清LN含量比較：肝郁脾虛型血清LN含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、濕熱中阻型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡型。瘀血阻絡型LN含量明顯高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。各證型患者血清PCⅢ含量比較：肝郁脾虛型血清PCⅢ含量最低，其次分別為：濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型、脾腎陽虛型，各證型患者血清PCⅢ含量差異無顯著性意義 (P＞0.05)。各證型患者血清Ⅳ-C含量比較：肝郁脾虛型患者血清Ⅳ-C含量最低，其次分別為：肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、瘀血阻絡型。瘀血阻絡型Ⅳ-C含量明顯高于肝郁脾虛型，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。

3 討論

證候，是醫(yī)生通過研究疾病的外在征象 (現(xiàn)象)，運用中醫(yī)理論思維方法，對疾病某一階段的病理狀態(tài)進行的理論概括［4］。證候的本質(zhì)，是機體生理功能的整體調(diào)節(jié)方式，是患病個體的機能狀態(tài)，它既包括局部器官的功能狀態(tài)，也包括全身狀態(tài)［5］。不同的證侯，體現(xiàn)為患病個體的機能狀態(tài)的不同，該機能狀態(tài)是由于年齡、性別、體質(zhì)等內(nèi)部因素與感邪性質(zhì)、感邪途徑等外部因素共同作用的結果。證候本質(zhì)研究的目標是尋找和確定中醫(yī)證的客觀檢測指標，對證進行定量的表達，最終實現(xiàn)客觀檢測指標對疾病作出定量的證的診斷，以達到實現(xiàn)中西兩種醫(yī)學本質(zhì)上的交匯與融合［6］。雖然在證侯客觀化研究的方法、目標等方面尚存爭議，但其重要意義是毫無疑問的。

肝纖維化根據(jù)其病理學表現(xiàn)分為S1～S4期，顯示其纖維化程度逐漸增高的過程，其中S4為早期肝硬化［1］。高風琴等報道［7］，對48例CHB患者進行病理學診斷與中醫(yī)辨證分型關系比較，結果顯示，肝膽濕熱型的肝組織炎癥程度較重，纖維化程度較輕;肝郁脾虛型者的結果相反，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。劉紹能等［8］研究報道580例CHB患者肝纖維化分期、炎癥分級與中醫(yī)辨證分型的關系，結果表明患者S1期以濕困中焦、肝郁脾虛多見，S2期以肝郁脾虛、瘀血阻絡多見，S3期以瘀血阻絡、肝腎陰虛多見，S4期以瘀血阻絡、肝膽濕熱多見。本研究顯示，CHB肝纖維化患者中，肝郁脾虛型主要分布于肝纖維化早期 (S1)，瘀血阻絡型主要分布于肝纖維化中晚期 (S3～S4)，與其他證型比較，兩者各病理期的證型分布差異有顯著性意義，而肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱中組型的證型分布差異無顯著性意義，可散見于肝纖維化各期。本研究結果，與劉紹能報道近似，而與高風琴報道差異較大，究其原因，可能與樣本量有關。本研究提示，在CHB肝纖維化早期，治療應予疏肝健脾;隨著病情進展，肝臟纖維化程度加重，瘀血阻絡逐漸明顯，符合中醫(yī)學“久病入絡”的理論和“癥積”的形成特點，為采用活血化瘀法治療CHB肝纖維化提供了理論依據(jù)。

目前關于CHB患者辨證分型與肝纖維化4項的關系報道，比較一致的看法是瘀血阻絡型肝纖維化4項水平相對較高，其他證型報道爭議較大。如侯寶峰等［9］觀察166例CHB患者辨證分型與肝纖維化4項的關系，結果表明：肝郁脾虛型最低，濕熱中阻型顯著升高，瘀血阻絡型最高。池曉玲等［10］報道，152例CHB肝纖維化患者PCⅢ水平高低的次序為：肝腎陰虛證＞肝郁脾虛證＞瘀血阻絡證＞濕熱中阻證;Ⅳ-C的次序為：瘀血阻絡證＞肝郁脾虛證＞濕熱中阻證＞肝腎陰虛證;LN的次序為：肝郁脾虛證＞濕熱中阻證＞肝腎陰虛證＞瘀血阻絡證;HA的次序為瘀血阻絡證＞肝郁脾虛證＞肝腎陰虛證＞濕熱中阻證。本研究結果表明，肝郁脾虛型肝纖維化4項水平最低，瘀血阻絡型HA、LN和Ⅳ-C含量最高，其中脾腎陽虛型、瘀血阻絡型HA含量顯著高于肝郁脾虛型;瘀血阻絡型LN和Ⅳ-C含量明顯高于肝郁脾虛型。各證型患者血清PCⅢ含量經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性意義。本研究結果提示，肝郁脾虛型處于肝纖維化早期，故而血清肝纖維化4項水平較低，瘀血阻絡主要處于肝纖維化中晚期，因而HA、LN和Ⅳ-C含量較高。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2001，11(1)：56-60.

［2］中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2006，16(5)：316-317.

［3］中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行) ［J］.中醫(yī)雜志，1992，(5)：39-40.

［4］任秀玲.論“證候”的本質(zhì)［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2007，2(1)：1-3.

［5］孟靈源.證候、狀態(tài)與WRM［J］.醫(yī)學與哲學 (人文社會醫(yī)學版)，2007，28(4)：61-67.

［6］江鋒，王宗殿.中醫(yī)證候本質(zhì)研究的回顧與思考 ［J］.中醫(yī)藥學刊，2005，23(1)：131-132.

［7］高風琴，徐慧媛，李筠.慢性乙型肝炎病理診斷與中醫(yī)證型關系初探 ［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(7)：525-526.

［8］劉紹能，陶夏平，王融冰.慢性乙型肝炎肝纖維化分期及炎癥活動度與中醫(yī)證候關系的研究 ［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，16(2)：86-87.

［9］侯寶峰，郭娟遜，寇小妮.慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型與血清學指標關系的臨床研究 ［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(9)：1108-1109.

［10］池曉玲，蕭煥明.慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化的中醫(yī)證候特點探討 ［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2(4)：211-212.