經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征50例臨床觀察

黃 濤 ，龍春根 ，王 麗 ，陳 雯

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006；2.宜春市婦幼保健院兒科，江西 宜春 336000）

呼吸窘迫綜合征（RDS）因病理所見肺泡壁有透明膜，故又稱肺透明膜病，表現(xiàn)生后進行性的呼吸困難和呼吸衰竭，主要見于早產(chǎn)兒[1]，是新生兒期常見的一種危重癥，以往常頻機械通氣是治療的主要手段，近年來無創(chuàng)通氣倍受關(guān)注，在臨床應(yīng)用并取得顯著療效。本研究應(yīng)用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣通正壓通氣（N－CPAP）治療50例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2010年1月至2011年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征50例，男27例，女 23 例，年齡 6 h～2 d，體質(zhì)量 1 500～2 500 g。

1．2 N-CPAP 治療指征

1）患兒 PaCO2>7.33 kPa，在 FiO2>50%～60%的情況下，PaO2<6.67 kPa；2）患兒呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白，有明顯的激惹現(xiàn)象；3）胸片表現(xiàn)為彌漫性細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張，支氣管充氣征，肺水腫，毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等。

1．3 治療方法

采用N-CPAP小兒呼吸機（廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，有空氧混合器、氣體流量表、壓力調(diào)節(jié)表、加溫濕化器、各種型號鼻塞及配套連接管路）。根據(jù)體質(zhì)量，選擇適當(dāng)型號鼻塞，在頭帽上固定好。應(yīng)用經(jīng)皮測。氧飽和度儀監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。常規(guī)留置胃管。

1）初始條件：一般氧供氣流量為 6～8 L·min-1，氧濃度30%～60%，呼氣末壓力調(diào)到0.3～0.5 kPa，吸入氣體加溫濕化，根據(jù)病情和SpO2調(diào)節(jié)氧濃度和壓力，若紫紺明顯，嚴(yán)重呼吸困難，可用FiO2>60%，一般不超過2 h，監(jiān)測血氣及病情變化。

2）調(diào)節(jié)方法：使用N－CPAP治療后PaO2仍低，可逐漸增加壓力，每次以0.1～0.2 kPa的梯度提高，最高壓力不宜超過0.8 kPa。同時可按5%～10%的幅度提高FiO2，也可將壓力保持在0.5～0.6 kPa不變，僅提高 FiO2，使 PaO2達到 6.6～10.6 kPa；若 PaO2不能維持6.6 kPa以上，改用機械通氣；若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低 FiO2，每次遞減 5%；當(dāng) FiO2<40%時，PaO2仍維持在6.6～10.6 kPa，可按每次0.1 kPa的梯度遞減壓力直至降低到0.2～0.3 kPa。

3）機械通氣：如 N－CPAP治療2 h后，F(xiàn)iO2>60%，呼氣末壓力>0.8 kPa，動脈血氣分析PaO2＜6.6 kPa或 PaCO2>8.0 kPa，SpO2＜85%，則改為氣管插管，常頻機械通氣。

4）呼吸機的撤離：當(dāng)呼氣末壓力為0.2～0.3 kPa，氧濃度降至30%以下，血氧飽和度仍維持正常時，病情穩(wěn)定，血氣保持正常，可撤離呼吸機，改用鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效：病情改善，呼吸困難緩解，呼吸暫停消失；心率、血氣穩(wěn)定在正常范圍，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測維持90%～95%；避免了氣管插管機械通氣。無效：病情無改善或加重，需要改氣管插管機械通氣。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組50例患兒：治療有效38例，有效率76.0%；無效12例，改為機械通氣，死亡5例，放棄7例。NCPAP治療時間12～178 h，平均58 h。38例有效患兒N-CPAP治療時間12～96 h，平均54 h，治療前與治療后 2 h 比較，R、HR、PaCO2、PaO2均有明顯改善，見表1。并發(fā)癥：鼻黏膜損傷12例，表現(xiàn)為紅腫，無破潰；無腹脹、氣胸。2006-2007年本院使用鼻導(dǎo)管或頭罩給氧治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒45例，有效率為11.1%（5/45），二者相比，使用N-CPAP治療有效率明顯提高。

表1 N-CPAP治療有效者治療前后各指標(biāo)比較 n=38，±s

表1 N-CPAP治療有效者治療前后各指標(biāo)比較 n=38，±s

時間 R f/（次·min-1） HR f/（次·min-1） PaCO2p/kPa PaO2p/kPa治療前 48.5±7.5 140.0±9.5 6.1±0.7 6.2±0.3治療后 42.5±4.1 130.0±5.2 5.4±0.5 7.7±1.4 t 2.65 3.16 2.78 4.18 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

新生兒RDS是早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，其病因主要是肺泡表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷，功能殘氣量，動脈血氧分壓降低。N-CPAP的作用機制是多方面的，它可以使肺泡避免塌陷，使肺泡穩(wěn)定擴張，減少肺泡表面活性物質(zhì)消耗，增加肺功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，改善氧合。同時N-CPAP的鼻導(dǎo)管使患兒呼氣末通過Venturi現(xiàn)象帶入噴射氣流維持恒定的氣道正壓通氣，呼氣末將多余的氣流從呼吸回路分流以減少持續(xù)氣流作用鼻腔，并且壓力穩(wěn)定，呼吸功減少，F(xiàn)iO2準(zhǔn)確可調(diào)，可滿足新生兒尤其是早產(chǎn)兒對低濃度氧的需求。因此，對輕中度RDS可以使用N-CPAP治療。

本研究顯示，N－CPAP治療早產(chǎn)兒RDS患兒效果較好，50例中治療有效38例，治療前與治療后2 h比較，R、HR、PaCO2、PaO2均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。本組使用N-CPAP治療有效率達76.0%，與以往鼻導(dǎo)管或頭罩給氧相比，有效率明顯提高。

N-CPAP小兒呼吸機有許多優(yōu)點：壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)，具有加溫濕化功能，能明顯提高治療效果，對早產(chǎn)兒非常適用；且容易安裝，所需設(shè)備少，避免了氣管插管引起的并發(fā)癥，方便護理和治療，當(dāng)壓力過大時氣體可從口腔逸出。既往機械通氣撤機過程中常用氣管插管通氣過度，由于氣管導(dǎo)管增加氣流阻力，增加呼吸功，故逐漸被N-CPAP所代替。

N-CPAP治療最常見并發(fā)癥是鼻部損傷，腹脹和氣壓傷。為減少或避免鼻部損傷，首先用頭帽和帶子妥善固定好鼻塞，避免過緊壓迫鼻梁，過松導(dǎo)致導(dǎo)管滑出。同時要注意鼻導(dǎo)管插人的深淺，一般0．5 cm即可，無須全部插入。持續(xù)應(yīng)用72 h，如不能撤機，換用另一消毒鼻塞，盡可能中間停用數(shù)小時，讓受壓的鼻黏膜休息，恢復(fù)正常?；純涸陝訒r，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，隨著N-CPAP呼吸支持，缺氧改善，呼吸功減少，患兒舒適，易安靜。及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；從口腔留置胃管，可排氣防治腹脹，又可進行鼻飼；最后應(yīng)適當(dāng)控制呼氣末壓力，避免氣壓傷。

[1] 薛辛東，杜立中.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：127.