老年人醫(yī)療康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素

楊 雙 楊淑娟

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)事法學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

根據(jù)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果，到2010年底，全國(guó)60歲以上人口接近1.78億，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口接近1.19億，占全國(guó)總?cè)丝诘?.87%。老年人口已呈現(xiàn)老齡化和高齡化的特點(diǎn)。老年人中患有多種慢性疾病者較多，殘疾率高，生活自理能力差?？祻?fù)治療可以改善老年人的生活自理能力，是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要途徑〔1〕。但醫(yī)療康復(fù)的過(guò)程中同時(shí)伴隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本研究以某市三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科就診的老年患者為研究對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)面談的形式，了解老年患者康復(fù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)益保護(hù)及康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10～12月以方便抽樣方式抽取在某市六家三級(jí)綜合性醫(yī)院康復(fù)科就診的、年齡≥50歲、神志清醒能夠交流，入院康復(fù)2 w以上且愿意接受調(diào)查的患者，統(tǒng)一進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷163份，收回有效問(wèn)卷149份，其中50～59歲83例，60歲及以上66例。

1.2 研究工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容主要包括患者的性別、年齡、醫(yī)保類(lèi)型、康復(fù)就醫(yī)原因、康復(fù)治療基本情況及費(fèi)用、醫(yī)療康復(fù)過(guò)程中權(quán)益保護(hù)等方面。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的調(diào)查人員在病房?jī)?nèi)與患者面談，對(duì)理解有困難的題目給予解釋?zhuān)黝}目的解釋內(nèi)容保持統(tǒng)一。問(wèn)卷經(jīng)檢查填寫(xiě)完整后，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，部分資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)情況 149例患者中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例為53.69%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保比例占25.50%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比例占20.81%。

2.2 康復(fù)治療主要疾病 149例患者中，心腦血管疾病占58.39%，骨與關(guān)節(jié)慢性疾病占18.12%，外傷等手術(shù)后康復(fù)占15.44%，疼痛相關(guān)疾病占6.04%，其他疾病約占2%。

2.3 康復(fù)治療時(shí)間 50.30%的患者未在臨床治療結(jié)束后的有效時(shí)間內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī);僅49.70%的患者在疾病診斷后即開(kāi)始臨床和康復(fù)共同治療。

2.4 康復(fù)就診途徑 149例患者的就診途徑以醫(yī)生推薦、朋友推薦及電視等媒體的宣傳為主，醫(yī)生推薦占54.36%，朋友推薦占34.23%，媒體宣傳占9.40%。康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的宣傳作用很小，僅占5.37%和4.70%。

2.5 康復(fù)患者知情權(quán)保護(hù)情況 康復(fù)患者對(duì)康復(fù)相關(guān)信息的知情程度較差，且60歲以上患者對(duì)醫(yī)療信息的知情程度明顯較50～59歲年齡組差，兩年齡段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.6 康復(fù)患者隱私權(quán)保護(hù)認(rèn)知情況 149例患者中，39.60%的患者認(rèn)為醫(yī)生無(wú)須對(duì)以上醫(yī)療信息為其保密，60.40%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)部分信息為其保密。其中，30.9%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)既往病史為其保密，20.1%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)現(xiàn)階段病情保密，15.4%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)療經(jīng)歷保密，10.1%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)家族疾病史保密，患者隱私權(quán)保護(hù)的觀(guān)念有待提高。

2.7 康復(fù)患者用藥情況 患者用藥均較少，60歲及以上患者用藥明顯較50～59歲年齡組多(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.8 康復(fù)持續(xù)時(shí)間和費(fèi)用情況 60歲及以上患者較50～59歲年齡段患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，支出費(fèi)用多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3，表4。

表1 康復(fù)過(guò)程中康復(fù)信息的知曉情況〔n(%)〕

表2 患者用藥情況匯總表〔n(%)〕

表3 患者用藥持續(xù)時(shí)間〔n(%)〕

表4 患者每周康復(fù)費(fèi)用〔n(%)〕

3 討論

老年康復(fù)群體中，心腦血管疾病成為康復(fù)治療的主要疾病，占50%以上，其次是骨與關(guān)節(jié)慢性病及手術(shù)術(shù)后等原因。統(tǒng)計(jì)結(jié)果與目前慢性病的發(fā)展趨勢(shì)吻合，即慢性病已成為人群健康的主要影響因素，并呈現(xiàn)出年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。同時(shí)也提示，心腦血管疾病的康復(fù)成為老年人康復(fù)疾病的首要疾病。

農(nóng)村老年群體康復(fù)意識(shí)和康復(fù)就醫(yī)能力有待提高。吉林省作為農(nóng)業(yè)大省，2011年統(tǒng)計(jì)總?cè)丝诩s為3 018萬(wàn)，2011年新農(nóng)合的參合人數(shù)超過(guò)1 300萬(wàn)人，約占吉林省總?cè)丝诘?3.07%。本文調(diào)查的149例患者中，康復(fù)患者中新農(nóng)合的比例與吉林省農(nóng)民新農(nóng)合參合率99.07%相比明顯過(guò)低，這可能與農(nóng)村群體在醫(yī)療康復(fù)方面缺乏就醫(yī)能力、康復(fù)意識(shí)淡薄有關(guān)。因此，需要政府加大對(duì)農(nóng)民和新農(nóng)合保險(xiǎn)的扶持力度，保障農(nóng)民群體享有平等醫(yī)療康復(fù)的權(quán)利。

建立早期康復(fù)觀(guān)念，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前康復(fù)醫(yī)學(xué)研究顯示，建立科學(xué)、早期的康復(fù)觀(guān)念，可以有效縮短康復(fù)時(shí)間，減少患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，降低康復(fù)費(fèi)用支出，降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)防止如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等廢用綜合征的發(fā)生〔2〕。早期康復(fù)是一種有效的安全的治療方法〔3〕。本研究結(jié)果顯示，老年患者早期康復(fù)觀(guān)念和早期康復(fù)結(jié)果不容樂(lè)觀(guān)。腦卒中患者只要神志清楚，生命體征穩(wěn)定和神經(jīng)體征不再發(fā)展就可開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療與臨床治療同步進(jìn)行。

加強(qiáng)老年康復(fù)知識(shí)、康復(fù)理念的宣傳，降低康復(fù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生、朋友推薦和新聞等媒體力量是患者獲得康復(fù)信息的主要途徑，媒體作為新興力量，對(duì)康復(fù)信息的宣傳效應(yīng)在逐漸擴(kuò)大，政府和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在宣傳方面作用很小。因此，康復(fù)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與臨床科室醫(yī)生的溝通，提高臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)康復(fù)醫(yī)療的重視程度，通過(guò)醫(yī)生、新聞媒體和社會(huì)群體的力量對(duì)早期康復(fù)的觀(guān)念進(jìn)行宣傳和普及，在有康復(fù)需求的潛在患者群體中建立早期康復(fù)意識(shí)，了解早期康復(fù)給自身帶來(lái)的益處，這些益處不僅局限在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，還包括患者自身生活質(zhì)量提高，家庭成員負(fù)擔(dān)降低，家庭關(guān)系融洽等方面〔4〕。

老年康復(fù)患者知情權(quán)意識(shí)淡薄，是醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)因素。知情同意權(quán)包括兩方面內(nèi)容，即知情和同意兩項(xiàng)權(quán)利?；颊咝惺怪闄?quán)的前提在于醫(yī)生已經(jīng)盡到了充分的信息披露義務(wù)，患者已經(jīng)從醫(yī)生處獲得了足夠的疾病的信息，患者在知情的基礎(chǔ)上作出同意與否的決定?？祻?fù)治療過(guò)程中相關(guān)醫(yī)療信息包括患者自身患病情況、經(jīng)過(guò)康復(fù)治療功能障礙恢復(fù)的可能性和恢復(fù)程度、具體可選擇的康復(fù)方案、各康復(fù)方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)及可能伴隨的危險(xiǎn)因素、成功的可能性、各項(xiàng)康復(fù)方案對(duì)身體恢復(fù)的作用等信息。在調(diào)查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)康復(fù)不夠重視，尤其是外科、骨科等與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)生，往往在術(shù)后未明確告知患者可以進(jìn)行早期臨床康復(fù)，僅在出院小結(jié)的注意事項(xiàng)中標(biāo)注回家后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，未充分保障患者對(duì)康復(fù)信息的知情權(quán)。患者和家屬往往因?yàn)椴欢眯g(shù)后如何鍛煉，不敢輕易活動(dòng)患處，導(dǎo)致出現(xiàn)廢用綜合征后才再次就醫(yī)，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。由此推論，對(duì)康復(fù)觀(guān)念不重視導(dǎo)致醫(yī)生不能充分告知患者康復(fù)重要性等信息，剝奪患者對(duì)康復(fù)后續(xù)治療的知情權(quán)，直接導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)程度明顯降低甚至出現(xiàn)殘疾，成為醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)因素。老年患者對(duì)康復(fù)方案、具體康復(fù)方案的作用、疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)及自身病情等醫(yī)療信息的掌握情況較差，大多數(shù)患者對(duì)以上信息僅是模糊了解或完全不清楚，而且60歲以上群體的信息掌握程度明顯較50～59歲差，這與老年人聽(tīng)力、記憶力和理解能力減退有關(guān)。康復(fù)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)50歲以上康復(fù)患者尤其是老年患者聽(tīng)力、記憶力和理解能力減退，接受新鮮事物能力差的特點(diǎn)，在醫(yī)療康復(fù)過(guò)程中盡量用簡(jiǎn)單、樸實(shí)的語(yǔ)言，將以上醫(yī)療信息充分告知患者，讓其了解康復(fù)信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)康復(fù)治療建立信心，提高其治療的積極性和主動(dòng)性。避免患者及家屬因?yàn)橹委熯^(guò)程中對(duì)部分檢查、用藥或康復(fù)訓(xùn)練存在誤解，與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生隔閡甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。

老年患者醫(yī)療隱私權(quán)保護(hù)理念淡薄，是醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)因素。在醫(yī)療康復(fù)活動(dòng)中，患者隱私權(quán)包括身體的隱私和醫(yī)療信息的隱私。身體的隱私是指患者在就醫(yī)過(guò)程中不愿意為他人所知的個(gè)人身體上的私處或瑕疵。醫(yī)療信息的隱私是在醫(yī)療過(guò)程中基于患者的醫(yī)療行為形成的不愿意為他人所知道的信息，具體包括患者現(xiàn)患病情況、醫(yī)療經(jīng)歷、患者既往病史、家族疾病史等一些個(gè)人信息〔5〕。我國(guó)法律如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中有相關(guān)的保護(hù)患者隱私權(quán)的法律規(guī)定。149例患者隱私權(quán)觀(guān)念的調(diào)查結(jié)果顯示，僅60.40%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)以上部分醫(yī)療信息保密，重視程度依次為:既往病史、現(xiàn)階段病情、醫(yī)療經(jīng)歷和家族疾病史。39.60%患者認(rèn)為醫(yī)生無(wú)須對(duì)以上醫(yī)療信息保密。老年患者群體隱私權(quán)保護(hù)的觀(guān)念較薄弱，患者隱私一旦泄露會(huì)引發(fā)不良事件，因?yàn)獒t(yī)療信息主要掌握在醫(yī)務(wù)人員手中，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾甚至上升為醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療信息的掌握者，應(yīng)當(dāng)建立患者隱私權(quán)保護(hù)的觀(guān)念，同時(shí)與患者和家屬加強(qiáng)溝通，幫助患者和家屬建立隱私權(quán)的觀(guān)念，防止醫(yī)療隱私被不法分子利用對(duì)患者和家屬造成傷害，對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成負(fù)面影響。

康復(fù)過(guò)程中，往往需要藥物輔助康復(fù)治療。老年康復(fù)患者的原發(fā)疾病雖然已經(jīng)得到有效控制，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生或原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)用藥輔助治療，但在用藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合老年患者身體的實(shí)際情況，避免藥物引發(fā)不良反應(yīng)。

康復(fù)治療時(shí)間及費(fèi)用壓力是康復(fù)醫(yī)患關(guān)系間接風(fēng)險(xiǎn)因素。醫(yī)療康復(fù)是長(zhǎng)期、持續(xù)的治療過(guò)程。在持續(xù)康復(fù)過(guò)程中患者需要大量的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)上的支持，對(duì)患者及家屬壓力很大。在醫(yī)患關(guān)系不和諧的大環(huán)境下，這種醫(yī)療負(fù)擔(dān)極易轉(zhuǎn)化為患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿(mǎn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抱怨，成為引發(fā)醫(yī)患糾紛的危險(xiǎn)因素。醫(yī)療保險(xiǎn)成為緩解康復(fù)患者經(jīng)濟(jì)壓力的重要載體。目前各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)存在的主要問(wèn)題是報(bào)銷(xiāo)范圍過(guò)窄。2010年9月6日，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》，將以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍，自2011年1月1日起分別由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷(xiāo)。雖然吉林省已按文件要求將以上9項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入保險(xiǎn)范圍，但很多日常使用較頻繁且費(fèi)用較高的康復(fù)治療項(xiàng)目如高壓氧艙治療等仍屬于不予報(bào)銷(xiāo)的范圍，導(dǎo)致整體報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例較高，但因?yàn)榧磿r(shí)報(bào)銷(xiāo)制度未在三級(jí)綜合性醫(yī)院內(nèi)全部實(shí)行，患者大多不能在出院時(shí)直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，需要提前墊付醫(yī)療費(fèi)用，待回到縣域內(nèi)再申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo);患者往往不確定回去是否能報(bào)銷(xiāo)，存在顧慮，即使康復(fù)對(duì)身體恢復(fù)幫助很大，不敢長(zhǎng)期康復(fù)，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式嚴(yán)重影響了患者康復(fù)的時(shí)間及質(zhì)量。

綜上，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)過(guò)程中潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，處理好治療過(guò)程中老年患者醫(yī)療信息的知情權(quán)、醫(yī)療信息的隱私權(quán)、合理治療和用藥等問(wèn)題;同時(shí)應(yīng)當(dāng)在社會(huì)范圍內(nèi)建立早期康復(fù)觀(guān)念，有效縮短康復(fù)時(shí)間，降低康復(fù)費(fèi)用，提高康復(fù)效果，用規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)和政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)康復(fù)的投入，建立系統(tǒng)完善的康復(fù)服務(wù)體系，降低康復(fù)患者的經(jīng)濟(jì)壓力，避免患者將康復(fù)經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)患隔閡，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的僵化。

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