針刺治療廣泛性焦慮臨床研究文獻的系統(tǒng)評價

羅文杰 符文彬 吳煥林 劉 娟 王 俠

(廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510106)

焦慮、抑郁等心理障礙不僅長期降低患者的生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重影響患者軀體疾病的治療和預(yù)后〔1〕。包括針刺、電針、頭針、穴位注射、穴位埋線等針刺治療方法在焦慮癥的治療中逐漸得到推廣應(yīng)用。本研究旨在調(diào)查國內(nèi)的臨床隨機對照試驗中，針刺治療因素的干預(yù)方法與非針刺的常用藥物相比較，是否有增加療效、克服不良反應(yīng)的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 應(yīng)用重慶維普VIP中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、CBM中國生物醫(yī)學(xué)文獻光盤數(shù)據(jù)庫、CNKI中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、CMCC中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫以及手工檢索等方法，收集國內(nèi)1989年1月至2011年12月公開發(fā)表的針刺治療焦慮癥的臨床研究文獻，采用主題詞、自由詞相結(jié)合的檢索方法進行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1989年1月至2011年12月國內(nèi)中文核心期刊公開發(fā)表的針刺治療焦慮癥的臨床隨機對照試驗研究文獻。②各文獻研究假設(shè)及研究方法相似。③符合中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-Ⅲ)。④治療組中有針刺治療的干擾因素(包括電針)。⑤有一般治療或其他有效的針對性藥物治療作為對照組。⑥隨機對照臨床試驗，組間均衡性好，具有可比性。⑦以HAMA為療效評價，且報告具體量表數(shù)據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度抑郁癥、精神分裂癥、其他精神病性障礙或藥物依賴者:②有嚴(yán)重自殺危險的患者;③妊娠或哺乳期婦女。

1.4 信息提取及文獻質(zhì)量評價 制定文獻信息提取表，內(nèi)容包括第一作者、出版時間、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)療程、結(jié)局指標(biāo)及文獻質(zhì)量等。采用Jadad等制定的量表進行質(zhì)量評價。從是否遵循正確的隨機分組原則、是否正確采用盲法、是否說明退出和失訪的人數(shù)與原因、試驗組與對照組是否具有可比性等方面進行評價。計分為1分～5分，1分或2分的實驗研究被視為低質(zhì)量研究，3分～5分為高質(zhì)量研究。見表1。文獻信息提取和質(zhì)量評價過程由2人獨立完成，如遇分歧通過討論解決或由第三方?jīng)Q定是否納入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta分析。

1.5.1 連續(xù)變量(均數(shù))Meta分析方法 包括三方面:①異質(zhì)性檢驗 (Q):應(yīng)用χ2檢驗 ，若P＞0.05表明各研究間同質(zhì)，支持固定效應(yīng)模型分析;若P＜0.05，則表明各研究間異質(zhì)，支持隨機效應(yīng)模型分析。②求效應(yīng)大小:對于固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)(Y合并);對于隨機效應(yīng)模型計算加權(quán)平均效應(yīng)(d)即可。本文應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)求效應(yīng)。③計算效應(yīng):95%可信區(qū)間(CI)并做統(tǒng)計推斷，當(dāng)95%CI不包括零時效應(yīng)，才具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5.2 分類變量的Meta分析方法 ①異質(zhì)性檢驗:若P＞0.05，支持固定效應(yīng)模型;若P＜0.05，支持隨機效應(yīng)模型。②合并比值(OR)計算。③計算OR的95%CI。④合并比值的綜合性χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究資料基本情況 共得文獻題錄1 256篇，其中臨床試驗研究的文獻174篇，包括核心期刊文獻16篇。符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻5篇。2篇文獻交待了隨機方法，但5篇文獻均無盲法，3篇文獻介紹了退出與失訪情況。見表1。

2.2 針刺治療焦慮有效率評價 檢驗結(jié)果:chi2=2.25(P=0.69)，I2=0%，具同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進行分析。計算其合并的ORp=1.98，95%CI(1.10，3.55)，即試驗組與對照組比較有差異，針刺治療組療效優(yōu)于對照組。見圖1。

表1 5篇針刺治療焦慮癥文獻的基本信息

圖1 5篇針刺治療焦慮癥文獻的Meta分析結(jié)果

2.3 針刺對HAMA量表影響的評價 檢驗結(jié)果:chi2=83.34，(P ＜0.000 01，I2=95%，具有異質(zhì)性，不能進行 Meta分析。見圖2。

圖2 針刺因素對HAMA量表影響的Meta分析結(jié)果

2.4 針刺對SAS量表影響的評價 共有3篇文獻進行了SAS評分。檢驗結(jié)果:chi2=3.01，P=0.22，I2=34%，具有同質(zhì)性，計算其合并的ORp=0.56，95%CI(－1.42，2.55)，合并效應(yīng)量無統(tǒng)計意義。見圖3。

圖3 針刺因素對SAS量表影響的Meta分析結(jié)果

3 討論

對針刺治療焦慮的臨床研究文獻進行Meta分析結(jié)果顯示，針刺治療組與對照組比較有差異，Meta分析結(jié)果支持針刺治療廣泛性焦慮的療效。但因為入選文獻數(shù)較少，文獻異質(zhì)性檢查呈異質(zhì)性，無法進行進一步的HAMA評分;SAS評分合并效應(yīng)量無統(tǒng)計意義，有待進一步的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

馬鐵明等〔7〕對針刺干擾因素與非針刺干擾因素在焦慮癥治療中的療效差異進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組與非針刺組有效率相比有差異，HAMA量表評分未見差異。岳淑娟等〔8〕對針刺與藥物治療廣泛性焦慮癥療效的系統(tǒng)評價中，納入1994年至2008年7月國內(nèi)公開發(fā)表的3篇針刺治療焦慮癥的臨床隨機對照試驗研究文獻，Meta分析結(jié)果顯示，針刺組與藥物組有效率不具有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究進一步證實了針刺治療的有效率優(yōu)于藥物對照組，但HAMA量表評分有待進一步評價。

對文獻質(zhì)量分析顯示，Jadad評分達3分的文獻有2篇，占40%，文獻質(zhì)量仍不盡人意。主要問題如下:①隨機方法、退出方法交代不清。很多文獻作者僅簡單提及隨機，未介紹如何得到隨機數(shù)字;同樣的，大部分文獻未交代試驗退出標(biāo)準(zhǔn)。這些問題與其說是試驗設(shè)計不足，更有可能是論文寫作上沒有相關(guān)的意識，導(dǎo)致Jadad評分得分過低;②盲法應(yīng)用少。該問題與針刺治療盲法實施有難度有關(guān)。目前學(xué)術(shù)界對針刺盲法的認(rèn)識仍未統(tǒng)一，盲法的設(shè)計、效果各家意見不一。這也導(dǎo)致目前文獻中大多未采取盲法。因此，仍需要大量的臨床試驗探討以提供合適的盲法設(shè)計。③量表應(yīng)用不統(tǒng)一。在療效評價中，量表的應(yīng)用非常重要，如HAMA、SAS等易于掌握，為臨床心理學(xué)診斷、治療以及病理心理機制的研究提供科學(xué)依據(jù)。然而，不少文獻僅報告有效率，未提供詳細(xì)的量表評分?jǐn)?shù)據(jù)，降低了文獻的科學(xué)性。

1 張 帆，胡大一，楊進剛，等.高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率和相關(guān)危險因素分析〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005;26(2):140-2.

2 Wu P，liu SH.Clinical observation on post-stroke anxiety neurosis treated by acupuncture〔J〕，J Trad Chin Med，2008;28(3):186-8.

3 劉海靜，羅文政，梅尚英，等.針刺治療廣泛性焦慮癥的療效觀察〔J〕.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007;24(2):119-22.

4 段月娥.穴位埋線加西藥治療兒童廣泛性焦慮癥〔J〕.中國針灸，2007;27(5):341-3.

5 趙天輝，都 弘.經(jīng)絡(luò)氧療法治療焦慮障礙60例療效觀察〔J〕.新中醫(yī)，2006;38(2):66-7.

6 王超英，梁建平，羅和春，等.電針與美抒玉治療焦慮癥臨床療效對照觀察〔J〕，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報·中醫(yī)臨床版，2003;10(2):37-9.

7 馬鐵明，白增華，任 路，等.針刺治療焦慮癥療效Meta分析〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007;14(2):101-3.

8 岳淑娟，傅立新，盧引明，等.針刺與藥物治療廣泛性焦慮癥療效的系統(tǒng)評價〔J〕.針灸臨床雜志，2009;25(5):42-5.