功能性腘動脈陷迫綜合征的CTA解剖特點初探

張 龍 李 選 董國祥 趙 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

腘動脈陷迫綜合征(popliteal artery entrapment syndrome，PAES)是因先天性腘窩發(fā)育畸形，造成腘動脈在運動時反復(fù)受周圍起止點異常的肌肉、肌腱擠壓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血的疾病。其中有一型，有相同的臨床表現(xiàn)、造影誘發(fā)試驗陽性，但手術(shù)探查時，無法證實“解剖畸形”，被稱為“功能性腘動脈陷迫綜合征”(functionalpoplitealarteryentrapment syndrome，fPAES)。fPAES常被認(rèn)為是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭過度肥大［1］，或運動員腘窩肌肉異常發(fā)達(dá)等原因，造成腘窩相對空間狹小引起的。fPAES是否真的不存在“解剖畸形”尚有爭議。雙下肢CTA檢查能同時提供腘動脈及周圍軟組織毗鄰關(guān)系信息，清晰的影像使分析先天性腘窩“解剖畸形”成為可能［2，3］。近年來，多篇文獻(xiàn)報道利用CTA發(fā)現(xiàn)PAES并在術(shù)中證實［3～6］。本研究希望通過對比fPAES患肢與對照肢體的CTA表現(xiàn)，了解fPAES是否存在“解剖畸形”及其特點。

由于年齡≥60歲者已過了PAES的高發(fā)年齡，雙側(cè)腘動脈仍然血流通暢的，說明既往60余年腘窩結(jié)構(gòu)未對腘動脈造成損害，發(fā)生PAES的可能性小，在本研究中被視為“陰性”對照。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

fPAES組:回顧2007～2011年我科經(jīng)手術(shù)確診的fPAES術(shù)前CTA，共9例(14條患肢)。男6例，女3例。年齡15～48歲，(27.4±8.6)歲。無癥狀肢體3條;有癥狀肢體11條，均為間歇性跛行，其中3條跛行距離＜200 m。2條肢體術(shù)前腘動脈已閉塞，經(jīng)球囊擴(kuò)張成形后恢復(fù)血流(才可進(jìn)行誘發(fā)試驗檢查)。此14條患肢造影誘發(fā)試驗均陽性。11條有癥狀肢體術(shù)后癥狀均完全緩解，余3條無癥狀肢體是因?qū)?cè)肢體癥狀就診，也同期接受了治療。手術(shù)均采用腘窩后方入路，探查畸形，松解腘動脈。術(shù)中均證實腓腸肌內(nèi)側(cè)頭不同程度外移，起自髁間窩，未發(fā)現(xiàn)其他解剖畸形。術(shù)中背伸患者踝關(guān)節(jié)時，可證實腘動脈受外移的內(nèi)側(cè)頭擠壓。

對照組:回顧2010～2011年我院因動脈硬化閉塞癥(87例)或腎動脈狹窄(3例)行雙下肢CTA檢查，年齡≥60歲且雙腘動脈血流通暢的入組，共90例(180條肢體)。男58例，女32例。年齡(71.5±5.4)歲。

1.2 試驗方法

采用“CTA標(biāo)線法”比較 fPAES組與對照組CTA軸位圖像的解剖位置關(guān)系。

1.2.1 CTA標(biāo)線的設(shè)定原則 見圖1。

基準(zhǔn)線BL:股骨內(nèi)外側(cè)髁的后緣的連線。用于糾正因行CTA檢查時，下肢體位不同造成的內(nèi)、外旋差異，使所有肢體的CTA軸位片有可比性。

VLa:經(jīng)外側(cè)髁內(nèi)緣與后緣拐點作基準(zhǔn)線的垂線，是髁間窩的最外側(cè)界，作為評價內(nèi)側(cè)頭及腘動脈外移的界限;

VLb:經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹最外緣作基準(zhǔn)線的垂線，作為評價內(nèi)側(cè)頭外移程度的標(biāo)志。

圖1CTA標(biāo)線示意圖(正常解剖)

1.2.2 判讀方法及觀察指標(biāo) 先自頭側(cè)至腳側(cè)連貫觀察CTA軸位片，確認(rèn)腘窩有無明顯畸形或肌腱起止點異常，以及腘動脈通暢情況，再在股骨內(nèi)外側(cè)髁水平按照上述方法取標(biāo)線，進(jìn)行觀察，并選取最嚴(yán)重平面記錄。觀察指標(biāo)共分7類，每類均按照從正常到異常分為2～4個級別，每一項觀察指標(biāo)用數(shù)字代表相應(yīng)的級別。見表1。

表1 CTA標(biāo)線法的觀察指標(biāo)及記錄方法

1.2.3 對“解剖畸形”的分類 “異位”與“移位”。我們將“解剖畸形”分為兩類:“異位”指動脈與肌腱的相對位置關(guān)系顛倒，如原應(yīng)在腘動脈內(nèi)側(cè)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭經(jīng)腘動脈外側(cè)走行。另一類稱“移位”，指動脈與肌腱的相對位置關(guān)系保持生理狀態(tài)，但動脈或肌腱相對標(biāo)準(zhǔn)解剖位置發(fā)生偏移，如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭仍在腘動脈內(nèi)側(cè)，但兩者整體向外偏移。

圖2 異常肌腱穿過右腘動、靜脈之間，并最終匯入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(屬于解剖性PAES)。記錄Y2圖3 雙側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭均與腘動脈完全異位，并起自髁間窩(屬于解剖性PAES)。記錄Y3/MS3/MF3 圖4 右腘動脈外移，右腘動脈前移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自髁間窩。記錄:AW1/AQ1/MF1 圖5 右腘動脈外移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自髁間窩。記錄:AW2/MW2/MF2 圖6 右腘動脈前移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外超過腘動脈。記錄:AQ2/MW2/MS2 圖7 左腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移，向外超過腘動脈，起自髁間窩。記錄:MW2/MS1/MF2

2 結(jié)果

用“標(biāo)線法”記錄兩組各項觀察指標(biāo)不同級別的肢體條數(shù)，結(jié)果見表2。fPAES組中，所有肢體均存在腘動脈前移AQ1或AQ2及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自髁間窩MF2的情況，且腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外超過腘動脈MS1或MS2有13條(93%)。而對照組中，腘動脈深淺位置正常的AQ0有112條(62%)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘動脈相對外移關(guān)系正常的MS0有142條(79%)，沒有外移完全超過腘動脈MS2的情況。

在對照組中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自髁間窩的MF2有97條(54%)，完全起自“股骨內(nèi)側(cè)髁后上方”(MF0)(解剖學(xué)所描述的標(biāo)準(zhǔn)位置)的僅有21條(12%)。我們將對照組180條肢體中，解剖學(xué)所描述的如圖1那樣的標(biāo)準(zhǔn)正常解剖歸為“標(biāo)準(zhǔn)組”;根據(jù)腘動脈與周圍肌腱是否存在解剖關(guān)系“移位”(如腘動脈外移)、“異位”(如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自腘動脈外側(cè))，分別歸入移位組、異位組。只要有一項觀察指標(biāo)異常，就不能納入“標(biāo)準(zhǔn)組”。見表3。

表2 對照組及fPAES組各項觀察指標(biāo)不同級別的肢體數(shù)(條)

表3 對照組各亞組觀察指標(biāo)不同級別的肢體數(shù)(條)

對照組中標(biāo)準(zhǔn)組僅13條(7%)。有8條(4%)存在異位情況，其年齡(78±6)歲，此8條肢體腘動脈血流通暢，無解剖性PAES導(dǎo)致腘動脈損害的表現(xiàn)，追溯病史，也均無PAES相關(guān)癥狀。而對照組中最常見的是存在不同程度及方式的“移位”的肢體159條(88%)(移位組)，其中最主要的移位現(xiàn)象是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點外移，MF1和 MF2共152條(84%)肢體的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起自髁間窩。

3 討論

3.1 對腘窩正常解剖及fPAES的新認(rèn)識

人們對PAES的認(rèn)識是從1879年尸體解剖中發(fā)現(xiàn)“腘動脈走行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)”開始的。經(jīng)典的PAES，腘動脈或肌腱或兩者同時走行異常，異常的肌腱主要是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，也可以是腓腸肌外側(cè)頭、跖肌、腘肌等其他肌腱，關(guān)鍵是上述組織全部或部分與動脈位置關(guān)系發(fā)生顛倒。

fPAES 是 Rignault［1］于 1985 年首次提出，一位術(shù)前診斷PAES的運動員，手術(shù)探查僅看到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肥大，腘動脈走行正常，“未發(fā)現(xiàn)解剖畸形”，認(rèn)為fPAES是由肌肉異常肥大造成的。1999年，Levien等［7］報道fPAES伴腘動脈血栓形成3例，認(rèn)為即使“沒有解剖性畸形”，也可發(fā)生腘動脈損害。2000年Sperryn等［8］又報道1例，并在Rich提出的PAES分型基礎(chǔ)上增加第六型:F型，定義為:“患肢腘動脈在誘發(fā)運動(如踝跖屈)時受壓狹窄或閉合，而無解剖畸形”。此時，才把以前定義的PAES前五型歸為“解剖性 PAES”。既然 fPAES“無解剖畸形”，又如何造成腘動脈陷迫，學(xué)術(shù)上存在著爭議。除認(rèn)為腓腸肌的異常肥大外，有學(xué)者認(rèn)為，在肌肉收縮時，其橫截面在特定部位的增大，造成骨筋膜室的相對局限而壓迫血管引起［9］，還有學(xué)者認(rèn)為是因神經(jīng)受壓迫造成［10］。

傳統(tǒng)的“解剖畸形”是指肌腱與動脈的解剖位置關(guān)系發(fā)生顛倒，如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭走行于腘動脈外側(cè)，我們稱之為“異位”。解剖性PAES的“解剖畸形”是“異位”，而本研究描述的“移位”卻并不包括在傳統(tǒng)的“解剖畸形”內(nèi)。因此，傳統(tǒng)觀點是:無“異位”就“無解剖畸形”。

解剖學(xué)描述:腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分別起自股骨內(nèi)、外側(cè)髁后上方，腘動脈走行于其內(nèi)、外側(cè)頭之間。但代表著這種理想正常解剖的標(biāo)準(zhǔn)組僅占對照組7%(13/180)，而移位組卻占88%(159/180)，其中最主要的移位現(xiàn)象就是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點外移，完全起自“股骨內(nèi)側(cè)髁后上方”的僅占12%(21/180)。我們不能簡單地認(rèn)為，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移起自髁間窩的都不是正常人，不能僅把“標(biāo)準(zhǔn)組”當(dāng)作正常人。在對照組中，年齡均在60歲以上，均不伴有腘動脈損害，都應(yīng)是非PAES肢體。因此，即使存在相對于標(biāo)準(zhǔn)解剖的輕度移位，也應(yīng)視為正常。

然而，在fPAES組中，全部患肢的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外移位，起自髁間窩且93%(13/14)超過了腘動脈，所有腘動脈均向深方移位，說明fPAES雖沒有“異位”，卻存在明顯嚴(yán)重于對照組的“移位”。正是由于正常人與fPAES患者都存在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外移，又缺乏“正常人”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，難以在移位程度上加以區(qū)分，才使fPAES的嚴(yán)重“移位”現(xiàn)象被人們忽視。2008年就有學(xué)者用MRI描述了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移的普遍性［11］，提出移位與PAES可能有關(guān)。但fPAES的移位嚴(yán)重程度重于正常人且何種移位可能有意義，尚未被揭示。

“移位”現(xiàn)象的普遍存在有其特殊的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。胚胎發(fā)育過程中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭自外向內(nèi)遷移，腘動脈自深方向淺方遷移，最終達(dá)到理想解剖的位置。如遷移不完全，提前停止在某個位置，就會出現(xiàn)CTA觀察到的相對于標(biāo)準(zhǔn)解剖的移位現(xiàn)象。胚胎時向內(nèi)遷移不全，結(jié)果自然是肌腱的向外移位。對照組中的移位組占88%(159/180)正說明這種遷移不全是相當(dāng)普遍的。

fPAES的相對嚴(yán)重的移位是否有其病理意義呢?

在fPAES組中，93%(13/14)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外移位超過了腘動脈(MS)，伴有腘動脈100%(14/14)向深方移位(AQ);而對照組中，62%(112/180)的腘動脈深淺位置關(guān)系(AQ)及79%(142/180)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘動脈相對關(guān)系(MS)如標(biāo)準(zhǔn)解剖一樣正常，全組沒有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移完全超過腘動脈(MS2)的情況。這一點提示:腘窩解剖結(jié)構(gòu)的移位，有可能“從量變到質(zhì)變”，輕微移位時不影響腘動脈，嚴(yán)重移位時，更接近腘動脈，就有可能在肌肉收縮時，造成腘動脈受壓，成為fPAES。如胚胎發(fā)育過程中發(fā)生“異位”，造成壓迫的可能性進(jìn)一步增大，就成為更容易被診斷并更易造成腘動脈損害的解剖性PAES。

因此，fPAES并非“無解剖畸形”，這些患肢表現(xiàn)為肌腱或腘動脈“移位”，只是因為沒有“異位”，才產(chǎn)生“無解剖畸形”的誤解。對腘窩正常解剖的認(rèn)識不足是誤解fPAES病因的主要原因。fPAES的本質(zhì)很可能就是“移位”。內(nèi)側(cè)頭外移是否超越腘動脈及腘動脈是否向深方移位是fPAES兩個有意義的觀察指標(biāo)。

3.2 對在對照組中發(fā)現(xiàn)“異位”現(xiàn)象的認(rèn)識

對照組90例中，異位組占4%(8/180)，年齡(78±6)歲，無 PAES癥狀史，也無腘動脈損害。1977年Gibson等［12］在86例尸檢中見有腘窩解剖異位3 例(3.5%)，共 4 條(2.3%)肢體，這 3 例生前均追溯到間歇性跛行的病史，但沒有腘動脈損害，生前并未診斷PAES。這些肢體應(yīng)如何界定與PAES的關(guān)系呢?

PAES是臨床綜合征，由于運動中腘窩周圍肌肉組織反復(fù)壓迫腘動脈，造成遠(yuǎn)端肢體缺血是PAES的診斷要點。我們認(rèn)為發(fā)生腘動脈陷迫的可能性大小受下列因素影響:①壓迫組織的堅韌程度;②壓迫組織與動脈之間緩沖空間的大小;③患肢運動量的多少;④壓迫時間的長短。前兩項主要決定動脈被壓迫的程度;后兩項決定動脈累積受損的程度。異位組發(fā)現(xiàn)的異位肌腱通常相對細(xì)小，不易構(gòu)成對腘動脈的有效壓迫;或者平素運動量較小，不容易出現(xiàn)壓迫癥狀。有解剖畸形卻終身無癥狀，讓我們認(rèn)識到“腘窩解剖異位只能作為解剖性PAES的必要條件”，有異位也不一定診斷PAES。

因此，“異位”和“移位”允許在正常人群中出現(xiàn)。能產(chǎn)生PAES臨床癥狀的“異位”和“移位”，才應(yīng)也均應(yīng)被視為PAES的“解剖畸形”。“異位”的是解剖性PAES，“移位”的是fPAES。

3.3 CTA標(biāo)線法

CTA可深入分析腘窩空間結(jié)構(gòu)［11］的細(xì)微變化。腘動脈是否通暢，腘動脈及周圍肌腱的位置，以及它們之間的相對位置關(guān)系都一目了然。由于完善CTA檢查時，患肢的體位各異;判讀CTA影像時，觀察者的側(cè)重點各異。為了使CTA判讀客觀、可重復(fù)、容易記錄，才誕生了標(biāo)線法。因為解剖性PAES以異位的肌腱為特征，更容易被認(rèn)識，多數(shù)情況下不需要使用標(biāo)線法來研究，但fPAES為明確有無移位及程度，非常需要標(biāo)線法的幫助。

各項觀察指標(biāo)中，Y及AO無須使用標(biāo)線。Y描述了是否存在動脈與肌腱解剖性異位及程度，要通過連貫觀察腘窩軸位序列來確定，是分組和診斷的主要依據(jù)。AO描述腘動脈有無狹窄或閉塞，是本研究確定入組條件的依據(jù)。AW:腘動脈外移是否有意義尚待研究。AQ:腘動脈前移即向深方移位，被肌肉擠壓于股骨兩髁之間的風(fēng)險提高。fPAES組患肢腘動脈均向深方移位;而對照組62%(112/180)的腘動脈深淺位置關(guān)系正常，提示腘動脈向深方移位可能是fPAES區(qū)別于正常人的重要特征之一。MW:腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移，甚至超過了股骨髁間窩的外側(cè)界(MW2)，更接近腘動脈，也會增加擠壓動脈的機(jī)會。MS:fPAES組93%(13/14)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外移位超過了腘動脈，而對照組79%(142/180)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘動脈相對關(guān)系正常(MS0)，對照組沒有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外移完全超過腘動脈(MS2)的情況。因此，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外超過腘動脈者可能也是fPAES區(qū)別于正常人的重要特征之一。MF:對照組腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點正常(MF0)的僅有12%(21/180);fPAES組沒有一條腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點位置正常。說明腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點外移在人群中相當(dāng)普遍，是由胚胎發(fā)育過程決定的，移位越嚴(yán)重就越有可能發(fā)生PAES。

3.4 CTA標(biāo)線法與誘發(fā)狀態(tài)下CTA檢查的比較

誘發(fā)狀態(tài)下CTA檢查輔助診斷PAES，已在文獻(xiàn)中有相關(guān)報道［13，14］，通常是先完成一次常規(guī)的雙下肢CTA檢查，再做1～2次誘發(fā)動作的CTA檢查，觀察腘窩周圍肌肉有無對腘動脈的壓迫。這種方法存在一定缺陷:①CTA檢查每次掃描需要80～100 ml造影劑進(jìn)行增強(qiáng)(造影誘發(fā)試驗每次僅使用10 ml)。為減少造影劑用量及射線量，CTA誘發(fā)檢查的次數(shù)受限。我們改良CTA誘發(fā)試驗檢查，誘發(fā)試驗掃描時，僅掃描腘窩周圍，且一次增強(qiáng)過程中掃描2次，先做放松狀態(tài)的，在CT機(jī)復(fù)位過程中(約10秒)做誘發(fā)動作。如誘發(fā)陰性，再做二次增強(qiáng)。②誘發(fā)試驗有多種動作［15］，并不是所有的誘發(fā)動作都容易陽性;尤其是fPAES，也不是每次誘發(fā)都能陽性，這與腘窩局部解剖異常的程度有關(guān)，還與患者檢查時是否足夠用力有關(guān)。由于CTA誘發(fā)試驗檢查次數(shù)不能過多，漏診的可能性增大。③很多患者是在沒有懷疑PAES的情況下做常規(guī)CTA檢查的，如果能通過標(biāo)線法就輔助診斷，可避免二次檢查。從已有CTA檢查中找到輔助診斷PAES的線索正是本課題的目的。

4 小結(jié)

人群中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外移普遍存在，并可能“從量變到質(zhì)變”:輕微移位時不影響腘動脈，明顯移位時就有可能在肌肉收縮時造成腘動脈被擠壓，成為fPAES。fPAES可能是嚴(yán)重移位導(dǎo)致的結(jié)果。

“異位”和“移位”允許在正常人群中出現(xiàn)。能產(chǎn)生PAES臨床癥狀的“異位”和“移位”，均應(yīng)被視為“解剖畸形”。fPAES的本質(zhì)是“移位”的可能性較大。內(nèi)側(cè)頭外移是否超越腘動脈及腘動脈是否向深方移位是fPAES兩個有意義的觀察指標(biāo)。

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