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    肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

    2012-08-15 00:43:42盧彩霞鄭芹馬興濤
    軍事護理 2012年21期
    關(guān)鍵詞:肝門膽管癌門靜脈

    盧彩霞,鄭芹,馬興濤

    (第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科,上海200438)

    肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

    盧彩霞,鄭芹,馬興濤

    (第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科,上海200438)

    目的探討肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理,以促進術(shù)后康復(fù),減少術(shù)后病死率。方法回顧分析2007年1月至2011年12月我科收治的156例肝門部膽管癌患者的臨床資料。結(jié)果156例行手術(shù)治療的患者中,118例切除腫瘤,其中R0切除95例、R1切除8例、R2切除15例。38例患者出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥,其中7例患者出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥。4例患者術(shù)后院內(nèi)死亡,其余患者均經(jīng)恰當治療和悉心護理后治愈出院。130例患者獲得隨訪,總體l、3、5年生存率分別為72.1%、32.8%和12.2%。結(jié)論加強對肝門部膽管癌術(shù)后患者的監(jiān)測,采取有效的治療和護理措施是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    肝門部膽管癌;并發(fā)癥;術(shù)后護理

    肝門部膽管癌起源于肝管的左、右分叉部,約占膽管癌總發(fā)病率的60%~70%[1]。肝門部膽管癌常常向周圍侵犯,累及肝門部大血管,大約85%的患者出現(xiàn)腫瘤肝侵犯,常需聯(lián)合擴大的肝切除才可達到根治,預(yù)后不佳[2]。一些大型醫(yī)院肝門部膽管癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率已降至3%~5%。然而,應(yīng)該重視的是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在增高,高達30%~40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是該手術(shù)死亡率高、費用高和住院時間長的重要原因[3]。本文回顧分析我科2007年1月至2011年12月行手術(shù)治療的156例肝門部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥和護理情況,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組肝門部膽管癌患者156例,其中男102例,女54例;年齡32~72歲,中位年齡55歲。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查資料(CT、MRCP、ERCP、PTBD等)確診。3例患者曾在外院接受過腫瘤局部切除+高位膽腸吻合術(shù),25例患者曾行手術(shù)探查或T管引流,經(jīng)開腹獲得術(shù)中診斷支持。根據(jù)Bismuth分型法,156例患者中I型9例、Ⅱ型14例、Ⅲa型16例、Ⅲb型30例、Ⅳ型87例。

    1.2 治療方法 全組156例患者均行手術(shù)治療,其中行腫瘤切除118例,行姑息性膽道引流38例。行腫瘤切除的患者中,聯(lián)合各種肝切除95例,其中聯(lián)合左半肝切除61例,包括擴大的左半肝切除8例、左三葉切除1例;聯(lián)合右半肝切除32例,包括擴大右半肝切除6例。單純膽囊、肝外膽管切除23例。術(shù)后病理檢查證實,118例行腫瘤切除的患者中行R0切除95例、R1切除8例、R2切除15例。

    1.3 結(jié)果

    1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥和病死率 38例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中7例出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥。10例患者行胸腔積液穿刺引流,12例行肝周膿腫穿刺引流,一過性肝功能不全4例,膽漏5例,胃癱5例,肝創(chuàng)面壞死積液感染8例,肺炎9例,切口感染3例,門靜脈血栓1例。4例患者死于術(shù)后各種并發(fā)癥,其中肝功能衰竭繼發(fā)多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)3例,膽漏繼發(fā)腹腔感染及MODS 1例。

    1.3.2 隨訪結(jié)果 156例手術(shù)患者中130例獲得隨訪,總體隨訪時間為5~115個月,中位隨訪時間為39個月。總體1、3、5年生存率分別為72.1%、32.6% 和12.2%。R0切除者1、3、5年生存率分別為76.9%、48.6% 和32.7%,中位生存時間為35個月。肝移植治療BismuthⅣ型肝門部膽管癌4例(TNM,Ⅱb~Ⅲ期),1例術(shù)后近期死亡;R0切除2例,術(shù)后分別生存3.9、7.7個月后死于復(fù)發(fā);R1切除1例,術(shù)后生存8個月。

    2 并發(fā)癥的觀察與護理

    2.1 肝功能衰竭 本組發(fā)生4例一過性肝功能不全,3例因肝功能衰竭繼發(fā)MODS死亡。原因分析:肝門部膽管癌患者因術(shù)前黃疸造成不同程度的肝功能損害、低蛋白血癥等,加之伴隨肝臟切除的創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激、麻醉、肝門阻斷等因素,術(shù)后可出現(xiàn)急性或慢性肝功能衰竭。護理措施:(1)術(shù)后密切觀察患者的神經(jīng)精神變化,如患者出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病先兆,或出現(xiàn)黃疸且逐漸加深、肝功能各項指標不見好轉(zhuǎn),應(yīng)考慮肝功能衰竭。如出現(xiàn)肝昏迷,除加強護肝(加用精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等),對于躁動的患者給予上床欄、約束四肢,專人床邊看護。(2)術(shù)后持續(xù)吸氧2~3d,流量為3~5L/min,以提高血氧濃度,增加肝細胞的供氧量,以利于肝細胞的再生和修復(fù);(3)繼續(xù)加強保肝治療,每日靜脈輸入極化液、谷胱甘肽、甘利欣和維生素,同時給予足量維生素K、維生素B和維生素C等。病情較重時給予白蛋白、血漿支持。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及對肝臟有損害的藥物;(4)準確記錄24h尿量,有肝性腦病先兆表現(xiàn)者,應(yīng)注意血氨的測定,及時采取搶救措施;(5)保持大便通暢,避免便秘。對術(shù)后3d仍未排便者,應(yīng)給予乳果糖15ml口服或開塞露40ml納肛,必要時給米醋稀釋液灌腸通便[4]。

    2.2 膽漏 本組發(fā)生5例,其中1例繼發(fā)腹腔感染及MODS死亡。術(shù)后膽漏主要發(fā)生于肝創(chuàng)面和膽腸吻合口處,表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹腔引流管流出膽汁樣液或腹部切口處有膽汁樣液體滲出。原因分析:與手術(shù)切面膽管條件、膽腸吻合具體操作細節(jié)、術(shù)后營養(yǎng)狀況及組織愈合情況有關(guān)。護理措施:(1)術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部生命體征的變化,注意有無腹膜刺激癥。一旦發(fā)生膽汁性腹膜炎,及時報告醫(yī)生,盡早處理;(2)嚴密觀察引流液的性質(zhì)、色、量。一般腹腔引流液根據(jù)手術(shù)的不同而引流出淡紅色或淡黃色滲液,如出現(xiàn)棕黃色或黃綠色的膽汁樣液體,應(yīng)考慮發(fā)生膽漏,及時報告醫(yī)生處理;(3)防治感染、營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑加強抗炎及全身支持冶療,可給予深靜脈高營養(yǎng)支持;(4)有時可發(fā)生拔T管后膽漏,此時首先配合醫(yī)生設(shè)法從原T管處插入合適的導(dǎo)尿管引流膽汁,必要時在B超引導(dǎo)下穿刺抽液置管引流。

    2.3 胸腔積液 胸腔積液是肝門部膽管癌附加肝切除常見的并發(fā)癥。本組10例患者行胸腔積液穿刺引流。護理措施:(1)術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半坐臥位,指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳痰及霧化吸入等;(2)嚴密觀察患者呼吸情況,注意呼吸的節(jié)律、頻率及兩肺呼吸音變化。對于附加肝切除術(shù)的患者,如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、心慌、發(fā)熱、呼吸音減弱等癥狀,應(yīng)警惕胸腔積液發(fā)生,可行X線胸片或B超檢查明確診斷;(3)一旦發(fā)生胸腔積液,對積液量少,不影響呼吸的患者,不作常規(guī)胸腔穿刺;對于積液較多的患者,應(yīng)配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液,觀察胸水的性狀并及時送檢。每次引流胸水量要根據(jù)患者病情與耐受情況而定[5]。同時積極改善肝功能和糾正低蛋白血癥。

    2.4 膿腫 本組12例患者行肝周膿腫穿刺引流。原因分析:肝葉切除后易混有帶膽汁的積血,若引流不暢或過早拔除引流管,加之免疫機能下降,易繼發(fā)感染,甚至形成膈下膿腫。護理措施:(1)加強護理觀察,及時了解感染征象。密切觀察體溫變化。對術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3d出現(xiàn)高熱的患者,及時報告醫(yī)生,注意膈下膿腫的發(fā)生;(2)對確診膿腫及時行穿刺引流,保持引流通暢;(3)抗生素應(yīng)嚴格按時給藥,用藥時要現(xiàn)配現(xiàn)用,以保持藥效;(4)嚴格無菌操作,及時更換引流袋,嚴防逆行性感染[6]。

    2.5 功能性胃排空障礙 本組發(fā)生5例。表現(xiàn)為術(shù)后患者腹脹、嘔吐,體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音,胃引流量每日600~800ml,并持續(xù)6~8d或更久,術(shù)后腸麻痹等,該癥狀持續(xù)時間可長達2個月。原因主要有:精神、神經(jīng)因素;手術(shù)創(chuàng)傷;貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹腔嚴重感染、吻合口重建時間較長等。護理措施:(1)保持胃腸減壓引流通暢,準確記錄24h引流液的量與性狀;(2)適當使用胃蠕動藥物如甲氧氯普胺、新斯的明、紅霉素或針灸,促進其功能早日恢復(fù);(3)加強營養(yǎng),以糾正貧血及低蛋白血癥。胃腸功能較長時間未能恢復(fù)者,可考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。在使用胃腸營養(yǎng)過程中,要密切觀察病情變化,嚴密監(jiān)測胃腸道功能,并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生;(4)對合并幽門梗阻的患者,術(shù)前應(yīng)插胃管,徹底減壓,減輕胃張力,恢復(fù)胃壁肌肉的收縮功能。

    2.6 感染

    2.6.1 肝創(chuàng)面壞死積液感染 本組發(fā)生8例。常表現(xiàn)為患者腹腔引流管引出膿性液體,高熱,復(fù)查血常規(guī)白細胞增加。原因分析:引流不暢或過早拔除引流管;免疫機能下降。護理措施:(1)患者病情平穩(wěn)后,協(xié)助采取半臥位以利于引流,保持腹腔引流管通暢,觀察并準確記錄引流液的顏色、性狀、量,持續(xù)腹腔雙套管沖洗加引流;(2)加強營養(yǎng)的攝入,在禁食期間予以全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)或空腸造瘺給予要素營養(yǎng)物質(zhì)灌注,以補充熱量和蛋白質(zhì),增加機體的免疫力,降低腹腔感染的機會。

    2.6.2 肺部感染 本組發(fā)生7例。原因分析:術(shù)后由于患者體質(zhì)較差、切口疼痛等,使咳嗽無力、咳痰困難,不利于呼吸道的通暢,容易并發(fā)肺不張及肺炎。術(shù)后持續(xù)性高熱、咳嗽、咳痰,提示有肺部感染存在,聽診肺部有濕性啰音,經(jīng)X線胸片可以證實。護理措施:(1)術(shù)前戒煙;練習深呼吸及有效咳嗽,注意保暖,預(yù)防感冒;(2)半臥位,霧化吸入2~4次/d。鼓勵深呼吸,協(xié)助患者翻身、叩背,鼓勵其及時將痰液咳出。對咳痰無效者,應(yīng)及時清除呼吸道分泌物;(3)準確及時使用抗生素、祛痰藥物治療。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素;(4)病情允許時協(xié)助患者及早下床活動;(5)護理時應(yīng)注意觀察患者的呼吸、血氣分析情況,聽診肺部有無濕性啰音等。

    2.6.3 切口感染 本組發(fā)生3例。切口感染的因素較多,術(shù)中切口污染、術(shù)后并發(fā)膽汁瘺或腹膜炎,均可引起繼發(fā)切口感染。護理措施:(1)術(shù)前控制膽道感染,重視抗生素的合理應(yīng)用;(2)觀察切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物,一旦發(fā)生感染,應(yīng)做到引流通暢,勤換藥,合理應(yīng)用抗生素;(3)如患者血漿蛋白較低,可遵醫(yī)囑補充蛋白和新鮮血漿,給予張力縫合,并適當延長拆線時間;(4)加強全身支持。指導(dǎo)患者合理飲食,加強營養(yǎng),增強抵抗力。

    2.7 門靜脈血栓 本組發(fā)生1例。門靜脈血栓是術(shù)后主要并發(fā)癥之一,會影響向肝血流,增加門靜脈阻力,在加重肝功能損害的同時又增加消化道出血的風險,而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易被忽視[7]。門靜脈血栓性阻塞多繼發(fā)于慢性肝病及腫瘤疾患。護理措施:(1)注意患者的高凝狀態(tài),抽血若出現(xiàn)血流緩慢、針頭易堵塞并需反復(fù)更換注射針頭、血液在注射器中很快凝固等征象時,應(yīng)立即報告醫(yī)生。及時行凝血功能方面的檢查,為早期診斷提供重要線索;(2)定時巡視病房,傾聽患者主訴,有無雙下肢腫脹、發(fā)熱等不適。如患者腹痛加劇,護士應(yīng)嚴密觀察患者是否伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等癥狀,如腹痛轉(zhuǎn)為絞痛,且呈彌漫性,應(yīng)警惕腸系膜血栓發(fā)生[8];(3)門靜脈血栓一經(jīng)確診,及時采取抗凝、溶栓治療??鼓?、溶栓過程中,應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑,警惕出血的發(fā)生。注意微量泵的正確使用,保證溶栓抗凝藥物劑量準確。注意血小板、凝血功能的監(jiān)測。

    3 小結(jié)

    雖然肝門部膽管癌患者的總體生存率較低,但經(jīng)過外科醫(yī)生的不懈努力,R0切除的患者長期生存率不斷提高,5年生存率可達9%~52%[9-10]。但肝門部膽管癌手術(shù)難度大、風險高、并發(fā)癥多,因此,通過完善術(shù)前準備、有針對性的營養(yǎng)支持以及積極的護理干預(yù),對減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生、提高并發(fā)癥治愈率有重要意義[11]。

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    R473.6

    A

    1008-9993(2012)11A-0056-03

    2012-05-02

    2012-08-19

    盧彩霞,本科,副主任護師,主要從事肝膽外科臨床護理管理與研究

    陳曉英)

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