流感病毒相關(guān)性腦病36例診治體會(huì)

西安市兒童醫(yī)院急診科（西安710002） 賈李群 文 俊 王 嵩

小兒流感病毒相關(guān)性腦病是小兒神經(jīng)系統(tǒng)危重癥中的陌生疾病，近年來有上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率及病死率均很高，臨床往往診斷為病毒性腦炎，而難以預(yù)測(cè)其兇險(xiǎn)程度。我院于2008年1月至2010年10月收治流感病毒相關(guān)性腦病36例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組診治小兒流感病毒相關(guān)性腦病36例，其中男24例，占67%，女12例占33%。年齡1.5～11歲，平均6.0歲。臨床均有發(fā)熱、抽搐、昏迷，實(shí)驗(yàn)室檢查血及腦脊液中流感病毒－IgM均為陽(yáng)性。

2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱36例，抽搐昏迷32例，頭痛嘔吐4例，嗜睡2例，偏癱8例，聽力減退1例。雙側(cè)巴彬斯基征（＋）28例，單側(cè)巴彬斯基征（＋）5例，腦膜刺激征（＋）3例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血 WBC（6.1～19.1）×109／L。中性粒細(xì)胞0.61～0.91。血液及腦脊液流感病毒－IgM均呈陽(yáng)性。心電圖均正常。血谷草轉(zhuǎn)氨酶及γ－羥丁酸脫氫酶升高24例，占67%，腦電圖異常12例，約占33%，均表現(xiàn)為尖漫波或者尖棘綜合波發(fā)放。腦脊液正常35例，約占97.2%，1例異常，為白細(xì)胞輕度升高。34例頭顱MRI示雙側(cè)丘腦分別是片狀高T2信號(hào)。稍低T1信號(hào)影，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張或者閉塞，腦溝裂池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)無偏移，小腦信號(hào)未見異常，垂體形態(tài)大小未見異常。另8例除丘腦改變外，還兼有基底節(jié)及腦干區(qū)異常信號(hào)影。

4 治療及結(jié)果 本組36例入院后均給予大劑量靜脈丙種球蛋白，干擾素，更昔洛韋及抗生素抗感染，甘露醇、甘油果糖及呋塞米脫水，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，止驚及補(bǔ)液等對(duì)癥處理，住院時(shí)間3～27d，平均16d，其中死亡8例，占22.2%，好轉(zhuǎn)16例，占44.4%，治愈12例，占33.3%。

討 論

流感病毒相關(guān)性腦病近年來在我院有不同程度的上升，結(jié)合我院近3年來所收集的流感病毒相關(guān)性腦病的資料，本組36例，發(fā)病年齡平均6.0歲，以年齡較大兒童多見。起病前多先有高熱，迅速出現(xiàn)抽搐，昏迷，一般在發(fā)熱2～3d即出現(xiàn)，少則24h內(nèi)出現(xiàn)，呈爆發(fā)起病。其中8例在發(fā)病第3～7天因腦水腫昏迷致呼吸循環(huán)衰竭死亡，占22.2%。病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。好轉(zhuǎn)者16例，占44.4%，但往往有偏癱，去皮層狀態(tài)，及聽力損害等相關(guān)后遺癥。本組病例心電圖多數(shù)正常，個(gè)別有心肌酶略升高，多數(shù)以谷草轉(zhuǎn)氨酶乳酸脫氫酶升高為主，占67%，可能與內(nèi)毒素血癥引起肝細(xì)胞線粒體膜損害有關(guān)，顯著升高常提示病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良［1］。腦脊液35例正常，占97.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的90%腦脊液常規(guī)正常相吻合［2］。本組36例中，頭顱MRI均顯示雙側(cè)丘腦異常信號(hào)影34例，占94.9%，基底節(jié)及腦干區(qū)異常信號(hào)影8例，占22.2%。在本組病例中，其中9例（約占25%）均在病程第7～10天突然出現(xiàn)心率減慢至30～40次／min，呼吸逐漸抑制，經(jīng)用異丙腎上腺素后心率復(fù)升?？赡芘c病毒損害腦干部位有關(guān)，也可能與病毒影響到自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。本組病例影像學(xué)檢查以雙側(cè)丘腦，基底節(jié)及腦干損害為主，為本病的特征性表現(xiàn)［3］。病理檢查可見血管閉塞，微血栓；血管周邊腦組織出血，水腫，尤其腦干，但無炎性細(xì)胞侵潤(rùn)［4］。

流感病毒是呼吸道常見病毒，本病毒以A型流感病毒（H3N2）感染為主，B型少見。日本每年有超過100例死于此病。非常早期即發(fā)生昏迷是流感腦病的特征表現(xiàn)［5］。近幾年此病報(bào)道不多，醫(yī)生往往統(tǒng)一診斷為病毒性腦炎。但本病腦脊液97.7%正常，腦電圖多數(shù)正常，異常者多表現(xiàn)為癲癇波發(fā)放，而非病毒性腦炎的彌漫性高幅慢波。對(duì)稱性的雙側(cè)丘腦損害，亦不同于瑞氏綜合征。本病的發(fā)病機(jī)制并非病毒直接損害，而是病毒感染后引起的全身性炎性介質(zhì)釋放所致腦部損害。臨床治療上大多是重癥監(jiān)護(hù)，抗病毒，大劑量丙種球蛋白，激素及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，脫水，止驚等對(duì)癥處理。抽搐昏迷是最顯著的臨床癥狀，也是死亡的主要病因，許多患者抽搐后一直處于昏迷狀態(tài)。本病為小兒神經(jīng)系統(tǒng)危重癥中值得關(guān)注的疾病。爆發(fā)性發(fā)病，高熱，嚴(yán)重抽搐和迅速昏迷，轉(zhuǎn)氨酶升高，頭顱 MRI示雙側(cè)丘腦，基底節(jié)，腦干信號(hào)異常影，病死率高，存活者多有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。首診醫(yī)生往往無法預(yù)見這類疾病的病情會(huì)迅速惡化，值得臨床醫(yī)生關(guān)注和警惕。

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