有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在重癥高血壓腦出血患者治療中的應用

陳世平 袁曉東 黃曉明 唐文華 鄭安錫 張 渝

（成都大學附屬醫(yī)院 神經外科，成都 610081）

顱內壓（Intracranial Pressure，ICP）反應了顱腔內容物對顱腔壁產生的壓力，ICP 增高是引起腦灌注壓降低、腦血流量減少的主要原因。顱內壓增高可以引起腦血流量下降，腦組織缺血缺氧以及繼發(fā)性腦損害。通過持續(xù)顱內壓監(jiān)護，有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予及時處理。目前ICP 已廣泛應用于重型顱腦損傷的救治［1］，但在高血壓性腦出血救治中的運用較少。我科自2008 年1 月～2011年12月收治80例重癥高血壓腦出血患者，現(xiàn)將臨床資料總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標準：自發(fā)性腦出血，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分；頭顱CT 提示腦內血腫。有高血壓病史，入院時血壓明顯增高，排除腦血管畸形或動脈瘤出血的診斷。

排除標準：高血壓病史，入院時血壓明顯增高，雙側瞳孔散大并固定；家屬拒絕治療；傷后24h以上入院。80例病后24h 內人院的高血壓腦出血患者。其中男46例，女性34例。平均年齡68.7（41～95）歲；根據(jù)入院時GCS評分標準，GCS評分3～5分26例，6～8分54例。出血部位：基底節(jié)區(qū)38例，丘腦10例，腦干出血12例，腦葉出血6例，小腦出血14例。

1.2 分組方法

根據(jù)是否使用有創(chuàng)顱內壓檢測，分為顱內壓監(jiān)測組和對照組。兩組在性別、年齡、出血部位、GCS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。

1.3 治療方法

顱壓監(jiān)測組：所有病例均采用美國強生公司生產的光導纖維顱內壓監(jiān)護儀。均行腦實質穿刺，12例在床旁執(zhí)行，5例手術室執(zhí)行。其后持續(xù)監(jiān)測顱內壓，并根據(jù)顱內壓變化水平調整治療方案，ICP＞20mmHg且持續(xù)超過15min時給予甘露醇250ml＋呋塞米（速尿）20 mg靜脈滴注。若發(fā)現(xiàn)ICP 突然增加超過10mmHg，給予甘露醇＋呋塞米靜脈滴注后ICP無顯著降低者立即復查頭顱CT，根據(jù)CT片上血腫大小及變化、中線移位程度、顱內壓變化趨勢決定手術或保守治療。ICP＞40m mHg，對快速使用甘露醇后能迅速降10 mmHg 左右者立即手術。

對照組：對照組則根據(jù)臨床GCS評分、瞳孔變化、CT 檢查所見及腦水腫進程行保守治療（34例）及手術治療（27例）。

兩組其他處理相同，包括脫其余治療包括抗感染、預防應激性潰瘍、神經營養(yǎng)等。

1.4 療效評價標準

傷后3個月根據(jù)GOS對兩組患者進行預后評價。分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行統(tǒng)計處理。使用軟件SPSS 11.0進行統(tǒng)計計算，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱壓監(jiān)測組

共25例，良好6例（24%），輕殘7例（28%），重殘7例（28%），植物生存2例（8%），死亡3例（12%）；其中5例監(jiān)護期間出現(xiàn)ICP＞40 mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫或原位血腫增大，中線明顯移位，即手術治療，術后3例輕殘1例重殘1例死亡。3例患者20mmHg＜ICP＜40mmHg時顱壓增高，復查頭顱CT 顯示水腫加重，不具備手術指征，調整脫水藥物用量后，病情平穩(wěn)好轉。并發(fā)癥電解質紊亂3例（12%），腎功能損害4例（16%），應激性潰瘍5例（20%），肺部感染10例（40%）。

2.2 對照組

共55例，良好9例（16.4%），輕殘11例（20%），重殘15例（27.3%），植物生存3例（5.4%），死17例（30.9%）。其中9例發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔改變，CT 檢查提示顱內血腫增大，出現(xiàn)遲發(fā)血腫或腦水腫較入院時明顯加重中線明顯移位而行手術治療，3例輕殘，2例重殘，4例死亡。對照組發(fā)生電解質紊亂16例（29.1%），腎功能損害14例（25.4%），應激性潰瘍15例（27.2%），肺部感染32例（51.2%）。

兩組治療結果提示監(jiān)護組療效明顯好于常規(guī)治療組（P＜0.05）。肺部感染及應激性潰瘍發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學 意義（P＞0.05）；而急性腎功能損害及電解質紊亂的發(fā)生率ICP 組低于對照組，二組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血患者常伴有ICP 增高，在臨床上屬于一種復雜的病理生理過程。顱腔內容物為腦組織，腦血容量和腦脊液的總和。對顱腔壁所產生的壓力即為ICP，高血壓腦出血患者引起ICP 增高原因主要是顱內血腫，腦水腫，腦室系統(tǒng)被血阻塞導致的梗阻性腦積水，以及以毛細血管床廣泛擴張為主要表現(xiàn)形式的急性腦腫脹等。初期，腦組織可通過減少顱內血液灌注、腦脊液分泌來代償，但當容積一壓力曲線到達一定的臨界點后，則代償機能喪失，顱內壓迅速增高［2］。持續(xù)ICP 監(jiān)護的重要性在于提示和應對高顱壓所引發(fā)的繼發(fā)性顱腦損傷，包括全身性因素和腦局部因素。前者包括低血壓、高血糖、低氧血癥、高熱和電解質紊亂等。后者包括腦水腫、腦梗塞、腦充血等。持續(xù)ICP監(jiān)護能及時了解每個瞬間的數(shù)值變化，可以在顱高壓出現(xiàn)相關表現(xiàn)前，早期發(fā)現(xiàn)ICP 增高，以便進一步檢查，如復查頭顱CT，有利于早期診斷和發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫、術后復發(fā)血腫和急性腦積水，早期處理，減少醫(yī)療糾紛。監(jiān)測組有5例患者放置顱內壓探頭后出現(xiàn)頑固性ICP增高，而患者的意識水平、生命體征未出現(xiàn)明顯變化，及時復查頭顱CT 后發(fā)現(xiàn)顱內血腫增加4例，急性梗阻性腦積水1例，予及時手術治療并取得相對較好療效。而對照組患者往往容易貽誤手術時機。由此可見，持續(xù)ICP該作為重型高血壓腦出血患者的常規(guī)監(jiān)測指標。

在臨床工作中，控制ICP增高的主要藥物是脫水劑，未做ICP監(jiān)護時，而對ICP變化情況和治療效果則了解不多，脫水藥物劑量和間期神經外科應用脫水劑一般按常規(guī)或憑經驗用藥，結果是并發(fā)癥發(fā)生較多且效果不理想［3］。筆者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，即使GCS評分相同，CT 表現(xiàn)類似，ICP也可以差異很大。對于此類患者若不能合理使用甘露醇等藥物降低ICP，容易引起電解質紊亂和腎功能損害，還可導致其蓄積、漏入腦組織間隙而加重腦水腫。本組患者在ICP正常時不用甘露醇，在觀察過程中非常規(guī)使用甘露醇，顯著減少了甘露醇的用量，亦有利于維持水電解質平衡和減少腎功能損害的發(fā)生率。筆者體會，甘露醇等脫水藥物的使用應取決于ICP 控制情況，避免治療的盲目性，強調甘露醇的降顱壓作用而非預防性降顱壓的作用。

單純因顱內壓監(jiān)測引起的并發(fā)癥少見［4］，手中并發(fā)癥主要為顱內出血。出血主要是由于穿刺損傷、止血不嚴密或者患者處于低凝狀態(tài)所致。顱內感染則多見于腦室內ICP 監(jiān)護，表現(xiàn)為發(fā)熱、腦脊液內白細胞數(shù)升高等。所以術中要嚴格遵守無菌操作，術后常規(guī)使用抗生素預防感染，且ICP 探頭不宜放置過久（最好控制在7d內）。一旦感染發(fā)生，應該拔除探頭，及時使用針對性的抗生素治療顱內感染。本組25例患者行ICP 監(jiān)護后僅一例出現(xiàn)ICP探頭植入術相關的顱內感染，予拔除探頭和全身應用敏感抗生素后好轉，未見穿刺操作相關的顱內血腫，嚴重并發(fā)癥少見。

總之，通過監(jiān)測可以及時了解ICP 的變化。有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化、指導治療和提高療效。在積極預防并發(fā)癥和改善預后方面具有重要臨床意義。

［1］Lavinio A，Menon DK.Intracrania pressure：why we monitor it，how to monitor it，what to do with the number and what the future7［J］.Curt Opin An aesthesiol，2011，24（2）：117－123.

［2］Farahvar A，Huang JH，Papadakos PJ.1ntraeranial monitoring in traumatic brain injury［J］.Curr Opin An aesthesiol，2011，24（2）：209－213.

［3］阿尤斯.顱內壓監(jiān)護方法的進展［J］.上海第二醫(yī)科大學學報，2005，25（9）：972－974.

［4］Brain Trauma Foundation，etc.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24 Suppl 1：S1－106.

［5］章翔，黃舟，屈延，等.神經外科新進展［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2010，35（5）：485－487.