嬰幼兒氣道異物的診斷與治療

尹小明

（永新縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西永新343000）

氣道異物是嬰幼兒較常見的呼吸道意外疾病,容易誤診為肺炎、支氣管炎、哮喘、急性喉炎、會(huì)厭炎等，以致延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重窒息死亡［1］。為了提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，筆者對(duì)永新縣人民醫(yī)院耳鼻喉科診治的60例氣道異物患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年12月在本院治療的嬰幼兒氣道異物患兒60例，男35例，女25例，年齡6個(gè)月～32個(gè)月,平均18.6個(gè)月，病程1～50 d，平均8 d。異物所在部位：位于右支氣管25例，左支氣管14例，雙側(cè)支氣管3例，總氣管12例，聲門4例，聲門下2例。異物種類:植物類（花生仁、瓜子、黃豆、果殼、甘蔗等）45例（75%）；其他15例（25%），其中動(dòng)物類10例（小骨片及肉片），塑料類4例（筆冒、橡皮泥），玻璃1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有不同程度的刺激性嗆咳或陣發(fā)性呼吸困難。出現(xiàn)急性喉梗阻者4例（6.7%），能提供明確異物吸入史者24例（40.0%）；聽診可聞及一側(cè)或雙側(cè)肺呼吸音減弱者伴哮鳴音42例（70.0%），其中可聞及濕性啰音18例（30.0%）；發(fā)熱22例（36.7%）,體溫38.2～39.6℃（肛溫）；在頸部氣管前可聽及拍擊聲者9例（15.0%）。誤診疾病:肺炎16例，支氣管炎、哮喘各4例，急性喉炎、會(huì)厭炎各3例，誤診率為50.0%。

1.3 影像學(xué)檢查及診斷

胸部X線片檢查均未發(fā)現(xiàn)異物影像；CT三維重建檢查發(fā)現(xiàn)異物影58例（96.7%），其中位于右支氣管24例，左支氣管13例，雙側(cè)支氣管3例，總氣管12例，聲門4例，聲門下2例。

胸部X線片及CT檢查均提示：肺炎18例（30.0%）、肺氣腫12例（20.0%）、肺不張6例（10.0%）、肺炎合并肺氣腫6例（10.0%），無明顯異常者18例（30.0%）。胸部X線片檢查及CT檢查提示異物間接征象一致。

1.4 治療

2例患者因異物嵌頓聲門出現(xiàn)Ⅳ度呼吸困難先行急診氣管切開術(shù)，在全身麻醉下行直接喉鏡+異物取出術(shù)；對(duì)有明確異物史且無呼吸困難的患者和出現(xiàn)Ⅱ度及Ⅲ度呼吸困難的患者，予急診高頻噴射通氣全身麻醉下行直接喉鏡或支氣管鏡檢+異物取出術(shù)；對(duì)無明確異物史合并肺部病變的患者予抗感染1～3 d對(duì)癥處理后，擇期行高頻噴射通氣全身麻醉下行支氣管鏡檢+異物取出術(shù)。

全身麻醉采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼、羅庫溴銨。術(shù)中采用高頻噴射通氣，驅(qū)動(dòng)壓力0.5～1.0 kg·cm-2，頻率60～100次·min-1，吸呼比1∶2，術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度，血氧飽和度低于80%并持續(xù)5 s以上時(shí)，則暫停手術(shù)，術(shù)中根據(jù)胸廓起伏幅度，調(diào)節(jié)噴射通氣機(jī)的驅(qū)動(dòng)壓，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)頻率。所有患者術(shù)后均使用抗生素治療1～7 d。

2 結(jié)果

所有患者均為一次手術(shù)順利取出異物。術(shù)后2例患兒因異物嵌頓聲門引起雙側(cè)聲帶水腫出現(xiàn)Ⅱ度呼吸困難，經(jīng)吸氧、抗感染、激素等治療3 d后呼吸平穩(wěn)，其他患者術(shù)后病情穩(wěn)定。42例［并發(fā)肺炎和（或）肺氣腫、肺不張］患者于術(shù)后4～10 d復(fù)查胸部X線片均示正常；2例氣管切開的患者術(shù)后第5天堵管，第6天拔管。60例患者均在術(shù)后4～10 d痊愈出院。

3 討論

3.1 氣道異物的臨床特征、診斷及鑒別診斷

1958年徐蔭祥將氣管支氣管異物所產(chǎn)生的癥狀分為4期：1）異物進(jìn)入期：必有梗氣及劇咳；2）安靜期：癥狀消失或極輕微；3）刺激或炎癥期：可有咳嗽和肺不張或肺氣腫的一切癥狀；4）并發(fā)病期：可出現(xiàn)相應(yīng)肺部并發(fā)病的癥狀。由于不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)不一，且嬰幼兒難以提供明確的異物吸入史，常以咳嗽、喘息、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，因此很容易誤診為肺炎、支氣管炎、哮喘等。本研究中沒有提供異物吸入史者占60.0%，誤診率高達(dá)50.0%。氣道異物診斷的主要依據(jù)有：1）有異物吸入史，出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳、氣促、喘鳴等癥狀；2）有一側(cè)或兩側(cè)肺部呼吸音減低、紫紺、吸氣期三凹征等體征；3）影像學(xué)檢查（X線或CT）直接證據(jù)（顯示異物形態(tài)）和間接證據(jù)（肺不張、肺氣腫或縱隔擺動(dòng)等）；4）支氣管鏡檢查是確診的最可靠的方法。普通X線胸片檢查難以發(fā)現(xiàn)可透光異物，而程嵐等［2-3］認(rèn)為CT掃描可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，它不僅能提示異物所在的解剖位置,而且能直接顯示異物的形態(tài)、大小等，提供較X線平片更多的信息，對(duì)臨床醫(yī)師明確診斷和取出異物有重要的指導(dǎo)意義，且有利于術(shù)中定位和術(shù)后復(fù)查。本研究中60例患兒胸片X線檢查均未發(fā)現(xiàn)異物，而CT三維重建檢查發(fā)現(xiàn)明確異物影58例（96.7%），與文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道相似。

對(duì)無明確異物史患者呼吸道異物的診斷還需要與肺炎、支氣管炎、哮喘等鑒別：1）前者為突然發(fā)生，后者常有誘因或既往類似發(fā)作史；2）前者經(jīng)過對(duì)癥治療無明顯好轉(zhuǎn)或雖然好轉(zhuǎn)但是反復(fù)發(fā)作，常進(jìn)行性加重，后者經(jīng)過對(duì)癥治療明顯好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)有反復(fù)咳嗽或嗆咳、憋氣或呼吸困難、發(fā)熱、肺部感染及不明原因反復(fù)發(fā)作哮喘的嬰幼兒，即使病史詢問不出異物吸入史，也應(yīng)高度警惕呼吸道異物的可能［4］，必要時(shí)可行CT檢查輔助診斷，支氣管鏡檢查可明確診斷，并同時(shí)行手術(shù)取出異物。

3.2 氣道異物的治療

呼吸道異物的治療原則是應(yīng)盡早取出異物，用直接喉鏡或支氣管鏡經(jīng)由口腔，少數(shù)情況下經(jīng)由氣管切開或開胸手術(shù)取出異物，嚴(yán)重呼吸困難短時(shí)間難以解除時(shí)應(yīng)先行氣管切開。本研究中2例出現(xiàn)Ⅳ度呼吸困難的患兒先行氣管切開術(shù)，所有病例均經(jīng)口腔取出異物。對(duì)無明顯呼吸困難患者，術(shù)前應(yīng)先行抗感染、輸液等治療，詳細(xì)檢查并了解患兒異物的位置、種類、大小及形狀，由于嬰幼兒病情變化迅速，對(duì)缺氧的耐受性差，因此做好急救措施和準(zhǔn)備工作尤為重要。術(shù)中采用全身麻醉、高頻噴射通氣是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，其優(yōu)點(diǎn)［5-6］：1）通氣頻率高，平均氣道內(nèi)壓低，潮氣量小，吸呼比值≤0.5，且通氣與吸引互不干擾，不與自主呼吸對(duì)抗，呼吸道開放，空氣可進(jìn)入氣道，并非吸入純氧；2）減少患兒恐懼掙扎，減少耗氧、心跳驟停或喉痙攣發(fā)生的機(jī)會(huì)；3）安靜狀態(tài)下行內(nèi)鏡檢查，對(duì)組織損傷小，減少術(shù)后喉頭水腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生；4）手術(shù)時(shí)間可延長(zhǎng)，有利于手術(shù)操作，增加了取出異物的成功率。筆者認(rèn)為，用此法手術(shù)不但有效地解決呼吸道異物所致的缺氧問題，而且高頻產(chǎn)生的壓力沖擊異物邊緣的分泌物，可提供清晰的視野便于手術(shù)操作。取異物的過程中，應(yīng)在明視下準(zhǔn)確、輕柔進(jìn)行，盡可能完整帶鏡一次取出，在通過聲門時(shí)如異物滑脫，應(yīng)馬上再次下鏡，建立氣道，并將異物下推，再次抓取。術(shù)后除常規(guī)抗感染治療外，須嚴(yán)密觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，防止和處理并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有2例患兒因異物嵌頓聲門引起雙側(cè)聲帶水腫出現(xiàn)Ⅱ度呼吸困難，經(jīng)吸氧、抗感染、激素等及時(shí)有效的對(duì)癥治療后呼吸平穩(wěn)。

總之，呼吸道異物的救治成功與否，決定因素在于是否能及時(shí)解除呼吸道的梗阻和正確處理因缺氧和感染帶來的一系列全身并發(fā)癥［7］。筆者認(rèn)為，詳細(xì)的術(shù)前檢查和精心的術(shù)前準(zhǔn)備、安全有效的術(shù)中麻醉和操作者的嫻熟技術(shù)、術(shù)后的對(duì)癥支持治療和保持呼吸道通暢，是提高嬰幼兒呼吸道異物救治成功率的重要保證。

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