結(jié)核菌陽(yáng)性老年肺結(jié)核臨床診治分析

程 文，何宏偉

老年肺結(jié)核是指年齡在60 歲以上的結(jié)核病患者。2000 年第4 次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查及2010 年安徽省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析顯示： 結(jié)核病患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，55 歲以后明顯上升，至75 歲達(dá)到最高峰［1－2］。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，60 歲以上患者占40.9%［3］。本文對(duì)我院46 例住院結(jié)核菌陽(yáng)性老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，旨在了解其臨床特點(diǎn)，以便早期診斷及制定有效治療措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010 年5 月—2011 年5 月間在黃山市人民醫(yī)院確診為結(jié)核菌陽(yáng)性的老年肺結(jié)核患者46 例。

1.2 方法 記錄、分析、總結(jié)患者的一般情況(性別、年齡、吸煙史等) 、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、痰菌檢查結(jié)果、診斷及漏診、誤診和治療情況。

1.3 肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《肺結(jié)核病診斷和治療指南》［4］，綜合分析既往史、臨床癥狀、影像學(xué)資料及痰液或下呼吸道吸引液抗酸桿菌陽(yáng)性檢查結(jié)果，確立診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 46 例患者，占同期住院肺結(jié)核患者總數(shù)的44.2%，其中男性32 例，女性14 例，男女比例為2.3： 1； 年齡60 ～91 歲，平均(73 ±8.9) 歲。有長(zhǎng)期大量吸煙史(＞20 包/年) 者34 例，男性32 例，女性2 例。

2.2 臨床表現(xiàn) (1) 臨床癥狀： 46 例患者均表現(xiàn)有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，痰液黏白或黃濃，合并咯血6 例； 氣急、喘息37 例； 呼吸困難8 例； 發(fā)熱41 例，中高熱(T 38.5～40.2℃) 18 例、低熱(T 37.5 ～38.5℃) 23 例； 乏力、納差、消瘦34 例。(2) 胸部影像學(xué)表現(xiàn)： 斑片浸潤(rùn)影及斑條影34 例； 結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影6 例； 粟粒樣影3 例。肺內(nèi)有鈣化灶者29 例； 干酪性病灶、空洞12 例； 胸膜炎、胸膜增厚34 例。合并慢支32 例； 肺氣腫、肺大皰30 例； 支氣管擴(kuò)張23 例。病變多累及2 個(gè)以上肺野，≥3 個(gè)肺野者34 例。其中病變位于上中肺野18 例，中下肺野20 例，上中下肺野8 例。

2.3 病例類(lèi)型情況 所有病例痰液抗酸桿菌結(jié)果均陽(yáng)性，其中6 例為經(jīng)氣管插管吸引下呼吸道分泌物標(biāo)本。Ⅱ型肺結(jié)核7例，Ⅲ型肺結(jié)核36 例，Ⅱ、Ⅲ型合并存在3 例，合并結(jié)核性胸膜炎4 例。初治12 例，復(fù)治34 例

2.4 合并其他疾病情況 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 22 例、支氣管擴(kuò)張23 例、高血壓、冠心病28 例、惡性腫瘤5 例、糖尿病6 例、慢性腎功能不全4 例、貧血10 例，呼吸衰竭行機(jī)械通氣呼吸支持6 例，其中合并2 種及以上疾病者39 例。

2.5 漏診、誤診情況： 漏診、誤診37 例，占80.4%。初診為肺炎11 例，慢支合并感染18 例，支氣管擴(kuò)張6 例，間質(zhì)性肺疾病2 例。誤診時(shí)間1 ～13 個(gè)月。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 對(duì)新發(fā)初治肺結(jié)核患者使用一線抗癆藥物：異煙肼、利福平或利福噴定、比嗪酰胺、乙胺丁醇。對(duì)復(fù)發(fā)患者根據(jù)其既往用藥情況及對(duì)藥物的敏感性等應(yīng)用一線藥物或加用左氧氟沙星、阿米卡星等。病情好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)門(mén)診抗結(jié)核治療40 例，6 例因合并肺炎、冠心病、呼吸循環(huán)衰竭及多臟器功能衰竭死亡。治療期間出現(xiàn)胃部不適18 例、藥物性肝損害14 例、白細(xì)胞減少12 例、皮疹6 例、腎損害3 例。

3 討論

潛伏性、休眠性和持留性是結(jié)核分枝桿菌的基本特性，是結(jié)核病慢性、易復(fù)發(fā)、需較長(zhǎng)期治療的原因。本研究中結(jié)核菌陽(yáng)性老年肺結(jié)核46 例，占同期住院老年肺結(jié)核患者的44.2%，其中初治18 (39%) 例，復(fù)治28 (61%) 例，表明老年肺結(jié)核以復(fù)治病例為主。男女比例為2.3∶1，與文獻(xiàn)報(bào)告相仿［5］。老年肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制有： (1) 內(nèi)源性復(fù)燃： 青少年時(shí)期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w內(nèi)的結(jié)核菌繁殖生長(zhǎng)而發(fā)病； (2) 病變遷延： 青少年期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期； (3) 復(fù)發(fā)： 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療后病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，隨年齡增長(zhǎng)、免疫功能降低，加之患有多種疾病及營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能更趨降低，或在治療其他疾病時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，使免疫功能降低加重，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)； (4) 外源性再感染： 老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

本組資料結(jié)果還顯示，老年菌陽(yáng)肺結(jié)核患者主要臨床癥狀以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣急、胸悶為常見(jiàn)，伴有全身虛弱、精神差、食欲減退等癥狀，而且常合并有非結(jié)核性慢性疾病，如COPD、肺心病、高血壓、冠心病、腎功能不全、糖尿病、貧血等。一旦感染結(jié)核分枝桿菌癥狀表現(xiàn)不典型，常首先考慮為原發(fā)病的急性加重表現(xiàn)，導(dǎo)致漏診及誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，上述疾病的老年患者更易合并結(jié)核病或原有的肺結(jié)核病復(fù)發(fā)或再活動(dòng)［6］。本組46 例中合并COPD22 例、高血壓、冠心病28 例、糖尿病6 例、腎功能不全4 例。死亡6 例，占13.0%，都合并存在3 ～4 種疾病，疾病間相互加重、互相促進(jìn)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

由于老年患者免疫力低下，感染結(jié)核桿菌后病變不易局限，常累及雙肺多葉、段。本組資料顯示： 患者初診胸部影像表現(xiàn)有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺大皰改變外，還表現(xiàn)有雙肺多發(fā)炎性浸潤(rùn)病灶，部分患者見(jiàn)增殖、干酪樣變、纖維化、空洞、鈣化、胸膜滲出、增厚粘連等。病灶以中下肺野或兩肺廣泛分布為主，部分以上肺野分布。需要與細(xì)菌、支原體感染以及風(fēng)濕病、惡性腫瘤肺部受累或轉(zhuǎn)移相鑒別。因此，胸部影像學(xué)，特別是CT 影像，尤其是動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于結(jié)核病的診斷有著重要的診斷與鑒別診斷價(jià)值［7］。

痰液抗酸桿菌檢查是肺結(jié)核確診的依據(jù)。老年患者以Ⅲ型結(jié)核為主，本組老年菌陽(yáng)肺結(jié)核患者占同期住院老年肺結(jié)核患者的44.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿［8］，其中復(fù)治患者34 例，占73.9%。痰菌陽(yáng)性患者若未能得到及時(shí)、有效的診斷、治療，就可能成為社會(huì)上很重要的傳染源。因此，對(duì)可疑病例應(yīng)反復(fù)多次留取合格痰液標(biāo)本送檢以提高陽(yáng)性率，必要時(shí)行支氣管鏡檢查吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗液查找抗酸桿菌及活檢組織病理以幫助診斷。

隨著年齡的增長(zhǎng)，消化道、肝臟、腎臟等吸收、解毒功能有不同程度下降，易造成藥物體內(nèi)蓄積； 而且老年患者合并非結(jié)核性基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等。文獻(xiàn)報(bào)道［9］伴有基礎(chǔ)疾病的結(jié)核病患者病死率較高. 有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病存在影響臨床救治。因此，老年肺結(jié)核的治療，在遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的肺結(jié)核治療原則前提下，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能等情況，積極治療原發(fā)病，改善重要臟器的功能，預(yù)防多臟器功能衰竭的發(fā)生，制定個(gè)體化治療方案，條件允許情況下可行痰液分支桿菌培養(yǎng)及藥敏以選擇敏感藥物應(yīng)用［10］。遵照上述原則，本組40 例患者治療后病情獲得改善，其余6 例因合并有多種基礎(chǔ)疾病療效差而死亡。

綜上所述，結(jié)核菌陽(yáng)性老年肺結(jié)核以復(fù)治病例多見(jiàn)，患者基礎(chǔ)疾病多，臨床癥狀不典型，易漏診、誤診，病死率較高，應(yīng)給予及早痰抗酸桿菌及動(dòng)態(tài)胸部影像檢查，早期診斷，并依據(jù)肺結(jié)核治療原則，制定個(gè)體化治療方案，提高臨床救治成功率。

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