感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦出血的診治分析

彭偉

感染性心內(nèi)膜炎是我國(guó)并不少見(jiàn)的疾病，其中3% ～10%的患者會(huì)并發(fā)腦出血，其死亡率極高［1］。因其發(fā)生率低，文獻(xiàn)報(bào)道少，臨床醫(yī)生多認(rèn)識(shí)不足。2000 年1 月—2011 年9 月，筆者所在醫(yī)院診治了2 例感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦出血的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者2 例，例1，男性，61 歲； 例2，女性，55 歲。例1 患者有發(fā)熱史，2 例均有心臟病、高血壓病史，均以腦出血為首發(fā)癥狀收治。出血部位分別為右基底核區(qū)、右頂葉及左側(cè)頂枕葉1 例，蛛網(wǎng)膜下腔1 例。例1 血培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌，例2 血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌(MSSA) 。

1.2 治療方法 例1 家屬拒絕手術(shù)，予內(nèi)科保守治療。例2患者行CTA 提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，由神經(jīng)外科行血腫清除+動(dòng)脈瘤結(jié)扎+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后30d 出院。

1.3 典型病例 例1，男性，61 歲，因“頭痛、嘔吐3d，昏迷2h”于2011－09－28 入院。患者于3d 前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，頻發(fā)呃逆等。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但未好轉(zhuǎn)。今晨上述癥狀加重，并出現(xiàn)意識(shí)障礙，來(lái)我院就 診。查 體： T 39.5℃，BP 153/89mmHg (1mmHg =0.133kPa) ，昏迷狀，GCS 評(píng)分3 分； 氣管插管、機(jī)械通氣；右瞳孔直徑2.5mm，左瞳孔直徑4.5mm，光反射不存在； 兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音； 心律齊，心尖區(qū)聞及收縮期雜音4 ～5/6 級(jí)，雙側(cè)巴氏征未引出。急診顱腦CT： 右基底核區(qū)、右頂葉及左側(cè)頂枕葉多發(fā)血腫形成； 蛛血考慮。查心超示左房室瓣增厚毛糙伴偏強(qiáng)回聲，贅生物不能排除。超敏C 反應(yīng)蛋白261.30mg/L，降鈣素原5.57ng/ml?；颊呒覍倬芙^手術(shù)治療，予內(nèi)科保守治療，次日下午患者仍昏迷，無(wú)自主呼吸，家屬放棄治療離院。最后血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌(MSSA) 。

2 結(jié)果

例1 放棄治療自動(dòng)出院。例2 痊愈出院。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎(IE) 是指由病原微生物。如細(xì)菌、真菌、立克次體等，經(jīng)血流直接侵犯心臟瓣膜、心內(nèi)膜或其鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的感染性疾病。成人感染中約20%患者有先天性心臟?。?］。臨床上對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要依據(jù)是陽(yáng)性的血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖檢查［3］，但血培養(yǎng)陰性也并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，由于大多患者抗生素的應(yīng)用不規(guī)范及免疫系統(tǒng)的參與，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率普遍較低，僅23.7% ～45.2%，多由金黃色葡萄球菌引起，癥狀不典型，且無(wú)特異性，誤診率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道誤診可高達(dá)90%以上［4］，感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦出血多為感染性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IIA) ，IIA 是各種感染造成腦血管壁破壞后所形成的動(dòng)脈瘤，65% ～80%的IIA 患者都存在心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)，其他原因包括腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎及顱腦術(shù)后感染等炎癥擴(kuò)散累及鄰近血管壁引起IIA［5］。

盡管感染性心內(nèi)膜炎在臨床上已被充分認(rèn)識(shí)，但以腦出血為首發(fā)表現(xiàn)的少見(jiàn)，給臨床治療帶來(lái)了一定的難度，及易誤診。該兩例患者腦出血診斷明確，均有高血壓病史，易被忽視，入院后均大于39℃的高熱，不能以吸收熱解釋?zhuān)ㄟ^(guò)及時(shí)的血培養(yǎng)和仔細(xì)的查體、追問(wèn)病史，迅速明確了病因［6］。提示在診斷腦出血，特別是IIA 時(shí)也要考慮到感染性心內(nèi)膜炎感染性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂也是引起腦出血的原因之一。

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5 何正富，徐鶴云，錢(qián)希明，等. 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)感染性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的診治［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，7 (7) ： 456－457.

6 鄭萌霞. 健康教育對(duì)腦血管動(dòng)脈瘤手術(shù)患者治療依從性及自我管理能力的影響［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (4) ： 1124.