妊娠合并肺動脈高壓的處理及麻醉研究進展

梁建文

肺動脈高壓是我國臨床常見疾病，其致殘和致死率頗高，也是嚴重危害患者身心健康，增加社會醫(yī)療負擔的重大疾?。?］。其中合并肺動脈高壓的孕產(chǎn)婦的病死率更高，嚴重威脅孕婦和胎兒的生命安全，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

1 肺動脈高壓

肺動脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導管測得的肺動脈平均壓≥25mmHg (1mmHg =0.133kPa) 的一組臨床病理生理綜合征。肺動脈高壓可以作為一種疾病而獨立存在，更常見的是很多疾病進展到一定階段的病理生理表現(xiàn)。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動力學改變，最終可導致右心衰竭，甚至死亡。肺動脈高壓缺乏特異性的臨床癥狀，患者早期可無自覺癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨肺動脈壓力升高出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力、腹脹、心絞痛、暈厥等。

2 妊娠、肺動脈高壓的相互影響

肺動脈高壓的程度取決于相關的心臟畸形，常見的引起繼發(fā)性肺動脈高壓的先天性心臟病包括： 主動脈狹窄、主肺動脈窗、房間隔缺損、完全性房室間隔缺損、動脈縮窄、擴張性心肌病、右室雙出口、肥厚性心肌病、左房室瓣狹窄、動脈導管未閉、單心室、永存動脈干、室間隔缺損。其中與妊娠關系最為密切的為肺血管病變，如肺血栓栓塞癥、羊水阻塞、膠原血管病等［1］。

隨著對該類疾病的深入研究，逐漸認識到妊娠是肺動脈高壓的可能相關因素［2］。妊娠23 ～34 周、分娩期、產(chǎn)后3d 是孕產(chǎn)婦血容量和血流動力學變化最為劇烈的時期。這段時期，如果孕產(chǎn)婦合并肺動脈高壓，這些變化無疑將加重肺動脈高壓所致右心功能不全，因此上述3 個階段是妊娠合并肺動脈高壓最易發(fā)生心衰、嚴重心律失常和猝死的危險時段。

3 妊娠合并肺動脈高壓的處理

妊娠合并肺動脈高壓的孕產(chǎn)婦死亡率高達30% ～50%，凡繼發(fā)性肺動脈高壓患者應于孕前積極治療原發(fā)病； 無論原發(fā)還是繼發(fā)，尤其重度者應屬妊娠禁忌； 意外妊娠可在早孕期鎮(zhèn)痛下終止。以上原則應作為宣教及孕前、孕期咨詢的重要內(nèi)容［3］。

低血容量與肺動脈高壓致右心功能不全構成矛盾雙方，容量監(jiān)測及容量治療均需將右心功能不全及肺動脈高壓因素考慮在內(nèi)?？s宮素有進一步升高肺動脈壓力的作用，也需慎用。故此圍產(chǎn)期、圍手術期的多學科協(xié)作、監(jiān)護與管理至關重要［4］。多普勒超聲檢查不適用于篩查輕度，無癥狀的肺高血壓患者。超聲心動圖有助于疑似或確診PH 的患者尋找病因，可作為早期評估肺動脈高壓的一種可靠的無創(chuàng)檢查方法［5］。堅持妊娠或者妊娠期才發(fā)現(xiàn)的肺動脈高壓應根據(jù)原發(fā)病性質、心功能級別、肺動脈高壓程度和妊娠周數(shù)綜合分析，評估可否繼續(xù)妊娠。在早孕及中孕期，使用對胎兒影響小的藥物治療，對于病情活動、有重要器官進行性損害的孕婦，應在積極控制病情的基礎上終止妊娠。晚孕期胎肺成熟、或出現(xiàn)胎盤功能不全、胎兒窘迫或一周內(nèi)無明顯增長、臍血流S/D 值異常等其他并發(fā)癥者應適時終止妊娠［6］。

在行剖宮產(chǎn)時可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會造成嚴重的應激反應，加重肺動脈高壓。麻醉中要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。凡在分娩前就開始使用的治療藥物，應在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化。麻醉中僅適宜使用通過靜脈和吸入給藥的降低肺動脈壓的藥物。

4 小結

急性右心衰竭的常見病因有原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞性肺動脈高壓、繼發(fā)右心衰竭性肺動脈高壓、先天性心臟病、艾森曼格綜合征、愛博斯坦畸形(右房室瓣畸形下移) 、右心室發(fā)育畸形等。妊娠合并急性右心衰麻醉方式的決定因素是能否改善右心功能〔降低肺血管阻力指數(shù)(PVRI) 且不抑制心肌收縮力〕及能否防止室間隔偏移性低血壓(取決于肺動脈壓，肺動脈壓越高，偏移越重，CO 下降越重)［1］。

硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指數(shù)(SVRI) ，引起室間隔向左偏移，左心腔縮小，心搏指數(shù)降低，心搏出量減少，血壓下降可給予縮血管物質如去甲腎上腺素增加SVRI，緩解上述反應。硬膜外麻醉對PVRI 無直接影響，但室間隔偏移性低血壓所誘發(fā)的代酸可增加PVRI。全身麻醉選擇合適藥物不會影響SVRI，給予適當?shù)某睔饬?、保持適度呼吸性堿中毒有利于降低PVRI，但正壓通氣可能增加PVRI。術中出現(xiàn)低血壓首先應當明確病因。若由于胎兒產(chǎn)出后回心血量增加所致，建議在胎兒產(chǎn)出前預防性給予強心藥物，推薦使用多巴酚丁胺，效果不佳可給予腎上腺素； 若由于羊水顆粒栓塞所致，需抗過敏治療，可給予地塞米松，罌粟堿，吸入NO 或給予前列腺環(huán)素。其次為防止缺氧性肺血管收縮(HPV) 應吸氧并糾正呼酸與代酸。推薦術后回ICU 支持，由于術后48h 回心血量最多，可能加重心衰癥狀，建議術后至少在ICU 治療3d［7］。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)生要對孕婦仔細檢查，在臨床中不能只注意患者的心功能狀態(tài)，還要充分關注患者有無肺動脈高壓及低氧血癥。

1 劉燕儒. 妊娠與肺動脈高壓［J］. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志.2007，8(6) ： 406－407.

2 王艷虹. 妊娠合并肺動脈高壓的診斷與治療［J］. 中國醫(yī)藥導報，2009，6 (19) ： 197－198.

3 王米山，劉國莉，張學武. 妊娠合并混合性結締組織?。跩］. 實用婦產(chǎn)科雜志.2008，24 (7) ： 387－390.

4 任昀，葉蓉華，趙揚玉，等. 妊娠合并肺動脈高壓18 例臨床分析［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26 (8) ： 591－593.

5 宋梅，蔡后榮，劉開懷，等. 肺動脈高壓的診斷和評估［J］. 國際呼吸雜志，2007，5： 379－382.

6 陳哲，劉國莉，梁梅英. 妊娠合并混合性結締組織病一例并文獻復習［J］. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10 (5) ： 387－389.

7 石曉軍，宋寧，付春玲. 妊娠合并肺動脈高壓的診治進展［J］.臨床薈萃，2011，26 (15) ： 1371－1376.