高血壓前期的防治研究進展

李穎

1 高血壓前期概念

“高血壓前期”的概念是2003 年美國在高血壓預(yù)防與治療新指南(簡稱JNC7) 報告中［1］提出的，是血壓范圍為正常偏高的120 ～139/80 ～89mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) 的人群。其理由為： (1) 血壓在120 ～129/80 ～84mmHg 和130 ～139/85 ～89mmHg 的人群中，10 年后患有高血壓者為45%和64%。55 歲以上者，未來發(fā)生高血壓的危險率占90%。(2)血壓為“正常偏高”120 ～139/80 ～89 mmHg 者，未來心血管事件發(fā)生率是血壓處于較低水平者的2 倍； 血壓從115/75mmHg ～185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg 舒張壓升高10mmHg，心血管病發(fā)生的危險性則加倍。(3) 我國2005 年高血壓防治指南中則采用“血壓正常高值”的概念，其內(nèi)容完全和美國JNC7 的“高血壓前期”定義相同［2］。

2 高血壓前期分級及意義

2008 年美國高血壓學(xué)者［3］提議將高血壓前期分為兩級：Ⅰ級血壓水平(正常血壓) 120 ～129/80 ～84mmHg； Ⅱ級血壓水平(臨界高血壓) 130 ～139/85 ～89mmHg。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅱ級高血壓前期(臨界高血壓) 患者發(fā)展為高血壓的危險性為正常血壓低于120/80mmHg 者3 倍以上，臨床心血管病的危險性增加1 倍。Ⅰ級高血壓前期(正常血壓)患者出現(xiàn)心血管病危險性也比正常血壓者高，但為Ⅱ級高血壓前期者的一半。高血壓前期分級是對此類人群評估全面危險性及對危險度進行分層的重要方面。

2.1 高血壓前期的發(fā)病率高 高血壓前期進展為高血壓病的患病率高，國內(nèi)外心血管流行病學(xué)研究調(diào)查報告顯示： 高血壓前期的患病率在13.3% ～47.4%［4］。我國北京阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院調(diào)查表明其發(fā)病率為38.9% ～41.3%。高血壓前期轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕貉杆?，特別強調(diào)處于臨界高血壓的老年人。Framinghaim 研究證明，30 ～64 歲和65 歲以上人群，血壓在120 ～129/80 ～84mmHg，幾年內(nèi)，分別發(fā)展為高血壓的概率為17.6%和25.5%。血壓為130 ～139/85 ～89mmHg 的人群，同期內(nèi)觀察，兩個年齡段組轉(zhuǎn)變成高血壓病患者分別為37.3%和49.5%［5］。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群10 年后發(fā)生高血壓者占52.6%。高血壓前期患者，4 年后進展為高血壓的概率49.5%。老年高血壓前期患者發(fā)展為臨床高血壓的概率將近90%［6］。

2.2 高血壓前期與其他因素的關(guān)系 高血壓前期比理想血壓伴隨多種心腦血管病危險因素高，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，對重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生的影響，最終導(dǎo)致多種心腦血管事件發(fā)生。多項研究顯示，高血壓前期的人群中96%有1 個以上危險因子，81%有2 個以上，13%有5 個或更多［7］。我國研究顯示，性別、年齡(男性＞55 歲，女性＞65 歲) 、吸煙、血脂異常、腹型肥胖或肥胖〔腰圍男性≥85cm，女性≥80cm，肥胖(BMI) ≥28kg/m2〕、家族史、空腹血糖，均是高血壓前期的獨立危險因素［8］與Kim 等［9］研究發(fā)現(xiàn)一致，高血壓前期的患者容易出現(xiàn)代謝綜合征； 與正常血壓組相比，其高腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油、空腹血糖、尿酸、鐵蛋白偏高，高密度脂蛋白膽固醇偏低。與高血壓前期的危險因素，(OR 值分別為4.3，2.2，1.7，1.3，1.2) 是相一致的。我國研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期的風(fēng)險隨著尿酸水平的增加而變化，每增加1 個U 尿酸，高血壓前期患者的風(fēng)險就增加了將近0.2 倍［10］。

2.3 高血壓前期靶器官損害發(fā)生率增加 高血壓與心腦血管事件發(fā)生的危險性緊密相關(guān)。有研究證實，在高血壓前期血管內(nèi)皮功能障礙已經(jīng)存在，全身小動脈痙攣。多年后血管壁內(nèi)膜增生、內(nèi)膜下玻璃樣變，血管收縮加強、交感神經(jīng)興奮性增加、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活是高血壓前期進展為臨床高血壓的危險因素［11］。神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、血管內(nèi)皮功能障礙和炎性物質(zhì)的趨化，是心腦血管疾病為高血壓前期發(fā)病率增加的病理基礎(chǔ)。希臘ATrlCA 研究顯示，與正常血壓組相比，高血壓前期組血液中氧化應(yīng)激標(biāo)志物和炎性標(biāo)志物升高，可促進動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。高血壓前期就有左心室肥厚，左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化； 其左心室肥厚是正常血壓人群的2 倍［12］； Marilyn 等［13］對血壓正常的人群、高血壓前期人群、高血壓人群通過比較研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群和高血壓人群的左心室質(zhì)量和結(jié)構(gòu)與正常血壓人群有明顯差異。這說明，高血壓前期人群的左心室已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常和心肌肥厚，對左心室收縮和舒張功能已有損害。多項研究證實： 高血壓前期大動脈彈性受損的嚴(yán)重程度與高血壓患者相同，由于內(nèi)膜增生，小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄，長期高血壓及伴隨的危險因子可促進動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及中、大動脈，使動脈彈性降低和血管內(nèi)皮功能障礙，高血壓和高血壓前期患者都與腎動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。Kim 等［9］發(fā)現(xiàn)，在高血壓前期人群的微量清蛋白尿的發(fā)生率顯著高于血壓正常組(P ＜0.01) 。血壓水平與微量清蛋白尿有明顯關(guān)系。高血壓前期的頸動脈內(nèi)膜的增厚，Toikka 等［14］在2000 年對臨界高血壓者130 ～139/85 ～89mmHg 動脈內(nèi)膜中層厚度和亞臨床動脈粥樣硬化之間關(guān)系分析，頸動脈超聲多普勒提示： 男性臨界高血壓組頸動脈IMT值分別為(0.75 ±0.07) 、(0.58 ±0.06) mm 比正常血壓組顯著增厚(P ＜0.01) ，血清低密度脂蛋白(LDL) 比正常血壓組，分別增加(47 ±17) 、(29 ±90) mmol/L (P ＜0.01) ，表明臨界高血壓動脈內(nèi)膜厚度和血清LDL 有關(guān)。2010 版《中國高血壓防治指南》中提出血漿同型半胱氨酸(Hcy) 水平在10μmol/L 以上并伴有高血壓被稱之H 型高血壓。其出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險分別為血壓和Hcy 水平均正常者的3.6 倍和8.2 倍，而血壓與Hcy 同時升高的患者心腦血管事件的風(fēng)險顯著增加至12.1 倍。

3 高血壓前期防治措施

3.1 非藥物治療 隨著工業(yè)化和老年化程度的增加，我國高血壓總體上呈明顯上升趨勢。基于高血壓前期和心血管事件危害的高發(fā)病率、低知曉率，低控制率。高血壓前期的治療是降低高血壓的發(fā)病率，減少心血管事件的一個重要手段。生活方式的改變，是治療高血壓前期的基石。減肥，保持BMI 在18.5 ～24.9kg/m2。改變飲食習(xí)慣，補充鈣和鉀鹽，多食蔬菜，杏子，果汁，香蕉，牛奶，豌豆和其他食品中富含鉀的食物可降低血壓。減少鈉鹽攝入，鹽的攝入量每天不超過6g，減少脂肪攝入，堅持以高纖維，低脂肪和健康飲食中所含有豐富的鈣、鎂； 改變久坐的生活習(xí)慣，每天增加身體鍛煉至少30min，每周3d 以上； 減少飲酒和酒精的攝入量＜30ml/d； 戒煙戒酒； 學(xué)會放松，注重心理健康，保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力。

3.2 藥物干預(yù) 高血壓是一種“生活方式病”，高血壓前期并伴有糖尿病、或心、腦、腎靶器官損害如： 心絞痛、心肌梗死、心臟衰竭及反復(fù)發(fā)作腦卒中，在改善生活行為的基礎(chǔ)上，血壓仍未獲得有效控制者，藥物治療是最有效的方法［1］。在歐洲高血壓指南中強調(diào)有上述3 個及以上危險因素的高血壓前期人群應(yīng)及早藥物治療［15］。Trophy 實驗［16］證實了在改善生活方式基礎(chǔ)上，藥物治療組(坎地沙坦) 的高血壓前期人群，高血壓的發(fā)病率遠(yuǎn)比對照組服用安慰劑的患者顯著下降。藥物治療組未發(fā)生高血壓為26.5%，有8%的高血壓前期患者是通過生活方式的改變，而未發(fā)生高血壓。這說明生活方式的改變，加上對高血壓前期的藥物治療是最有效方法。哪種藥物治療高血壓前期患者仍是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點。

1 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure： the JNC 7 report ［J］. JAMA，2003，289 (19) ： 2560－2572.

2 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國高血壓防治指南［J］. 高血壓雜志，2009，13： 14.

3 Egan BM，Julins S. Prehypertension： Risk stratification and management considerations ［J］. Current Hypertension Reports，2008，10(5) ： 359－366.

4 Ramos E. Barros H. Prevalenee of hypertension in 13－year－old adoles－cents in Porto，Portugal ［J］. Rev Port Cardiol，2005，24(9) ： 1075－1087.

5 Vasan RS，Laion MG，Leip EP，et al. Assessment of equeney of progression to hypertension in non－h(huán)ypertensive participants in the Framingham Heart Study： a cohort study ［J］. Lancet，2001，358(9294) ： 1682－l686.

6 He J，Whehon PK，Appel LJ，et al. Long－lerm effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension ［J］. Hypertension，2000，35 (2) ： 544－549.

7 Nesbitt SD，Julius S. Leonard D，et al. Is low－risk，hypertension fact or fiction？ Cardiovaseular risk profile in the TROPHY study ［J］.Am J Hypertens，2005，18 (7) ： 980－985.

8 龐永彩，鄭紅梅，崔煒. 城市白領(lǐng)人群高血壓前期及高血壓患病率分析［J］. 河北醫(yī)藥，2010，29 (9) ： 1007－1008.

9 Kim BJ，Lee HJ，Sung KC，et al. Comparison of mieroalbuminuriain 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects ［J］. Cire J，2010，71 (8) ： 1283－1287.

10 陳濤，李衛(wèi)，胡泊，等. 尿酸與高血壓前期的關(guān)系［J］. 中華高血壓雜志，2010，16 (9) ： 688－691.

11 Vasan RS，Beiser A，Seshadri S，et al. Residual lifetime risk for devel oping hypertension in middle－aged women and men： The Framing ham Heart Study ［J］. JAMA，2002，287： 1003－1010.

12 Dmkteinis JS，Roman MJ，F(xiàn)absitz RR，et al. Cardiac and systemic bemodynamie characteristics of hypertension and prehypertension in ado lescents and young adults： the Strong Heart Study ［J］. Circulation，2009，115 (2) ： 221－227.

13 Marilyn B，Lawrence W，Richard B，et al. Association of prehypertension by Joint National Conmaittee 7 Criteria With Left Ventrieular Structure and Function： The Strong Heart Study ［J］. JACC，2009，17 (3) ： 1142－1183.

14 Toikka JO，Laine H，Ahotupa M，et al. Increased arterial intima－media thickness and vivo LDL oxidation in young men with borderline hypertension ［J］. Hypertension，2000，36 (6) ： 929－933.

15 Maneia G，De Backer G，Dominiezak A，et al. 2007 ESH－ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension： ESH－ESC Task Force Oil the Management of Arterial Hypertension ［J］.J Hypertens，2007，25 (9) ： 1751－1762.

16 Julius S，Nesbitt SD，Egan BM，et al. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotension receptor blocker ［J］. The N Engl Med，2006，354 (16) ： 1685－1697.