胸腔鏡輔助腋下小切口在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

張繼運(yùn)，孔建業(yè)，沙新海，于明濤

電視胸腔鏡手術(shù) (VATS)90年代進(jìn)入我國(guó)并應(yīng)用多年，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)全身心肺功能影響小等特點(diǎn)［1］。但因需要使用昂貴的一次性手術(shù)器械，難于在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用，目前僅在我國(guó)部分大醫(yī)院開(kāi)展。電視胸腔鏡輔助腋下小切口 (VAMT)可解決昂貴的一次性手術(shù)器械費(fèi)用，新疆奎屯農(nóng)七師醫(yī)院乳甲普胸外科采用VAMT對(duì)一些普通胸外科常見(jiàn)疾病的診斷和治療取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆奎屯農(nóng)七師醫(yī)院乳甲普胸外科2006年1月—2012年1月行VAMT患者46例，其中男38例，女8例，年齡21～73歲，平均42歲，肺大皰合并自發(fā)性氣胸35例，氣胸初發(fā)者28例，二次或三次發(fā)作者7例，炎性假瘤及結(jié)核球7例，肺活檢2例，肺囊腫1例，心包囊腫1例。

1.2 手術(shù)方法 雙腔全麻后健側(cè)臥位，鉗閉患側(cè)氣管，作第一個(gè)套管切口，一般選在腋中線至腋后線的第6或7肋間，長(zhǎng)1.5～2.0cm，進(jìn)入胸腔，放置奧林巴斯10度胸腔鏡。探察胸腔，確定病變部位后，選擇適當(dāng)?shù)奈恢米髁硪磺锌?，長(zhǎng)約4～7cm，可根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)，對(duì)病變進(jìn)行探查、分離、結(jié)扎、止血、縫合等，對(duì)肺大皰者進(jìn)行大皰切除或不切除，4號(hào)絲線8字縫合，對(duì)炎性假瘤及結(jié)核球者行肺楔形切除，囊腫患者行開(kāi)窗引流。經(jīng)腋下小切口取出切除標(biāo)本，肺大皰并氣胸患者行胸膜摩擦固定術(shù)。術(shù)畢雙肺通氣，肺完全復(fù)張后，小切口逐層關(guān)胸，經(jīng)胸腔鏡口切口放置硅膠胸腔引流管。

1.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用 Prince－Henry評(píng)分法［2］。0分:咳嗽時(shí)無(wú)痛;1分:咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生;2分:深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)痛;3分:靜息狀態(tài)下即有疼痛發(fā)生，但較輕，可忍受;4分:靜息狀態(tài)下即有劇烈的疼痛，難以忍受。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功。其中35例肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者行肺大皰切除或不切除，4號(hào)絲線8字縫合;7例炎性假瘤及結(jié)核球患者行肺楔形切除術(shù)，1例肺囊腫患者行病灶處肺葉楔形切除術(shù)切除，1例心包囊腫者行去頂減壓術(shù)。手術(shù)切口長(zhǎng)4～8cm，時(shí)間為30～160min，平均100min;出血量為50～200ml，平均出血量為95ml;胸腔引流管留置時(shí)間為1～12d，平均留置時(shí)間1.5d;胸腔引流量150～650ml，平均引流量240ml;患者住院時(shí)間為7～23d，平均住院時(shí)間11d;術(shù)后疼痛分級(jí):2級(jí)30例，3級(jí)10例，4級(jí)1例。本組無(wú)手術(shù)死亡等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

傳統(tǒng)胸部外科手術(shù)一般采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或前外側(cè)切口，雖然暴露好，但有切口長(zhǎng)、損傷大、對(duì)術(shù)前肺功能要求較高等不足［3］，同時(shí)也限制了手術(shù)適應(yīng)證。隨著外科醫(yī)生操作水平的不斷提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比較，VATS在臨床上的應(yīng)用，有明顯優(yōu)點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)全身心肺功能、美容影響小等優(yōu)點(diǎn)［4］。但完全胸腔鏡手術(shù)中需使用昂貴的一次性手術(shù)器械，難于在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用，VAMT是VATS的改良方式，使用常規(guī)手術(shù)器械治療自發(fā)性氣胸、肺大皰、肺周?chē)Y(jié)節(jié)病等疾病，采用結(jié)扎、縫扎等傳統(tǒng)手術(shù)方法，可不使用價(jià)格昂貴的吻合器械及血管吻合器，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不增加患者痛苦，更適用于基層醫(yī)院，能最大限度地降低醫(yī)療費(fèi)用［5－6］。

我科完成的48例手術(shù)，1例心包囊腫完全在胸腔鏡VATS下完成，其余均在VAMT下完成。因單純腋下小切口視野窄小，不能窺視整個(gè)胸腔，術(shù)者必須熟練掌握深部手術(shù)器械的使用技巧，對(duì)胸腔內(nèi)的解剖關(guān)系要熟悉，防止損傷周?chē)M織和出血。王宏根［7］報(bào)道88%的肺大皰約位于上葉肺尖部，梁正等［8］報(bào)道胸腔鏡出血大多來(lái)自胸頂與肺尖粘連帶撕裂，僅個(gè)別出血位于下肺韌帶撕裂處，對(duì)于胸膜粘連的處理要謹(jǐn)慎小心，以免出現(xiàn)大出血或副損傷，一旦出血，輔助小切口可以幫助探查這些部位，可及時(shí)止血，解決大多患者的手術(shù)問(wèn)題。肺大皰的處理應(yīng)根據(jù)具體位置、大小、多少選用結(jié)扎、用4－0 Prolen線連續(xù)往返縫合，必要時(shí)選用切割縫合器處理。周?chē)谓Y(jié)節(jié)病術(shù)前要依靠CT等準(zhǔn)確定位，并在直視下操作，行楔形切除，可減少手術(shù)操作難度［9］。肺大皰并氣胸者需行胸膜固定術(shù)，使胸膜腔粘連，減少氣胸復(fù)發(fā)［10］。昊奇勇等［11］使用稀釋的碘伏溶液、高滲糖、自體血、凝血酶注入胸腔等，促使壁層及臟層胸膜粘連，或使用紗布摩擦壁層胸膜使其充血滲出，從而達(dá)到壁層及臟層胸膜粘連。本院一般使用干紗布摩檫壁層胸膜，促使其充血，之后噴灑少量滑石粉，部分患者噴灑生物蛋白膠，以刺激胸膜充血，造成術(shù)后壁層及臟層胸膜粘連，且粘連均勻可靠，達(dá)到胸膜固定目的，術(shù)后漏氣較少。本組35例肺大皰并氣胸患者均經(jīng)胸膜固定，僅3例術(shù)后肺漏氣，經(jīng)胸腔引流后治愈。說(shuō)明胸膜固定術(shù)是一種減少氣胸復(fù)發(fā)的好方法。

因此，VAMT用于胸部疾病，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)全身心肺功能影響小、對(duì)美容影響小等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，可達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸同樣的療效。

1 車(chē)成日，韓京軍，崔虎山，等.電視胸腔鏡下手術(shù)治療自發(fā)性氣胸152例 ［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2004，11(3):74.

2 寧華.疼痛定量評(píng)定的進(jìn)展 ［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，18(6):2738－2739.

3 Yim AP，Lin HP.Complications and failures of video－assisted thoracic surgery:experience from two centers in Asia ［J］.Ann Thorac Surg，1996，61:538－541.

4 吳云飛，稅躍平.胸腔鏡手術(shù)對(duì)慢性阻塞性肺病伴肺大皰患者的治療研究 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1860.

5 劉曉川，楊寧.電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)合并慢性阻塞性肺病的老年自發(fā)性氣胸的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1938.

6 周濤.胸腔鏡輔助小切口治療慢性阻塞性肺疾病并氣胸20例療效分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2624.

7 王宏根.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸47例［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17(1):51－52.

8 梁正，劉丹丹，沈禎云，等.電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科疾病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2(5):302－304.

9 王立，邊拜，帕爾哈提，等.經(jīng)濟(jì)模式下電視胸腔鏡治療肺大皰的手術(shù)體會(huì) ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(5):804.

10 藍(lán)碧洋，黃紹華，羅強(qiáng)，等.腋下小切口治療自發(fā)性氣胸32例報(bào)告 ［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4):387－388.

11 昊奇勇，王勇，童繼春，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸146例 ［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(6):920.