加強(qiáng)早期原發(fā)性青光眼防治的進(jìn)展

唐文麗

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

青光眼是眼科常見病，也是世界上第二大致盲眼病。世界衛(wèi)生組織將常見致盲眼病分為不可避免盲與可避免盲，可避免盲又分為可治愈盲（如角膜病、白內(nèi)障）與可預(yù)防盲（青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變）。青光眼只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，就可控制病情發(fā)展，并使絕大多數(shù)患者能保持有用視力[1]。做好青光眼早期篩查和干預(yù)治療，提高原發(fā)性青光眼的檢出率和降低青光眼的致盲率是眼病防治一項(xiàng)非常重要的工作，也是每位眼科工作者應(yīng)盡的責(zé)任。

1 青光眼流行病學(xué)資料

1.1 青光眼的患病情況

Quigley 等[2]根據(jù)世界各地以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，結(jié)合聯(lián)合國2010 年和2020 年世界人口數(shù)推算，估計(jì)2010 年全球有6 000 萬的的青光眼患者，而隨著人口的老齡化，到2020 年的時(shí)候，全球的青光眼患者可能會(huì)達(dá)到7 960 萬左右，中國的青光眼患者，大約達(dá)到600萬。在這些青光眼患者中，有10.0%的人最終會(huì)完全失去視力，進(jìn)入盲人的行列。

1989 年我國學(xué)者胡錚發(fā)表了北京市順義縣青光眼患病率數(shù)據(jù)，認(rèn)為青光眼的患病率在一般人群中是0.7%[3]，趙家良1996 年在北京市順義縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥50 歲人群中青光眼的患病率為2.1%[4]，2004 年徐亮等報(bào)道了北京的農(nóng)村和城市人群40 歲以上青光眼患病率為1.8%[5]，2006年何明光等在廣州城市人群報(bào)道了50 歲以上青光眼的患病率為2.1%[6]。隨著青光眼檢查新技術(shù)的應(yīng)用，可以看到近年來我國原發(fā)性青光眼的患病率有上升趨勢(shì)。

1.2 青光眼的危險(xiǎn)因素

原發(fā)性青光眼主要分為開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）兩種類型。目前，人們還不知道青光眼的確切病因，但可能與遺傳及相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)。

高眼壓是POAG 最重要的危險(xiǎn)因素。眼壓（IOP）每升高1 mmHg，POAG 的患病危險(xiǎn)性就增加12.5%～52.9%[7]。Armaly 等[8]也認(rèn)為眼壓是青光眼視野缺損最具有預(yù)測(cè)性的危險(xiǎn)因素，高眼壓者(IOP ＞21 mmHg)發(fā)生視野損害的危險(xiǎn)性大約是低眼壓者的5 ～6 倍。目前l(fā)OP 的測(cè)量方法常用非接觸眼壓計(jì)。我們需要考慮角膜厚度對(duì)lOP 影響，角膜厚度偏薄lOP 偏低的患者，更要警惕青光眼進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。POAG 的高危因素有：年齡、種族、家族；中危因素有：高度近視眼，糖尿病患者；低危因素有：高血壓、偏頭痛、血管痙攣、中風(fēng)、低灌注壓等[9]；血液流變學(xué)因素也是青光眼視神經(jīng)損害的潛在性危險(xiǎn)因素[10]。

PACG 的發(fā)病機(jī)理不清，可能與以下因素有關(guān)：1）患者隨著年齡的增加，晶狀體變厚，房角變窄，最終出現(xiàn)房角關(guān)閉的發(fā)作癥狀。Georg 等[11]在印度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：PACG 患者的平均年齡為57.45 歲，房角關(guān)閉的平均年齡為54.43 歲，而在同一人群中隨機(jī)抽取作對(duì)比的正常人的平均年齡為49.9 歲。2）在多數(shù)調(diào)查結(jié)果中顯示PACG 女性患者多于男性，Quigley 等[2]報(bào)道59.0%的青光眼患者（其中70.0%為PACG）為女性。3）多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，愛斯基摩人PACG 的患病率最高，其次是中國人、蒙古人、印度人，而白種人的患病率最低。4）其他危險(xiǎn)因素包括有青光眼家族史、脾氣暴躁及易激動(dòng)、近距離用眼職業(yè)和高血壓病等，未發(fā)現(xiàn)糖尿病、近視眼、吸煙、飲酒和ABO 血型與PACG 的發(fā)病有關(guān)。

通過流行病學(xué)調(diào)查，能為青光眼的預(yù)防、篩查、診斷和治療提供重要的資料,對(duì)政府和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定和實(shí)施防盲治盲計(jì)劃具有十分重要的意義[12]。

2 青光眼的早期篩查

2.1 青光眼早期篩查模式

近年來，我國的眼科專家做了大量的篩查工作，并提出了早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)措施[13-15]，但閉角型青光眼的篩查手段在不同醫(yī)院和醫(yī)生中具有較大的變異性[16]。王寧利教授[13]提出以房角關(guān)閉機(jī)制為基礎(chǔ)的分類體系指導(dǎo)下的閉角型青光眼基層防治模式，通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使他們掌握裂隙燈下前房角鏡檢查技術(shù)，并根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制給予激光或簡單手術(shù)治療。徐亮教授[16,17]提出依靠互聯(lián)網(wǎng)眼科影像數(shù)據(jù)庫平臺(tái),建立低成本、高效率的青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障聯(lián)合篩查模式。篩查主要針對(duì)社區(qū)高危人群,采用免散瞳數(shù)碼眼底照相及手電筒評(píng)估淺前房。篩查只需社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)讀片診斷，社區(qū)醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上可獲得患者的檢查影像及診斷結(jié)果。趙家良教授[14]認(rèn)為在目前加強(qiáng)臨床機(jī)會(huì)性篩查是更早、更快地發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼的有效方法。葛堅(jiān)教授[18]認(rèn)為對(duì)青光眼高危人群應(yīng)進(jìn)行基因篩查，建立起一套準(zhǔn)確而又先于癥狀的檢測(cè)手段，是青光眼早期診斷的發(fā)展方向。

2.2 青光眼檢查技術(shù)新進(jìn)展

青光眼最基本的檢查內(nèi)容是：測(cè)量眼壓、檢查前房深度及眼底鏡檢查。目前青光眼檢查方法有了很大突破，有條件的可進(jìn)一步做免散瞳眼底照像和視野檢查。

2.2.1 超聲生物顯微鏡（UBM）

這是一個(gè)B 型高頻超聲顯像儀，可提供眼前段和房角的高分辨率圖像，可更加直接而清晰地觀察前房角的活體狀態(tài)，并可對(duì)后房與睫狀體結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，有利于分析PACG 發(fā)生的機(jī)制，以及采取合理的治療措施[19]。

2.2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）測(cè)定

通過光學(xué)相干激光斷層掃描（OCT）、共焦激光掃描（HRT）、視網(wǎng)膜厚度分析（RTA）對(duì)青光眼視神經(jīng)損傷定量檢測(cè)，了解視神經(jīng)纖維層厚度，對(duì)視盤及其周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行照相，客觀地評(píng)價(jià)視神經(jīng)纖維萎縮的情況。與傳統(tǒng)視野檢查相比, 青光眼患者進(jìn)行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）測(cè)量，將有助于疾病的早期診斷[20,21]，也有利于青光眼的患者進(jìn)行隨訪觀察。

2.2.3 定量靜態(tài)視野測(cè)定

青光眼出現(xiàn)典型視野缺損時(shí)，視神經(jīng)纖維的損失可能已達(dá)50.00%。計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)通過檢測(cè)視閾值改變，為青光眼早期診斷提供了依據(jù)。圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）、視網(wǎng)膜電圖（PERG）對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的特性進(jìn)行分析，在青光眼早期有一定敏感性及特異性。

3 青光眼的治療

青光眼根據(jù)檢查結(jié)果和評(píng)估，可以制訂個(gè)性化的治療方案，總的分為藥物治療和手術(shù)治療。

3.1 青光眼的藥物治療

由于青光眼的發(fā)病機(jī)制還不明確，高眼壓是最重要的危險(xiǎn)因素，所以青光眼目前的治療仍然以降眼壓為主，臨床上常用的降眼壓藥物主要為以下5 種：

3.1.1 前列腺素衍生物類藥物

最新型的治療POAG 的藥物，也逐步成為國際首選治療POAG 的藥物，一日只需滴眼1 次即可使青光眼患者的晝夜基礎(chǔ)眼壓下降20%～40%。目前主要有：貝美前列腺素、曲伏前列腺素、拉坦前列腺素。常見副作用為眼睛充血。

3.1.2 β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑臨床上已經(jīng)使用了十幾年，噻嗎心安是最常用的β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑的用量一般為每天滴眼2 次，它在夜間無降眼壓作用。副作用有心動(dòng)過緩、誘發(fā)支氣管哮喘等。

3.1.3 碳酸酐酶抑制劑

碳酸酐酶抑制劑有口服劑和滴眼劑兩種，滴眼劑布林佐胺的用量一般為每天2 ～3 次。滴眼劑的全身副作用少見，口服劑則會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、低血鉀、肝功能損害、尿路結(jié)石等。

3.1.4 α 受體激動(dòng)劑

溴莫尼定是最常見的α 受體激動(dòng)劑，用量一般為每天滴眼2 ～3 次，它夜間幾乎無降眼壓作用，副作用包括眼睛的過敏反應(yīng)及困倦等。

3.1.5 擬膽堿類藥物

最常見的就是毛果蕓香堿，可用于PACG 早期預(yù)防、手術(shù)前降眼壓及手術(shù)后眼壓控制不良的輔助治療，不建議長期使用。副作用有：瞳孔縮小、虹膜后黏連、甚至出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心等癥狀。

3.2 青光眼的手術(shù)治療

3.2.1 傳統(tǒng)青光眼手術(shù)

傳統(tǒng)的青光眼手術(shù)主要有以下幾種：

1）解除瞳孔阻滯的手術(shù)：包括周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開術(shù)。一般用于早期PACG。

2）建立新的眼外引流手術(shù)：改良的小梁切除術(shù)常用于中、晚期原發(fā)性青光眼及難治青光眼。

3）眼內(nèi)硅膠管閥門植入術(shù)：適用于新生血管性青光眼、無晶體眼或人工晶體眼的青光眼、多次濾過手術(shù)失敗的原發(fā)性青光眼、其他類型的繼發(fā)青光眼（外傷性、ICE 綜合征、角移、玻切術(shù)后）。

4）疏通原房水途徑的手術(shù)：包括房角切開術(shù)、外路小梁切開術(shù)。一般用于先天性青光眼。

5）減少房水生成手術(shù)：包括睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等，多用于絕對(duì)期青光眼及已多次手術(shù)的難治性青光眼等。

3.2.2 青光眼手術(shù)的新進(jìn)展

1）非穿透性小梁切除術(shù)：適用POAG 的治療。它與傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)相比，雖然術(shù)后并發(fā)癥少，但手術(shù)方法復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并不適用所有的患者[22]。

2） 選擇性激光小梁成型術(shù)(Selective laser trabeculoplasty SLT)：SLT 的優(yōu)點(diǎn)在于它能選擇性地作用于小梁色素細(xì)胞，僅可見胞漿內(nèi)色素顆粒的裂化和小梁內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，而對(duì)周圍正常組織沒有作用,不會(huì)造成損傷。該技術(shù)可重復(fù)治療，一般眼壓可下降5 ～6 mmHg，適用于早期POAG。術(shù)后一年內(nèi)有60%～80%的患者可以降低眼壓20%左右，也可與其它治療方案聯(lián)合應(yīng)用，還可應(yīng)用于依從性差或不能堅(jiān)持用藥的患者[23]。

3）黏小管成形術(shù)（viscocanalostomy）[22]：該手術(shù)術(shù)后沒有明顯的前房反應(yīng)，無小梁切除手術(shù)后的淺前房、出血等并發(fā)癥，也沒有抗代謝藥物使用產(chǎn)生后薄壁濾泡所造成的并發(fā)癥：如濾過過強(qiáng)、低眼壓、黃斑囊樣水腫、甚至濾泡破裂后眼內(nèi)感染、眼內(nèi)炎等。

4）迷你型青光眼分流（Ex-PRESS，mini glaucoma shunt）[22]：通過不到1 mm 的切口，將青光眼微型引流器經(jīng)內(nèi)路植入鞏膜下，可保留健康的結(jié)膜組織，避免會(huì)產(chǎn)生濾過手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，但目前還在探索階段，還需要長期的臨床效果觀察。

3.2.3 不同類型青光眼治療方式的選擇

1）原發(fā)性閉角型青光眼

① 可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）：淺前房、窄房角，但無高眼壓、視神經(jīng)及視野改變，一般無需治療，應(yīng)定期隨訪。另眼有急性發(fā)作史，暗室試驗(yàn)陽性，房角有部分黏連者，可行激光虹膜切開術(shù)。

② 原發(fā)性房角關(guān)閉 （PAC）：房角有部分關(guān)閉，眼壓升高，無視神經(jīng)視野改變。一般需激光虹膜切開術(shù)或藥物治療，有虹膜高褶或黏連不能完全解除，可補(bǔ)充激光房角成形術(shù)；也可結(jié)合使用其他局部抗青光眼藥物和手術(shù)治療。

③ 原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）：已發(fā)生視神經(jīng)和視野改變，房角關(guān)閉，高眼壓，一般需行濾過性手術(shù)治療。

2）原發(fā)性開角型青光眼（POAG）

首選藥物治療或激光治療，單種降眼壓藥眼壓控制不理想可以聯(lián)合用藥，經(jīng)過上述治療眼壓仍控制不下，只能選用手術(shù)治療。

4 青光眼患者的社區(qū)隨訪

每個(gè)青光眼新診斷者治療前首先檢測(cè)個(gè)體的基礎(chǔ)眼壓，然后根據(jù)病情輕重確定目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓早期是基礎(chǔ)眼壓70.0%左右，晚期青光眼更低，眼壓≤11～12 mmHg 最好。青光眼患者要長期隨訪，重視視神經(jīng)和視野變化，每1 ～3 月作1 次常規(guī)檢查（包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底等），每6 個(gè)月作1 次視野和眼底照相或OCT 檢查。個(gè)性化治療難以達(dá)到目標(biāo)眼壓，或視神經(jīng)和視野損害進(jìn)展時(shí)應(yīng)調(diào)整藥物或手術(shù)治療，以阻止視功能的進(jìn)一步損害。

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