肺心病與解表劑的配伍應(yīng)用

車(chē)伯琛，郭偉星

肺心病是心血管內(nèi)科臨床常見(jiàn)病，為支氣管、肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈病變所致肺血管阻力增大，繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，在終末期會(huì)導(dǎo)致肺心功能衰竭，并不僅為呼吸系統(tǒng)疾?。?］。

1 臨床表現(xiàn)

功能代償期患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難，頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高;功能失代償期肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸和 (或)心力衰竭。呼吸衰竭缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱(chēng)為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語(yǔ)言障礙，并有幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂。心力衰竭多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀［2］。肝腫大伴壓痛，肝頸反流征陽(yáng)性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克［3］。

2 中醫(yī)辨證

2.1 病因 此疾病為中醫(yī)學(xué)肺脹、心悸、喘癥、咳嗽、痰飲、水腫等范疇?！鹅`樞·脹論》:肺脹者，虛滿(mǎn)咳喘?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》:咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫［4］。

2.2 病機(jī) 本病位在肺，進(jìn)而可影響及心。皮毛充受邪氣，邪氣以從其合也。邪之所湊其氣必虛。心脈主營(yíng)衛(wèi)。肺主衛(wèi)氣，輔心行血脈，肺病既深則氣虛不能推動(dòng)血液循行，則血脈瘀阻出現(xiàn)心悸氣短。血瘀使水道不通，水滯則為腫。若水氣積下日久，水氣凌心則加重心悸氣短等癥。急性發(fā)作時(shí)如看中醫(yī)辨證，則感寒邪所致肺脾氣虛，內(nèi)生水飲為一常見(jiàn)證型。證見(jiàn)咳喘氣促，咳白痰或惡寒、周身不適，舌苔白，脈浮緊。常可兼有神識(shí)昏蒙不欲言，如用中醫(yī)方劑，可首推小青龍湯加減。2.3 方藥分析 小青龍湯實(shí)為足太陽(yáng)藥，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而渴、或利或噎或小便不利、或喘者，可用此發(fā)汗利水。水氣入心則為汗，汗之而外邪頓解。心氣不足、汗出不徹，故寒熱不解而心下有水氣。有水氣則表不解，水氣不除則肺氣壅遏營(yíng)衛(wèi)不通。方中以麻黃、桂枝解表、以細(xì)辛、干姜等辛燥之品散胸中之水，托寒而出。水飲蓄于內(nèi)則肺氣逆而上行，故見(jiàn)喘促上氣，以白芍、五味子、甘草酸收，既可防肺氣耗散，又緩解了麻、桂、姜、辛的燥烈之性。此一散一收，調(diào)諸藥、和表里。又間接扶助了正氣，因此小青龍湯不單是解表之劑，其作用更是在維護(hù)機(jī)體內(nèi)部的水平衡。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，常在此基礎(chǔ)上酌加瓜蔞、炙枇杷、竹茹、杏仁、生石膏、清半夏等化水痰，防飲入里化熱。若有神識(shí)昏蒙者，加石菖蒲、郁金;水腫明顯加葶藶子、大腹皮、云苓、澤瀉加大利水作用。目的在于治標(biāo)，緩解急癥。而治療環(huán)節(jié)的靈魂仍在于小青龍湯之基本方，使無(wú)形之表邪從肌表出，使有形之里邪從水道出。真正體現(xiàn)出“諸有水氣者，當(dāng)以溫藥化之”。因而，在治療“水氣”病 (有寒飲寒痰)的應(yīng)用中，小青龍湯的基礎(chǔ)配伍地位不可撼動(dòng)、而且小青龍湯的配伍思想需靈活運(yùn)用。

3 急性期治療方案

首先應(yīng)看患者是青年人還是老年患者。從臨床癥狀來(lái)看，分型當(dāng)為痰熱壅肺、肺胃熱盛，已經(jīng)呈入里化熱之象。

入院需行血常規(guī)、胸片檢查，同時(shí)取痰做細(xì)菌培養(yǎng)，判明敏感細(xì)菌以行選擇針對(duì)用藥。為控制癥狀，可以先選用青霉素G、廣譜抗生素以抗感染，但須注意，解熱鎮(zhèn)痛藥不宜過(guò)早使用，因?yàn)榇祟?lèi)藥若應(yīng)用頻繁，會(huì)掩蓋病情發(fā)展，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)?？筛鶕?jù)病情開(kāi)具中藥方劑。

3.1 青年者 青年人正氣旺盛，機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出較劇烈的正邪交爭(zhēng)之象，選用清金化痰湯或宣白承氣湯。方藥如下:細(xì)辛6g，黃芩6g，山梔12g，桔梗9g，麥冬12g，桑白皮15g，貝母12g，知母12g，瓜蔞仁9g，橘紅12g，茯苓6g，甘草12g，薏苡仁6g，冬瓜子9g，水煎服2劑，共6劑。另方:杏仁12g，生石膏12g，瓜蔞9g，生大黃6g，浙貝6g，漏蘆12g，連翹9g，甘草12g，沙參6g，此方后期煎服。青年者服14劑后，基本癥狀緩解，體溫趨于正常，但仍有間斷咳嗽，痰為白色泡沫黏痰，痰少易咯出，兩肺偶聞啰音，胸片示肺部炎癥大部分吸收。

3.2 老年患者 而老年人正氣多虧虛，肝腎不足。因此建議老年人可提前注射多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗。治療應(yīng)盡快根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確定敏感菌以針對(duì)選擇抗菌治療方案，防治老年耐藥。如超過(guò)39.5℃?？煞蒙⒗吹冉鉄崴?。便秘者予鴉膽子油灌腸，保持通便，以避免排便困難所致的高血壓、一過(guò)性腦缺血。另外，治療期間也必須定期頻繁消毒，保持通風(fēng)。方劑應(yīng)予小青龍湯加減，水煎服，2次/d，21劑。治療后，患者精神癥狀緩解。肺部感染基本控制，心悸、氣促緩解，咳嗽減輕、痰量減少，雙下肺部散在濕啰音，無(wú)肝頸回流征，下肢水腫消退，大便通暢，質(zhì)軟;小便量多色淡。

3.3 治療期間營(yíng)養(yǎng)支持必須充足 可進(jìn)食蔬菜、水果，甚至是肉類(lèi)、脂肪制品提供機(jī)體代謝能量;進(jìn)食困難者可靜點(diǎn)氨基酸、脂肪乳。

3.4 在后期可以中藥方劑益陰扶正，微清熱為主 方劑如下:天麥冬6g，赤白芍各12g，炒杏仁12g，款冬花9g，黃芩9g，桔梗6g，沙參12g，茯苓9g，大青葉12g，甘草9g，炒棗仁6g，白術(shù)12g，水煎服2劑，共6劑。此方中黃芩清上焦肺熱、大青葉配桔梗、杏仁、款冬花為清熱止咳，沙參、甘草、天麥冬滋陰，術(shù)芍益脾氣，少佐茯苓利水，此方水煎服日1劑，21劑。若條件允許5d復(fù)查1次血常規(guī)，患者體溫正常、痰量減少，質(zhì)稀色白、無(wú)憋喘、夜眠尤其良好，二便正常，大便質(zhì)軟、小便色淡。脈象趨于緩而有根，提示脾胃功能恢復(fù)［5］。

3.5 食療 雪梨2個(gè)加黑豆2兩，文火爛熟后食用。

1 喻蘭芬.老年慢性肺源性心臟病診治分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):808.

2 莊曼茹.慢性肺源性心臟病合并心力衰竭的臨床研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(12):1827.

3 朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:777.

4 郭偉星.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:98.

5 劉建博，周玉.慢性肺源性心臟病心肺相關(guān)規(guī)律研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(5):461.