高血壓性腦出血超早期外科干預(yù)

周利城，陶開劍，張業(yè)司，袁 芳

高血壓性腦出血是常見疾病，出血量大者病死率及致殘率均很高。我院2006年以來對高血壓性腦出血采取超早期外科干預(yù)，取得了較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取高血壓性腦出血患者44例，其中男20例，女24例;年齡34～75歲，平均55.4歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間0.5～6.0h，平均2.3h;意識狀況分級［1］:Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級21例，Ⅴ級5例;一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大2例。所有病例經(jīng)顱腦CT確診。血腫量40～160ml，平均65.1ml;血腫位于額葉1例，顳葉4例，頂葉或頂枕葉6例，基底核33例。有高血壓病史31例，病程0.5個(gè)月～15年。合并其他疾病:哮喘1例，慢性支氣管炎1例，肺結(jié)核1例，糖尿病1例，肝硬化失代償1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，冠心病1例，腎結(jié)石伴積水1例，既往腦出血3例。手術(shù)入路:額顳切口翼點(diǎn)入路18例，血腫最近部位馬蹄形24例，半冠狀切口1例，直切口小骨窗1例;經(jīng)側(cè)裂－島葉血腫清除3例，其余為皮層切開血腫清除;去除骨瓣27例，骨瓣復(fù)位16例。手術(shù)后顱腦CT復(fù)查:42例血腫清除徹底或滿意，2例有少許殘留，無占位效應(yīng)。術(shù)后肺部感染、氣管切開8例，尿崩癥2例，電解質(zhì)平衡失調(diào)2例，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血1例，腦梗死2例。

2 結(jié)果

本組患者恢復(fù)良好18例，中殘9例，重殘10例，植物生存1例，死亡6例。死亡6例中2例死于腦干功能衰竭;1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期服用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、消化道出血難以控制而放棄;1例術(shù)后顱腦CT復(fù)查血腫少許殘留，第2天再次出血，家人放棄;1例術(shù)后發(fā)生對側(cè)枕葉、小腦、腦干梗死而死亡。1例原有哮喘，術(shù)后肺部感染、氣管切開，14d后因經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院。

3 討論

高血壓性腦出血是否及時(shí)進(jìn)行血腫清除術(shù)還存在爭議［2］，手術(shù)方式也沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)［3－5］。但是出血直接破壞神經(jīng)組織，尤其是基底核區(qū)重要的神經(jīng)核團(tuán)、內(nèi)囊上下行纖維;血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝，此時(shí)腦組織移位，壓迫腦干，產(chǎn)生繼發(fā)性腦干損害。血腫壓迫時(shí)間越長，產(chǎn)生的神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，死亡率、致殘率越高。出血后顱內(nèi)壓力的改變、血液及分解物的毒性作用、炎性因子作用引起血腫周圍腦水腫，腦水腫進(jìn)一步加重顱內(nèi)高壓［6］。因此，高血壓性腦出血出血量大，有明顯占位效應(yīng)時(shí)宜盡快手術(shù)。本組患者血腫量在40～160ml，平均65.1ml;發(fā)病時(shí)間均在6.0h以內(nèi)，部分患者可能還處于活動(dòng)性出血階段。44例中有19例發(fā)生腦疝。因此除1例直切口小骨窗開顱外，全部選擇骨瓣開顱，直視下手術(shù)操作。41例切開皮層，清除血腫;3例經(jīng)外側(cè)裂－島葉進(jìn)入血腫腔。有10例打開骨瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力過高，先穿刺抽出15～60ml血腫，降低顱內(nèi)壓后再敞開硬腦膜，防止腦組織膨出，加重腦損害。有觀點(diǎn)認(rèn)為進(jìn)行性出血患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能較大，發(fā)病4h內(nèi)手術(shù)再出血風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。但研究發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)并無特別困難，再出血概率也極小。本組42例手術(shù)均很順利，手術(shù)耗時(shí)一般在2h左右，其中耗時(shí)最短的1例僅55min便完成手術(shù)操作。有2例手術(shù)遇到困難:1例在關(guān)顱時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管中有新鮮血液流出，重新打開止血;另1例由于脈絡(luò)叢出血而耗時(shí)較多，這2例術(shù)后恢復(fù)良好。所有病例術(shù)后當(dāng)天均復(fù)查顱腦CT，42例血腫清除徹底或滿意。2例有少許殘留，沒有占位效應(yīng)，未予特殊處理，1例恢復(fù)良好，另1例第2天血腫復(fù)發(fā)，家人放棄治療。其余患者住院期間無血腫復(fù)發(fā)。

患者預(yù)后與術(shù)前意識狀況分級有明顯相關(guān)。Ⅴ級5例，死亡3例，重殘1例，植物生存1例;Ⅳ級21例，死亡3例;Ⅱ級和Ⅲ級共18例，無死亡。雙側(cè)瞳孔散大2例，死亡1例，植物生存1例;一側(cè)瞳孔散大17例，死亡5例;瞳孔沒有散大25例，無死亡。因此術(shù)前意識狀況Ⅴ級或很快出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者，均提示預(yù)后極為不良，手術(shù)宜慎重選擇。

本組42例為農(nóng)民，13例既往血壓情況不詳，29例有0.5個(gè)月～15年的高血壓史，均未行規(guī)范的控制血壓治療。所有患者入院時(shí)血壓明顯高于正常，其中17例收縮壓超過200mmHg，最高達(dá)250/160mmHg。年齡最小者34歲，其發(fā)生嚴(yán)重的高血壓性腦出血，給本不富有的農(nóng)村家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，個(gè)人生存質(zhì)量受到明顯影響。因此，加強(qiáng)對農(nóng)民的健康教育，提高他們的健康意識具有非常重要意義。

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