妊娠高血壓綜合征的診斷及治療分析

陳妙華

妊娠20周后發(fā)生的高血壓、水腫、蛋白尿癥候群，稱(chēng)為妊娠高血壓綜合征，是妊娠期所特有而又常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率我國(guó)9.4%。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率及死亡率的重要原因［1］。本文就妊娠高血壓綜合征的診斷和治療進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為收集我院妊娠高血壓綜合征40例，孕婦年齡20～39歲，年均29.5歲。孕周28～40周，其中初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。

1.2 病史 著重注意以下幾點(diǎn):(1)此次妊娠經(jīng)過(guò):包括主要征象出現(xiàn)的時(shí)間及自覺(jué)癥狀。(2)既往病史:注意有無(wú)高血壓、腎炎、腎盂腎炎或過(guò)敏史，經(jīng)產(chǎn)婦注意是否并發(fā)過(guò)本病，有無(wú)足月小樣兒、胎兒宮內(nèi)死亡等。(3)妊娠合并癥及高齡初產(chǎn):此次妊娠是否并發(fā)貧血、肥胖、糖尿病、多胎妊娠、羊水過(guò)多，是否高齡初產(chǎn)等。(5)有無(wú)明顯誘因:如精神影響、物理刺激等。

1.3 主要征象 (1)高血壓:多次測(cè)量后才能下結(jié)論，特別要注意孕前低血壓者，只要血壓較孕前或妊娠早期增加4.0/2.0kPa者，雖未達(dá)到18.6/12.0kPa高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷為妊娠高血壓綜合征。另外，應(yīng)注意舒張壓第1次測(cè)得升高者，應(yīng)靜臥休息10～15min后再次測(cè)定。(2)水腫:出現(xiàn)較早，程度不等，可由足踝至全身水腫。臨床常用 (+)、(－)表示，(－)表示無(wú)水腫，(+)表示足踝及小腿明顯凹陷水腫，經(jīng)休息后也不消失。(++)表示水腫延至大腿，皮膚呈橘皮。 (+++)表示水腫波及腹部及外陰，皮膚發(fā)亮。(++++)表示全身水腫，伴有腹水。(3)蛋白尿:一般正常孕婦24h尿蛋白應(yīng)＜0.3g，若24h尿蛋白＞0.5g為不正常。重度妊娠高血壓綜合征24h尿蛋白超過(guò)5g。以上3個(gè)主征中，如同時(shí)有2種或2種以上并存，則1次測(cè)定也有診斷意義。凡此等征象發(fā)生于妊娠20周以后，病史又明確，則可診斷為子癇前期。(4)自覺(jué)癥狀:如具備上述2～3征象，并逐漸加重，突感頭暈、頭痛、視力模糊或其他較重之不適，可診斷為先兆子癇。 (5)抽搐與昏迷:有先兆子癇的短暫經(jīng)過(guò)，迅速發(fā)生抽搐，發(fā)作次數(shù)不等，陷于昏迷，子癇的診斷即可建立［2］。

1.4 方法 妊娠高血壓綜合征的藥物治療原則:是按照輕重使用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿等藥物。輕度妊娠高血壓綜合征可在門(mén)診治療，定期復(fù)診觀察，必要時(shí)住院治療。中、重度妊娠高血壓綜合征應(yīng)急診入院治療，絕對(duì)臥床休息，避免各種刺激。

1.4.1 解痙 硫酸鎂是目前治療中、重度妊娠高血壓綜合征的首選藥物，有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用［3］。硫酸鎂的用法、用量:硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液20ml靜脈注射，20min推完。硫酸鎂60ml(15g)加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以1.0～1.5g/h的速度滴完，夜間用藥為25%硫酸鎂20ml肌肉注射做維持量至晨八點(diǎn)，總量為25g。用藥期間應(yīng)觀察呼吸及膝腱反射，尿量。以防止鎂中毒。

1.4.2 鎮(zhèn)靜 (1)地西泮 (安定):具有抗驚厥和較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。用法:2.5～5.0mg/次，口服，3次/d，或10mg肌肉注射、靜脈注射。(2)苯巴比妥:0.03～0.06g/次，口服，3次/d，或0.1g肌肉注射。(3)冬眠Ⅰ號(hào)合劑:有控制子癇抽搐、解痙、降壓的作用。用法:冬眠Ⅰ號(hào)合劑1/3量溶于25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射，另2/3量溶于5%葡萄糖注射液250ml～500ml靜脈滴注，用藥時(shí)注意觀察血壓下降情況。1.4.3 降壓 在妊娠高血壓綜合征治療中，控制血壓為一重要環(huán)節(jié):(1)肼苯噠嗪25～50mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。(2)硝苯地平10mg/次，4～6次/d，舌下含化。(3)拉貝洛爾［4］:可使周?chē)茏枇ο陆?，減少心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。用法:在應(yīng)用硫酸鎂的基礎(chǔ)上，在另一輸液管中用拉貝洛爾50mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1～4mg/min。(4)硝酸甘油松弛小動(dòng)脈斗滑肌，擴(kuò)張周?chē)堋Ｓ梅?靜脈滴注硝酸甘油5μg/min開(kāi)始，每5～10min增加5～10μg，直到有效濃度達(dá)到20～60μg/min，每日靜脈滴注不超過(guò)12h，療程3～6d，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓。(5)甲基多巴多從小劑量開(kāi)始，250mg/次，3次/d。

1.4.4 利尿 有全身性水腫、肺水腫、腦水腫患者應(yīng)用利尿劑治療。用法:速尿20～40mg加入5%葡萄糖注射液20ml靜脈緩慢注射。25%甘露醇200ml靜脈滴注，20～30min滴完。在應(yīng)用利尿藥物治療時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉及氯化鉀，以糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

本組40例患者，剖宮產(chǎn)29例 (72.5%)，陰道自然分娩11例 (27.5%)。新生兒窒息2例 (5.0%)，低體質(zhì)量?jī)?例(7.5%)，早產(chǎn)兒4例 (10.0%)。所有患者經(jīng)治療后，母嬰全部康復(fù)出院，胎兒生后存活率達(dá)100.0%。

3 討論

妊娠高血壓綜合征的誘發(fā)因素:年齡＜18歲或＞35歲的初產(chǎn)婦，體型矮胖者，營(yíng)養(yǎng)不良，中重度貧血、精神緊張、運(yùn)動(dòng)過(guò)度者;有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病者發(fā)病率較高［5］。且病情復(fù)雜、雙胎、羊水過(guò)多、葡萄胎時(shí)發(fā)病率明顯升高。氣候變化與本病關(guān)系密切。冬季及初春季節(jié)、氣候升高情況下易發(fā)此病;有家族史者，此孕婦發(fā)病的可能性較大［6］。

對(duì)母體的影響:本病孕婦死亡以腦血管病和心力衰竭為主要。兩者共占孕婦死亡原因的66.67%［2］，該病是否可致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)正常或腎臟有持久性損害，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為子癇前期－子癇可引起機(jī)體持久的不可逆的病理過(guò)程，導(dǎo)致產(chǎn)后高血壓、蛋白尿。另有學(xué)者認(rèn)為子癇前期－子癇患者產(chǎn)后仍有高血壓可能與原有高血壓或家族高血壓史有關(guān)。他們認(rèn)為其病變完全是可逆的。值得重視的是如果重癥患者并發(fā)胎盤(pán)早期剝離時(shí)，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。對(duì)母體安全影響很大，因?yàn)椴l(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血后，可迅速發(fā)展至腎衰竭造成死亡。對(duì)胎兒的影響:可引起早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)死亡，死產(chǎn)，新生兒窒息死亡等。

適時(shí)終止妊娠是治療妊娠高血壓綜合征的有效措施終止妊娠的時(shí)機(jī):輕度子癇前期在妊娠37周左右;重度子癇前期在妊娠34周左右;妊娠34周前若出現(xiàn)危急情況、多器官損害、嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限，胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫等亦應(yīng)及時(shí)終止妊娠［7］。妊娠33周～34周者，給予腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，48h后終止妊娠，妊娠＜23周者予以引產(chǎn)，妊娠23周～32周者進(jìn)行個(gè)體化治療，觀察24h的臨床療效，若母兒病情好轉(zhuǎn)，則在34周終止妊娠，期間每日評(píng)估母兒情況，但若母兒病情不允許則隨時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方式:宮頸條件成熟的可引產(chǎn)，重度妊娠高血壓綜合征以選擇剖宮產(chǎn)為宜。

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，99.

2 茍文麗，方靜.妊娠期高血壓疾病的定義及其診斷變遷［J］.中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2004，20(10):581－583.

3 郭燕燕.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，78.

4 云航燕.拉貝洛爾治療重度妊娠高血壓綜合征患者產(chǎn)后高血壓30例療效觀察 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(11):921－922.

5 李學(xué)文.重度妊娠高血壓綜合征35例診治分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(4):476.

6 劉棣臨，邢淑敏，蓋銘英.全國(guó)妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(1):2.

7 王霞.妊娠高血壓綜合征發(fā)生子癇的護(hù)理分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):668.