齲病和牙髓病的診治要點(diǎn)

陳棟

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

齲病是在口腔內(nèi)外環(huán)境中多種因素影響下，牙齒硬組織發(fā)生的一種慢性進(jìn)行性破壞的細(xì)菌感染性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示各個(gè)國(guó)家各地區(qū)的齲病發(fā)病率均有所不同，近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家的齲病發(fā)病率普遍有所下降，我國(guó)各地區(qū)農(nóng)村和城市的調(diào)查資料反映的齲病發(fā)病率高低不一。

根據(jù)2005年第三次全國(guó)口腔疾病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)城市恒牙患齲率為40.50%，乳牙患齲率為79.55%；農(nóng)村恒牙患齲率為29.70%，乳牙為58.48%。上海市人群齲病的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，4歲、5歲、6歲乳牙無(wú)齲率分別為44.64%、35.97%、26.71%，9歲乳恒牙混合牙列患齲率為72.00%，12歲恒牙齲均0.75只。

1 齲病的病因

齲病的致病因素包括致齲細(xì)菌、附著于牙面的牙菌斑、致齲的食物、牙齒自身的結(jié)構(gòu)以及所處的環(huán)境狀況等。當(dāng)前，齲病病因的四聯(lián)因素論，被人們所廣泛接受。

1.1 微生物因素

黏附于牙面的細(xì)菌代謝產(chǎn)生和分泌一些有害物質(zhì)，如有機(jī)酸、多糖、螯合劑和蛋白水解酶等，這些物質(zhì)是引起牙的無(wú)機(jī)物溶解和隨后有機(jī)物分解的直接毒力因子。細(xì)菌在齲病的發(fā)生中是一種攻擊因素，沒(méi)有細(xì)菌的參與，齲病就不會(huì)發(fā)生。

1.2 食物因素

食物作為牙菌斑內(nèi)細(xì)菌代謝的底物，為牙面細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)和能量，使它們得以在牙面定植、生長(zhǎng)、繁殖。同時(shí)，食物中的營(yíng)養(yǎng)成分被消化吸收后通過(guò)全身作用影響牙的發(fā)育和唾液成分。

1.3 宿主因素

宿主因素的含義是宿主對(duì)齲病的易感性或與抗齲力有關(guān)的因素。與所有其他疾病的發(fā)生一樣，機(jī)體本身的抵抗力是發(fā)病與否的關(guān)鍵。當(dāng)宿主抗齲力低時(shí)，加上致齲菌和適宜食物的作用，就可能發(fā)生齲病。與機(jī)體對(duì)其他疾病的抵抗力不同的是，機(jī)體抗齲力主要表現(xiàn)在口腔局部，即牙齒的抗齲力和唾液的抗齲力。

1.4 時(shí)間

任何疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，都含有時(shí)間因素，但在齲病中尤具特殊意義，因齲病的發(fā)生需要很長(zhǎng)的時(shí)間。從初期齲到臨床可查出齲洞，一般需2~3年。所以，盡管有以上3個(gè)主要因素，即致齲細(xì)菌、代謝產(chǎn)酸的底物和易感牙齒構(gòu)成了齲病的高度危險(xiǎn)性和可能性，但齲病不會(huì)立即發(fā)生。要產(chǎn)生齲，以上三個(gè)因素構(gòu)成的致齲性必須持續(xù)存在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。然而，在牙面的局部環(huán)境中，3個(gè)因素不是一成不變的。3個(gè)因素中，任何1個(gè)因素的作用減弱或消失，都會(huì)導(dǎo)致它們構(gòu)成的高度致齲性降低，從而使齲損不發(fā)生，或齲損過(guò)程變慢，甚至停止。

以上四聯(lián)因素歸納起來(lái)講就是：致齲細(xì)菌；細(xì)菌進(jìn)行代謝活動(dòng)和形成牙菌斑的物質(zhì)基礎(chǔ)--糖類(lèi)；細(xì)菌在牙面代謝和致病的生態(tài)環(huán)境--牙菌斑，牙菌斑使細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的酸在牙面達(dá)到一定的濃度，并且維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間；易感牙齒；以上因素持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。

2 齲病的臨床特征

隨著病程的發(fā)展，齲病最終致使牙齒硬組織在色、質(zhì)、形3方面發(fā)生實(shí)質(zhì)性的損害：

2.1 牙齒顏色的變化

齲病的初期，由于細(xì)菌產(chǎn)酸造成釉質(zhì)的脫礦化，肉眼可見(jiàn)釉質(zhì)表面病變區(qū)失去透明感而成為無(wú)光澤的白堊色；隨著色素在破壞區(qū)的附著可呈現(xiàn)棕色、褐色斑。齲損區(qū)暴露時(shí)間越長(zhǎng)，外來(lái)的色素、細(xì)菌代謝產(chǎn)物、蛋白分解產(chǎn)物共同造成齲損區(qū)的變色就越嚴(yán)重。

2.2 牙齒硬度的變化

牙齒一旦受到齲的損害侵蝕，牙齒脫礦，就會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)或牙本質(zhì)的硬度下降，失去其光澤度，齲損區(qū)呈質(zhì)地軟化的壞死組織。

2.3 牙齒的形態(tài)變化

隨著牙齒齲病病變區(qū)的脫礦溶解，牙齒逐漸失去原有的形態(tài)，出現(xiàn)由表及里的組織缺損，形成臨床上可見(jiàn)的齲洞。在早期齲所形成的齲洞隨著釉柱排列方向而形態(tài)不同。在光滑牙面圓錐形齲損的頂部位于深層，而在窩溝區(qū)圓錐形齲損的頂部位于表層。當(dāng)病變侵入牙本質(zhì)層后，病變沿釉牙本質(zhì)界擴(kuò)展，形成頂部朝向深層的圓錐形病變區(qū)。

2.4 牙齒缺損的無(wú)自愈性

牙齒齲損是由淺入深，由小而大，逐漸被破壞。牙體硬組織甚至可被腐蝕成為殘冠、殘根。同時(shí)，牙髓組織也受到侵犯，引起牙髓炎，甚至牙髓壞死，進(jìn)而造成尖周組織病變。因此，牙體組織一旦出現(xiàn)缺損，若不及時(shí)治療，齲病病變過(guò)程即不斷發(fā)展，很難自行停止，所缺失的牙體組織不能自行修復(fù)愈合。

3 齲病的臨床表現(xiàn)

齲病的臨床表現(xiàn)可以概括為牙齒色、形、質(zhì)的變化和患者感覺(jué)的變化。牙齒表面色澤的變化是臨床最早可以觀察到的齲病表現(xiàn)。

齲病發(fā)生在平滑面時(shí)，擦去表面的菌斑，吹干后可見(jiàn)病變部位表面光澤消失，呈白堊色。齲病發(fā)生在窩溝的部位，早期可見(jiàn)溝口呈白堊色。溝內(nèi)脫礦嚴(yán)重時(shí)，溝口可呈墨浸狀，即透過(guò)半透明的完整的釉質(zhì)所反映出的牙本質(zhì)層的脫礦。

齲病的臨床病變是有實(shí)質(zhì)性缺損的，臨床上可以看到或探到齲洞。探診時(shí)，洞底較正常牙組織軟，在不易探查和看到的部位，X線片可以發(fā)現(xiàn)病變部位密度較周?chē)＝M織明顯降低。

早期的齲損僅波及釉質(zhì)淺層，可以完全沒(méi)有臨床癥狀。當(dāng)齲損發(fā)展到牙本質(zhì)層時(shí)，患者可有冷熱刺激或食物嵌塞時(shí)的敏感癥狀。當(dāng)齲損發(fā)展至牙本質(zhì)深層時(shí)，癥狀會(huì)更明顯，患者一般也是在這個(gè)時(shí)候就診的。

4 齲病的檢查和診斷

4.1 問(wèn)診

問(wèn)診是診病的基礎(chǔ)。即便對(duì)于已發(fā)現(xiàn)的明顯齲洞或患者沒(méi)有明確的主訴，也要認(rèn)真詢問(wèn)患者對(duì)患牙的感覺(jué)，以免判斷片面或錯(cuò)誤。

4.2 視診

應(yīng)該在光線良好的條件下進(jìn)行。待查牙齒表面應(yīng)無(wú)軟垢，吹干。觀察牙表面色澤的變化，如白堊色變、墨浸樣變等。重點(diǎn)觀察邊緣嵴、鄰面、窩溝、牙頸部的變化。注意利用口鏡和調(diào)整光照的角度。觀察鄰面齲的時(shí)候，要調(diào)整外部光源的角度，讓光垂直透過(guò)觀察區(qū)，在舌側(cè)用口鏡觀察。

4.3 探診

使用不同型號(hào)、大小的牙科探針，可以發(fā)現(xiàn)早期的窩溝齲和發(fā)生在鄰面的齲。

4.4 X 線片檢查

對(duì)于視診和探診不能確定的齲損或需要進(jìn)一步確定齲損范圍，應(yīng)拍攝患牙的X 線片。需確定鄰面齲時(shí)，理想的牙片應(yīng)是咬合翼片。齲損部位的密度一般較周?chē)＝M織低。

4.5 溫度診

溫度診對(duì)于確定牙髓的狀態(tài)很有幫助。正常牙齒表面所能容忍的溫度范圍一般在10～60 ℃之間。臨床在進(jìn)行溫度診時(shí)用超過(guò)60 ℃的牙膠棒或冰棒放在牙頸部測(cè)試，以正常的對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙作為對(duì)照。

4.6 光學(xué)檢查

通過(guò)投射光直接檢查或熒光反射獲取局部圖像?？捎糜诎l(fā)現(xiàn)早期鄰面齲。該類(lèi)技術(shù)目前發(fā)展很快，可望在不久的將來(lái)有所突破。

4.7 電導(dǎo)檢測(cè)

根據(jù)齲損組織電導(dǎo)值的差別，區(qū)別不同深度的齲損。但運(yùn)用此法影響因素多，靈敏度和可靠度均有待改進(jìn)。

4.8 齲損組織化學(xué)染色

堿性品紅可以使變性的膠原組織和細(xì)菌著色，從而有助于區(qū)別正常的牙本質(zhì)組織。由此制成的齲齒檢知液，用于臨床指導(dǎo)去腐過(guò)程，對(duì)于初學(xué)者有一定幫助。

4.9 其他相關(guān)技術(shù)

一些測(cè)試菌斑產(chǎn)酸性的方法和檢測(cè)主要致齲菌的方法被用于測(cè)試個(gè)體對(duì)齲的危險(xiǎn)程度，但由于齲的多因素致病特征，這些方法離臨床實(shí)用尚有相當(dāng)距離。

5 齲病的治療

不同程度損害的齲病其臨床表現(xiàn)和病理解剖學(xué)改變各不相同，治療中應(yīng)根據(jù)不同損害情況采取不同的治療措施。

5.1 淺齲

淺齲僅累及釉質(zhì)，而在牙頸部淺齲則多已累及牙本質(zhì)。在治療淺齲時(shí)應(yīng)注意：淺齲呈白堊斑或褐斑，無(wú)齲洞形成，首先應(yīng)考慮再礦化方法進(jìn)行治療，同時(shí)要注意控制菌斑的生長(zhǎng)。淺齲已經(jīng)使牙面形成齲洞，應(yīng)根據(jù)不同情況，如齲洞所在位置，患齲牙的功能，在口腔內(nèi)的保留時(shí)間，采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療，如頸部淺齲已累及牙本質(zhì)，則應(yīng)按中齲進(jìn)行治療。

5.2 中齲

中齲病變已累及牙本質(zhì)淺層，必須采用手術(shù)治療。如果病變位于即將替換的乳牙、錯(cuò)位牙、需拔除的第三磨牙或正畸牙時(shí)可拔除。

5.3 深齲

深齲病變已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般多伴有牙髓病變，但多屬可逆性質(zhì)。治療中醫(yī)生應(yīng)特別注意詢問(wèn)病史，并進(jìn)行仔細(xì)的檢查才能制定正確的治療方案。對(duì)深齲的治療，1次或2次修復(fù)都不是絕對(duì)的，應(yīng)根據(jù)窩洞的深度，病程長(zhǎng)短，軟化牙本質(zhì)的性質(zhì)，遺留的數(shù)量，臨床表現(xiàn)以及去齲過(guò)程中的反應(yīng)等加以綜合考慮做出選擇。為避免反復(fù)治療所致的刺激，除因不能肯定牙髓狀況或反應(yīng)較重，懷疑有牙髓暴露而須觀察牙髓反應(yīng)以及個(gè)別極度敏感以致不能繼續(xù)去齲等特殊情況外，均應(yīng)盡可能一次完成。

6 齲病的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防。是指促進(jìn)口腔健康包括普及口腔健康教育，制定營(yíng)養(yǎng)攝取計(jì)劃，定期口腔健康檢查，實(shí)行特殊防護(hù)措施，在口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用各種菌斑控制措施，包括機(jī)械去除菌斑（如刷牙等）、生物學(xué)方法（抗菌劑等）、化學(xué)方法（氯己定）和免疫方法；通過(guò)食物控制減少糖的攝入；運(yùn)用氟化物防齲；進(jìn)行窩溝封閉和初期齲的預(yù)防性充填。

二級(jí)預(yù)防。是指早期診斷和早期治療，包括定期口腔檢查，使用X線片等輔助診斷，在檢查診斷基礎(chǔ)上做早期充填等治療。

三級(jí)預(yù)防。是指防止齲的并發(fā)癥，對(duì)齲病發(fā)展而來(lái)的牙髓、根尖周病的患牙進(jìn)行治療以保存牙齒，阻止炎癥向牙槽骨、頜骨深部擴(kuò)展；對(duì)于嚴(yán)重破壞的殘根殘冠應(yīng)予以拔除，防止牙槽膿腫或頜面部全身感染。

7 齲病的常見(jiàn)繼發(fā)病癥——牙髓病

牙髓病是指發(fā)生于牙髓組織的疾病。與牙髓病相關(guān)的因素很多，主要有微生物感染、免疫反應(yīng)、物理因素、化學(xué)因素以及全身因素等，其中微生物感染是引起牙髓病的最重要因素，齲病是引起牙髓病的重要因素，牙髓病多由齲病而來(lái)。但不能認(rèn)為牙髓病就是齲病的繼發(fā)病，因?yàn)檠浪杞M織對(duì)許多通過(guò)牙體硬組織傳入的理化損害都有敏銳的反應(yīng)，許多因素都可能導(dǎo)致牙髓病，因此不能認(rèn)為牙髓病就是齲病的繼發(fā)病。當(dāng)然對(duì)齲病的預(yù)防和及時(shí)治療，可降低牙髓病的發(fā)病率。

7.1 牙髓對(duì)齲的反應(yīng)

可以引起牙髓反應(yīng)的外界刺激包括物理和化學(xué)兩個(gè)方面。所有刺激必須通過(guò)牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體到達(dá)牙髓組織，反應(yīng)細(xì)胞為牙髓細(xì)胞。早期的釉質(zhì)齲引起的牙髓反應(yīng)可能很不明顯，隨著病變的深入，如病變接近或到達(dá)釉牙本質(zhì)界的部位，細(xì)菌毒素或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物有機(jī)酸有可能接觸并刺激進(jìn)入釉質(zhì)的牙本質(zhì)纖維或通過(guò)滲透作用直接刺激牙本質(zhì)小管。這種刺激經(jīng)小管液的流動(dòng)、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)或其他途徑，引起牙髓的防御性反應(yīng)。牙髓防御性反應(yīng)的直接結(jié)果是在相應(yīng)齲病變的牙髓腔一側(cè)形成修復(fù)性牙本質(zhì)。當(dāng)齲的病變進(jìn)入牙本質(zhì)層時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)物和外界刺激（溫度刺激或壓力刺激）會(huì)直接通過(guò)牙本質(zhì)小管，進(jìn)入牙髓組織。當(dāng)齲的病變進(jìn)入牙本質(zhì)深層時(shí)，細(xì)菌本身也可能進(jìn)入牙髓組織，引起牙髓的不可逆性病變。除了細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)牙髓的刺激外，原本發(fā)育礦化過(guò)程中埋在牙本質(zhì)中的一些細(xì)胞因子，由于牙本質(zhì)礦物的溶解，也可能釋放進(jìn)入牙髓，產(chǎn)生刺激。牙髓對(duì)齲的反應(yīng)程度并不完全反映病變的深度，而主要與病變部位牙本質(zhì)的滲透性有關(guān)。齲病部位細(xì)菌的代謝產(chǎn)物尤其是病原菌直接進(jìn)入牙髓組織，則可能導(dǎo)致牙髓組織的不可逆性病變。

7.2 牙髓病分類(lèi)

① 急性牙髓炎（原發(fā)性急性牙髓炎）；②慢性牙髓炎；③慢性牙髓炎急性發(fā)作（繼發(fā)性急性牙髓炎）； ④牙髓壞死；⑤牙髓退變；⑥內(nèi)吸收；⑦牙周牙髓病。其中臨床常見(jiàn)的是急性牙髓炎、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發(fā)作。

7.3 牙髓病的臨床表現(xiàn)

1）急性牙髓炎 由牙體手術(shù)或意外創(chuàng)傷所致的急性牙髓炎，輕者一般不發(fā)生疼痛，但炎癥劇烈時(shí)，可發(fā)生激發(fā)痛和輕度到重度的自發(fā)痛，嚴(yán)重者夜間疼痛可加重，不能定位或有放散痛，但無(wú)自發(fā)痛的病史。

2）慢性牙髓炎 一般有輕度或中度自發(fā)痛，經(jīng)年累月，反復(fù)發(fā)作，尤其在身體疲勞或感冒時(shí)。大多有輕到重度不等的自發(fā)痛史，對(duì)冷熱刺激、食物嵌塞等反應(yīng)也不一，而且在刺激除去后，疼痛常常持續(xù)一段時(shí)間。探查洞底較為敏感，如探及露髓點(diǎn)時(shí)，則可出血并感劇痛。后期根尖周牙周膜被累及而常有叩痛，X線片顯示根尖周正常，但隨著病變范圍的擴(kuò)展，有的在根尖周顯示膜腔增寬、硬板破損，多根牙中有的甚至個(gè)別牙根尖周已有小的稀疏區(qū)。

3）慢性牙髓炎急性發(fā)作 開(kāi)始時(shí)，有突發(fā)的尖銳或跳動(dòng)性疼痛，發(fā)作時(shí)間短，約幾分鐘至十余分鐘，經(jīng)幾小時(shí)后再痛，然后痛的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)而間歇時(shí)間縮短，由間歇痛而成為持續(xù)痛，且疼痛程度更為劇烈。在夜間比白天時(shí)嚴(yán)重，躺臥比坐立時(shí)嚴(yán)重?；颊咴陂_(kāi)始時(shí)，一般可指明患牙，但隨即因疼痛發(fā)散而分不清是哪顆牙。發(fā)散可沿著三叉神經(jīng)分布的區(qū)域，大致是上頜牙痛發(fā)散至顳、耳前、顴、頰部；下頜牙痛發(fā)散至耳下、耳后、下頜部。溫度的刺激對(duì)牙髓的急性炎癥有明顯影響，在自發(fā)痛間歇期可激起疼痛，在發(fā)作期則加重疼痛。一般在初期的炎癥，對(duì)冷刺激反應(yīng)較為顯著，而后期的炎癥，有時(shí)含冷水反可使疼痛稍為緩解，熱刺激卻可使疼痛加劇。電活力試驗(yàn)在炎癥初期，讀數(shù)較低時(shí)即有反應(yīng)，但已化膿或已有部分牙髓壞死時(shí)，則反應(yīng)一般較為遲鈍?；佳烙羞低?，表明尖周部牙周膜已被炎癥波及，去齲檢查或除去充填物時(shí)，常原已露髓，但因有充填物或齲損牙本質(zhì)覆蓋而引流不暢。露髓后即有滲液或膿溢出，表明髓腔內(nèi)壓力較大，在露髓后疼痛即可迅速緩解。

7.4 牙髓病的治療

根管治療術(shù)是治療牙髓病可靠且最常用的方法。它通過(guò)徹底清除根管內(nèi)的炎癥性內(nèi)容物，達(dá)到消除炎癥、促進(jìn)組織愈合、并防止牙髓病和根尖周病的再發(fā)生。根管治療術(shù)有三個(gè)步驟：第一步是根管預(yù)備，即用特殊的設(shè)備和器械，通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法，清除根管內(nèi)的炎癥性內(nèi)容物，以消除根管內(nèi)的大部分感染；第二步是根管消毒，通過(guò)物理和化學(xué)方法徹底消除根管內(nèi)的殘余感染。消毒藥物置入髓室或根管后，應(yīng)封閉5～7 d，待其充分起效，復(fù)診時(shí)如無(wú)癥狀則可進(jìn)行第三步即根管充填。如復(fù)診時(shí)仍有癥狀或根管內(nèi)仍有較多分泌物，則不宜充填根管，需再行根管消毒，以免充填后發(fā)生炎癥反應(yīng)；第三步是根管充填，將有消毒作用的藥物或材料填入并封閉根管，以阻止感染從根管進(jìn)入根尖周組織。