社區(qū)常見口腔黏膜疾病的診治

馮靳秋

（上海市口腔病防治院 上海 200001）

口腔黏膜病是指發(fā)生在口腔黏膜及軟組織上的類型各異、種類眾多的疾病總稱，多與免疫功能、飲食生活習慣、遺傳因素、精神因素等相關(guān)?？谇火つげ〔☆惐姸唷⒉∫驈?fù)雜、病程長、易復(fù)發(fā)，有癌變可能，給人們的飲食、語言、容貌、精神等造成損害，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。認識和了解口腔黏膜常見疾病對于開展早期防治有重要意義。下面對口腔黏膜常見的復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、扁平苔蘚、白斑的診斷和治療綜述如下。

1 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（Recurrent Aphthous Ulcer，RAU），又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性口瘡（Recurrent Oral Ulcer，ROU）或復(fù)發(fā)性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis，RAS），是臨床上最常見的口腔黏膜疾病。該病病因復(fù)雜，存在明顯個體差異，雖不危及生命，但經(jīng)常復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的身心健康。

1.1 病因

RAU的發(fā)病機制可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。與遺傳、自身免疫、體內(nèi)銅鋅比例失調(diào)、缺鐵、微循環(huán)障礙、局部創(chuàng)傷及感染等多種因素有關(guān)。

1）免疫因素 ①細胞免疫異常，主要是指T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。②體液免疫異常和自身免疫異常也可能是RAU發(fā)病的因素之一。③免疫功能低下和免疫缺陷。

2）遺傳因素 對RAU的單基因、多基因遺傳、遺傳標記物和遺傳物質(zhì)的研究表明，RAU的發(fā)病有遺傳傾向。

3）環(huán)境因素 包括心理環(huán)境、生活工作環(huán)境、社會環(huán)境等。越來越多的研究表明工作、學(xué)習壓力與RAU的復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。食物中缺乏鋅、銅、鐵、硒，維生素B、葉酸等攝入不足均與RAU發(fā)病有一定的相關(guān)性。

4）其他 如局部創(chuàng)傷及感染、微循環(huán)障礙、吸煙等。

1.2 臨床表現(xiàn)

本病發(fā)病率較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率可達20.0%，兒童、青壯年和老年人均可發(fā)病，與季節(jié)有明顯關(guān)系。其主要發(fā)生于唇、頰和舌緣黏膜，在角化完全的附著齦和硬腭中很少發(fā)生。臨床表現(xiàn)為孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，口瘡反復(fù)發(fā)作及此愈彼起、具明顯的燒灼感。特點為反復(fù)發(fā)作，有自限性。臨床分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍。

1）輕型阿弗他潰瘍（MiAU） 為最常見，約占RAU的80.0%。潰瘍一般不大，直徑2~4 mm，圓或橢圓形，周界清晰，孤立散在，數(shù)目不多，每次1~5個不等。發(fā)作時潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征。前驅(qū)癥狀為局部敏感、不適、觸痛和燒灼感，約經(jīng)24 h后局部水腫、充血、出現(xiàn)小紅點和丘疹狀，逐漸擴大形成潰瘍，疼痛明顯。發(fā)作期1~2周，不治自愈。間歇期長短不一，因人而異。

2）重型阿弗他潰瘍（MjAU） 又稱復(fù)發(fā)壞死性黏膜腺周圍炎；是最嚴重的表現(xiàn)類型。潰瘍大而深，直徑10～30 mm，深及黏膜下層或肌層，潰瘍周圍組織紅腫微隆起，捫之較硬，好發(fā)于頰、咽旁、硬腭和軟腭交界處，持續(xù)時間長，可長達月余甚至數(shù)月，有自限性。復(fù)發(fā)的間歇期不定，潰瘍常單發(fā)，周圍可伴數(shù)個小潰瘍，疼痛明顯，愈合后有瘢痕或組織缺損。

3）皰疹樣阿弗他潰瘍(HU) 潰瘍小數(shù)目多，直徑1~2 mm，有數(shù)10個或更多，散在分布于口腔黏膜的任何部位，似“滿天星”，相鄰小潰瘍相互融合成稍大潰瘍，發(fā)作規(guī)律同MiAU。

1.3 治療

由于RAU的病因和發(fā)病機制不明，目前仍無根治的特效方法。久治難愈。治療原則多是消除誘因、增強體質(zhì)、對癥治療，以減少復(fù)發(fā)次數(shù)，延長間歇期，減輕疼痛，促進愈合。

1.3.1 局部治療

1）消炎類藥物 ①膜劑 金霉素藥膜和復(fù)方四環(huán)素藥膜較常用。用時剪一塊比潰瘍面稍大的藥膜貼于潰瘍面。藥膜除有藥物作用外，還能保護潰瘍面。②含漱劑 2.0%四環(huán)素含漱液、0.12%洗必泰溶液等，3次／d，含漱。作用為消毒清洗潰瘍面，既控制感染又保持口腔清潔。③軟膏劑和糊劑 金霉素倍他米松糊劑、金霉素甘油等，對緩解復(fù)發(fā)性口瘡癥狀很有益。④糖皮質(zhì)激素可單獨制成藥膜和軟膏，但常與抗菌劑聯(lián)用，常用的有地塞米松貼片、地塞米松糊劑、0.1%或0.5%去炎松軟膏、0.1%倍他米松軟膏。⑤超聲霧化劑 將慶大霉素注射液8萬U、地塞米松注射液5 ml、2.0%利多卡因或l.0%地卡因20 ml加入生理鹽水200 ml制成霧化劑。1次／d，每次15~20 min，3 d為1療程。⑥含片 如華素片、可立刻、溶菌酶片等，每日3~5次，每次1片含服。

2)止痛類藥物 0.5%鹽酸達克羅寧液，在疼痛難忍和進食前使用，有迅速麻醉止痛作用。1.0%普魯卡因或2.0%利多卡因加入慶大霉素配制漱口水飯前漱口有止痛作用。另據(jù)報道，局部用3.0%的雙氯酚酸鈉制劑治療口腔潰瘍性疼痛效果明顯。

3)腐蝕性藥物 10.0%硝酸銀、50.0%三氯醋酸、95.0%乙醇、8.0%氯化鋅等。使蛋白凝固形成假膜，以止痛促進潰瘍愈合。但此法只適用于潰瘍數(shù)目少，偶發(fā)的病例，對于頻發(fā)、多發(fā)的病例不建議使用。

4)局部封閉 對于經(jīng)久不愈或疼痛明顯的潰瘍?nèi)缰匦蚏AU，可作黏膜下封閉注射。常用曲安奈德混懸液或醋酸潑尼松龍混懸液加等量2.0%利多卡因液，每個注射點5~10 mg，潰瘍下局部浸潤，前者每1~2周一次，后者每周1~2次。有止痛促進愈合作用。

5)理療 用激光(Ca，A1，AsHe—Ne激光)、微波等治療儀或口內(nèi)紫外線燈照射潰瘍，有減少滲出促進潰瘍愈合的作用。

6)中藥 常用冰硼散、錫類散、養(yǎng)陰生肌散等，具有清熱解毒、散熱止痛的功效，用于各類口瘡。另有報道，應(yīng)用大蒜素制劑治療復(fù)發(fā)性潰瘍，取得了良好的臨床效果，且復(fù)發(fā)率明顯減低。

7)生物制品 素高捷療口腔膏是由素高捷療(去蛋白的幼牛血液透析物干粉)、表面麻醉劑聚醚醇、特殊黏性基質(zhì)明膠成分組成，它能促進纖維母細胞生長，達到最佳的組織修復(fù)，加速口腔黏膜損傷及潰瘍的愈合。

1.3.2 全身治療

以對因治療、減少復(fù)發(fā)、促進愈合為原則，對復(fù)發(fā)頻繁且病情嚴重或長期不愈者，可考慮全身治療。

1）免疫抑制劑 ①腎上腺皮質(zhì)激素 包括糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，具有很強的抗炎作用及較弱的免疫抑制作用，一般服用中小劑量，療程短。常需同時用抗生素預(yù)防感染。腎上腺皮質(zhì)激素對病情嚴重、數(shù)目較多、復(fù)發(fā)頻繁、幾乎沒有間歇期而又無禁忌證的患者慎用，不可濫用。②抗代謝藥硫唑嘌呤 抑制淋巴細胞增殖，阻止抗原敏感的淋巴細胞轉(zhuǎn)化為免疫母細胞，對T淋巴細胞抑制作用較強，100 mg/d，分2次口服，與潑尼松龍連用可減少激素用量，提高療效。

2）免疫增強劑 ①主動免疫制劑 可激發(fā)機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生免疫應(yīng)答作用，如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等。②被動免疫制劑 增加機體免疫功能，如胎盤球蛋白、丙種球蛋白等。

3）中醫(yī)中藥 昆明山海棠片抑制毛細血管通透性，減少炎性滲出；長期服用六味地黃丸可糾正復(fù)發(fā)性口瘡患者T淋巴細胞亞群的平衡失調(diào)，調(diào)節(jié)細胞免疫功能。三聯(lián)片(主要成分：黃連、苦地丁、板藍根、百合、紫草等)治療復(fù)發(fā)性口瘡療效明顯；根據(jù)四診八綱辨證施治。

4）其他 補充維生素與微量元素，調(diào)節(jié)情緒和睡眠的藥物等。

2 口腔扁平苔蘚

口腔扁平苔蘚(oral 1ichen planus，OLP)被認為是一種與自身免疫相關(guān)的慢性非特異性炎癥疾病，是口腔黏膜病中僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的常見疾病。首先由Erasmus Wilson 于1869年報道，本病在世界各地均有發(fā)病，在人群中的發(fā)病率為0.1%~4.0%，無種族傾向，發(fā)病年齡范圍為4～8l歲，常初發(fā)于50~60歲，平均發(fā)病年齡52.0~53.3歲。好發(fā)于中年人，女性多于男性，女∶男為1.0~3.0∶1。該病病程慢性遷延，且有癌變可能，癌變率為0.0%~12.0%，據(jù)國內(nèi)外近十年來一些高質(zhì)量的長期隨訪調(diào)查資料顯示癌變率為0.8%~6.4%，給患者身心帶來巨大的痛苦。

2.1 病因

OLP具體的病因及發(fā)病機制尚不明確，主要與精神因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、感染因素、遺傳、局部理化刺激等有關(guān)。近年來有報道認為OLP的發(fā)病與甲型肝炎病毒感染有關(guān)，引起患者免疫功能失調(diào)；也有報道認為OLP的發(fā)病與上皮細胞凋亡異常有關(guān)。

1)精神因素 OLP發(fā)病與失眠、情緒波動、工作或?qū)W習壓力、更年期或經(jīng)前期精神緊張有關(guān)。

2)內(nèi)分泌因素 與性激素的分泌異常有關(guān)。

3)免疫因素 許多研究表明T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對OLP的發(fā)病起著關(guān)鍵作用。近期亦有報道細胞凋亡與OLP有一定的關(guān)系。

4)感染因素 有報道OLP與幽門螺桿菌、丙型肝炎等感染有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)

扁平苔蘚好發(fā)于皮膚、黏膜和生殖器，其典型皮損為扁平多角形丘疹，呈紫紅色，表面有細薄鱗屑，指（趾）甲病損表現(xiàn)為甲板常有縱溝及變形?？谇火つp害，表現(xiàn)為白色小丘疹，一般只有針頭大，屬角化病損，由白色丘疹組成的各種花紋，呈網(wǎng)狀、樹枝狀、環(huán)狀或半環(huán)狀。黏膜可發(fā)生紅斑、充血、糜爛、潰瘍、萎縮和水皰等。根據(jù)病損形態(tài)分為 網(wǎng)狀形、環(huán)狀形、條紋形、斑塊形丘疹形、水皰形、糜爛型、萎縮形。臨床表現(xiàn)雖多種多樣，但以白色條紋、白色斑塊為本病臨床上最主要的表現(xiàn)。

2.3 病理

上皮過度或不全角化，顆粒層增厚，棘層肥厚，少數(shù)萎縮變?。簧掀め斖患氶L呈不規(guī)則鋸齒狀。基底層液化變性，有時形成皰（皰型）及糜爛潰瘍（糜爛型）。表皮下致密帶狀淋巴細胞浸潤。上皮基底膜區(qū)可見免疫球蛋白沉積。

2.4 治療

扁平苔蘚的病因及發(fā)病機制至今尚不十分清楚，治療困難。大部分方案只能暫時控制病情，無特效療法。主要治療方法有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療及其他治療。

2.4.1 藥物治療

1)皮質(zhì)類固醇（corticosteroids） 對OLP有較好療效，是目前治療OLP的最主要藥物之一。以局部應(yīng)用安全、療效好。外用可以軟膏、霜劑、漱口藥及氣霧劑應(yīng)用。病損內(nèi)注射常用于潰瘍糜爛型，常用醋酸強的松龍25 mg / ml加入2.0%利多卡因，2~3次/周，5~10次為1療程，療效肯定；曲安西龍、曲安奈德加入等量2.0%普魯卡因，每周局部注射1次?？诜I上腺皮質(zhì)激素應(yīng)慎重，多用于急性加重期、多灶糜爛型OLP。一般應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度試用小劑量短程方案，給予強的松30~60 mg/d，口服2~3周，也常與局部制劑或病損內(nèi)注射合用以促進創(chuàng)面愈合?？诜弊饔么?，若劑量太高或需長期應(yīng)用，應(yīng)定期檢測患者血壓及血糖水平。

2)轉(zhuǎn)移因子和胸腺肽 增強細胞免疫功能的作用，對細胞免疫功能低下的OLP患者效果滿意。

3)維生素甲酸類藥物（retinoids） 是維生素A代謝中間產(chǎn)物，有較強的角質(zhì)溶解及免疫調(diào)節(jié)功能，一般用于控制角化程度較高的網(wǎng)狀、斑塊型OLP。對于無癥狀的白色網(wǎng)狀病損予0.1%維甲酸軟膏效果較好。

4)磷酸氯喹（chloroquine phosphate） 主要作用可能是穩(wěn)定溶酶體酶，抑制前列腺素合成和水解酶釋放，以及抑制抗體生成和細胞免疫反應(yīng)等，治療劑量為口服200~400 mg / d，但磷酸氯喹對眼部的損害應(yīng)引起高度重視。

5)左旋咪唑（levamisole） 能改善或恢復(fù)T淋巴細胞的功能，使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢復(fù)其免疫功能，對OLP有一定療效。左旋咪唑50 mg，3次/d，服2天停5天，療程2個月。副作用主要是粒細胞缺乏、肝臟損害等，應(yīng)定期復(fù)查血象及肝功能。

6)抗真菌治療 遷延不愈的OLP，可能有白色念珠菌感染，用洗必泰、制霉菌素含漱液，局部用制霉菌素藥膜或糊劑。口服灰黃霉素對糜爛型、潰瘍型OLP有效，需謹慎。

2.4.2 物理治療

用激光或紫外線照射，對OLP治療有輔助作用。激光具有消炎、止痛、抑制滲出、促進組織正常代謝活動、對糜爛病損有促進愈合等作用。

2.4.3 手術(shù)治療

對網(wǎng)紋型OLP及糜爛型OLP可采用冷凍手術(shù)及CO2激光，但其對組織破壞可使病損擴大，需定期密切觀察。丘疹型OLP可采用手術(shù)切除。

2.4.4 中醫(yī)中藥治療

常用的有昆明山海棠、雷公藤多甙、龍膽瀉肝丸、復(fù)方苔蘚片和苔蘚飲等。亦可辨證施治。

2.4.5 其他治療

糜爛型OLP與情緒緊張有關(guān)，且睡眠不足及過度腦力勞動可加重病情，故對OLP患者不應(yīng)忽視心理治療和睡眠療法。適當補充維生素，以促進糜爛面的修復(fù)。另外戒煙酒，保持口腔衛(wèi)生，去除一切不良刺激，如殘冠、殘根、牙石及不良修復(fù)體，調(diào)磨銳利的牙尖及邊緣等。

總之，對OLP治療應(yīng)根據(jù)患者全身狀況，合理選擇藥物和治療方式，可全身與口腔局部治療相結(jié)合，對于有長期煙酒史且為糜爛或萎縮型OLP患者，因該類患者有潛在的癌變危險，應(yīng)定期復(fù)查，長期隨診。

3 口腔白斑

口腔白斑（oral leukoplakia，OLK）是發(fā)生在口腔黏膜上以白色為主的損害，不能被擦去也不能以臨床和組織病理學(xué)的方法診斷為其他可定義的損害，屬于癌前病變或潛在惡性疾患范疇，不包括吸煙、局部摩擦等局部因素去除后可以消退的單純性過角化病。該病是由匈牙利皮膚科醫(yī)生Emo?Schnimmer于1887年首先命名的?？谇话装呤枪J的癌前病變。由于不同地區(qū)人群的生活環(huán)境、飲食習慣、文化背景、生活態(tài)度存在較大差異，因此有關(guān)OLK的發(fā)病率、癌變率報道不一。據(jù)WHO發(fā)表的資料，口腔白斑約3.0%～5.0%發(fā)生癌變，近年亦有報道癌變率可高達17.0%~35.0%。上海市第九人民醫(yī)院曾對就診的576例口腔白斑病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)白斑總癌變率為11.5%，半年惡變率為3.6%，1年為5.9%，2年為8.6%，5年為21.9%。

3.1 病因

口腔白斑病因仍不十分清楚，主要認為與各種理化刺激有關(guān)，在口腔黏膜刺激的發(fā)病因素中，局部刺激因素起著重要的作用。

1）白斑的發(fā)生率與吸煙史的長短及吸煙量呈正比關(guān)系；

2）飲酒、食過燙或酸辣食物、嚼檳榔等局部理化刺激有關(guān)；

3）白色念珠菌感染。流行病學(xué)的調(diào)查顯示口腔白斑患者中，白色念珠菌檢出率為34.0%左右，而伴有白色念珠菌感染的白斑-“白念白斑”容易發(fā)生惡性病變。

4）全身因素包括微量元素、微循環(huán)改變、易感的遺傳素質(zhì)等。而生物學(xué)意義上的衰老所導(dǎo)致的機體內(nèi)環(huán)境紊亂，使得機體的免疫監(jiān)視及修復(fù)等功能隨增齡而下降的趨勢，則為老年人癌前病變的發(fā)生提供了條件。

3.2 臨床表現(xiàn)

中年以上男性多見，好發(fā)于頰部黏膜咬合線區(qū)域，舌部次之，唇、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生?；颊咭话銦o自覺癥狀，上皮角化程度嚴重時可有粗糙、木澀、味覺減退等癥狀。局部發(fā)硬、伴有潰爛時可出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛?？谇话装叩呐R床表現(xiàn)分為均質(zhì)型與非均質(zhì)形兩大類，均質(zhì)形包括斑塊狀、皺紋紙狀等，非均質(zhì)型包括顆粒狀、疣狀、潰瘍狀等。

3.3 病理學(xué)檢查

白斑的一般病理改變是上皮增生，伴有過度正角化或過度不全角化；上皮釘突伸長變粗，固有層和黏膜下層中有炎細胞浸潤。上皮單純性增生為良性病變；上皮異常增生是指上皮整體的紊亂，上皮細胞異形性增加，喪失了正常細胞成熟及分化過程?？谇话装叩纳掀ぎ惓Ｔ錾潭炔粌H對診斷分級有意義，而且對臨床治療方案的選擇也有指導(dǎo)意義。刮取病變區(qū)表面細胞經(jīng)巴氏染色可見早期癌變的脫落細胞。

3.4 口腔白斑的治療

由于口腔白斑的預(yù)后主要與上皮異常增生有關(guān)，所以治療時除針對臨床急性發(fā)作期黏膜充血、水腫、糜爛、假膜等繼發(fā)損害進行常規(guī)局部治療外，核心問題為抑制和逆轉(zhuǎn)上皮異常增生。

3.4.1 去除刺激因素

戒煙、禁酒，少吃燙辣食物；除去殘冠、殘根、不良修復(fù)體；更換金屬修復(fù)體，避免不同金屬修復(fù)體的電流刺激。

3.4.2 局部藥物治療

維A酸、博萊霉素局部治療、蜂膠、氟尿嘧啶等局部涂布。

3.4.3 全身藥物治療

魚肝油、維生素A、芬維A胺、β-胡蘿卜素、包曼-畢爾克抑制劑、環(huán)氧化酶-2抑制藥等。

3.4.4 中醫(yī)治療

故中醫(yī)學(xué)觀點認為，對口腔白斑的治療以采取理氣活血、清熱解毒、健脾化濕、扶正祛邪為主要治則。復(fù)方燈盞花膠囊（含燈盞花、絞股藍等）、增生平等。

3.4.5 其它治療

對于有重度上皮異常增生和原位癌傾向的口腔白斑；在治療過程中有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時采用非藥物治療措施十分必要。可采用手術(shù)、激光和微波等外科治療，去除損害病灶。