姜從玉1 白玉龍 段春浩
(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200436;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科上海 200040;3. 上海市閘北區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì) 上海 200070)
吞咽障礙是指食物由口腔輸送到胃內(nèi)這一過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn),是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損或器質(zhì)性病變所致的進(jìn)食障礙。引起吞咽障礙的原因多種多樣,常見原因可分以下4類:①口咽部疾?。喝缈谘?、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等;②食管疾病:如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等;③神經(jīng)肌肉?。喝绺鞣N原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等;④精神性疾病,如癔病等。這里著重介紹腦血管疾病引起吞咽功能障礙的康復(fù)。
腦血管病極易引起吞咽功能障礙,文獻(xiàn)報(bào)道40.0%~73.0%的腦血管病患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙,Lawrence ES統(tǒng)計(jì)了1 259例多種族的急性腦血管患者,吞咽障礙發(fā)生率為44.7%[1]。腦血管病導(dǎo)致的吞咽功能障礙表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難,常導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至窒息死亡,而長(zhǎng)期進(jìn)食困難必然會(huì)引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良,如何康復(fù)治療中重度吞咽功能障礙意義重大。
正常的吞咽過程可分為5個(gè)時(shí)期:①先行期:意識(shí)狀態(tài)、進(jìn)食欲望;②口腔準(zhǔn)備期:開口、閉唇、攝食、咀嚼運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食方式,為隨意過程,即主動(dòng)吞咽;③咽部期:食物自咽部至食管,為反射性運(yùn)動(dòng),即反射性吞咽;④食管期:食物自食管至胃,為平滑肌的蠕動(dòng)[2]。吞咽運(yùn)動(dòng)涉及的顱神經(jīng)有第V、VII、IX、X、XII顱神經(jīng);吞咽感覺涉及第V,IX,X顱神經(jīng),因此當(dāng)病變累及支配這些顱神經(jīng)的神經(jīng)核團(tuán)、傳導(dǎo)束及上位皮質(zhì)中樞時(shí),患者將出現(xiàn)中樞性吞咽功能障礙。
一般認(rèn)為支配吞咽功能的后組顱神經(jīng)核團(tuán)受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的雙側(cè)支配,腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損可導(dǎo)致吞咽障礙。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,約40.0%的單側(cè)大腦半球卒中患者也可出現(xiàn)吞咽障礙。最近的臨床觀察發(fā)現(xiàn),右側(cè)大腦半球卒中導(dǎo)致吞咽障礙較常見,半球損害引起吞咽障礙的機(jī)制可能有2種[3]:①吞咽中樞的單側(cè)“優(yōu)勢(shì)化”。有研究顯示,半球卒中后有吞咽困難者,不論損傷的是哪一側(cè)半球,抑或是皮質(zhì)還是皮質(zhì)下?lián)p傷,刺激其健側(cè)半球,在咽部記錄到的反應(yīng)均小于無吞咽困難者,所以認(rèn)為皮層中的咽代表區(qū)在雙側(cè)半球是不對(duì)稱的,存在“優(yōu)勢(shì)”吞咽半球,即該半球吞咽中樞的作用占主要地位。如果損傷了該優(yōu)勢(shì)吞咽中樞,正常吞咽就不能由健側(cè)半球的非優(yōu)勢(shì)吞咽中樞維系,出現(xiàn)吞咽困難。②吞咽功能的維持需要雙側(cè)通路。也有研究認(rèn)為單側(cè)半球卒中之所以導(dǎo)致吞咽困難是因?yàn)閱蝹?cè)半球的吞咽通路不足以單獨(dú)控制吞咽動(dòng)作。吞咽的中樞通路與語言通路不同,是雙側(cè)的。外周來的傳入投射到達(dá)雙側(cè)初級(jí)感覺皮質(zhì),再到初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),最后由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束傳出,單側(cè)皮質(zhì)不足以控制吞咽。另有研究認(rèn)為,左側(cè)半球損傷容易導(dǎo)致口階段的吞咽障礙,以吞咽的啟動(dòng)障礙為特征。而右側(cè)半球損傷更容易導(dǎo)致咽階段吞咽障礙,以咽部滯留、誤吸為特征。
腦干的吞咽中樞在孤束核背側(cè)和附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中,腦干吞咽中樞病變主要導(dǎo)致咽階段延長(zhǎng),表現(xiàn)為咽肌推進(jìn)力弱,喉關(guān)閉不全,環(huán)咽肌功能障礙,與皮質(zhì)中樞導(dǎo)致的吞咽觸發(fā)困難相對(duì)應(yīng)[3]。皮質(zhì)延髓束損傷(假性球麻痹)之后會(huì)導(dǎo)致吞咽的咽階段延長(zhǎng),如果皮質(zhì)延髓束進(jìn)一步受損會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)吞咽不能,雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損的患者食管入口處的食管上括約肌反射亢進(jìn)或痙攣,吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),可導(dǎo)致食物誤咽入氣管。延髓損傷患者的咽反射減弱或消失,咽遠(yuǎn)端蠕動(dòng)消失,食物不能通過食管上括約肌。三叉神經(jīng)脊束核及脊束受損,則口腔、口底、牙齦、舌、軟腭的黏膜感覺減弱,導(dǎo)致食團(tuán)進(jìn)入咽部卻不能觸發(fā)吞咽,使誤吸危險(xiǎn)增加。丘腦卒中使咽喉黏膜感覺信息向間腦和皮質(zhì)傳導(dǎo)的上行投射通路中斷,產(chǎn)生咽喉部感覺減退,不能感覺到進(jìn)入喉咽部的分泌物及食物碎屑,使得正常的喉咽氣道保護(hù)反射不能恰當(dāng)?shù)貑?dòng),加上咽肌運(yùn)動(dòng)障礙,導(dǎo)致吞咽困難。小腦和錐體外系異常也會(huì)干擾吞咽功能[3]。
引起吞咽障礙的病因多種多樣,各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙,為此需要進(jìn)行吞咽康復(fù)評(píng)定。吞咽康復(fù)評(píng)定的意義:①篩查和明確吞咽障礙是否存在;②確定吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù);③明確患者有無誤咽的危險(xiǎn);④評(píng)定是否需要改變營(yíng)養(yǎng)供給的途徑和手段;⑤為吞咽障礙診斷和康復(fù)治療推薦輔助測(cè)試及必要程序[4]。
常見的吞咽康復(fù)評(píng)定的方法主要包括以下幾個(gè)方面:進(jìn)食前的一般評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、吞咽過程的評(píng)價(jià)和常規(guī)的輔助性檢查等方面。
1)基礎(chǔ)疾病 把握腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程,有利于在疾病發(fā)展的不同階段采取不同的康復(fù)手段。
2)全身狀態(tài) 注意有無發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)和低蛋白血癥,了解呼吸狀態(tài)、體力和疾病穩(wěn)定性等方面的問題,確定患者是否適合進(jìn)食。
3)意識(shí)水平 采用Glasgow昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)來評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀態(tài),明確患者的意識(shí)水平,確定是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食,意識(shí)水平是否隨著時(shí)間發(fā)生變化。
4)高級(jí)腦功能評(píng)定 觀察患者言語功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、定向力、情感及智力水平等方面有無問題。
1)口腔功能評(píng)定 仔細(xì)觀察患者的口部張合、口唇閉鎖、舌肌運(yùn)動(dòng)、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、齒齦狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲(鼻聲:軟腭麻痹;濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽、隨意性吹氣和吸氣等。
2)吞咽功能評(píng)定 常見的在床邊可進(jìn)行的測(cè)試有以下兩種:①“唾液反復(fù)吞咽測(cè)試” 患者采取坐位,臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處,囑其盡量反復(fù)快速吞咽,記錄30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指,向前上方移動(dòng)再復(fù)位的次數(shù)。高齡者做3次即可。②“洼田飲水試驗(yàn)” 讓患者試飲一茶匙溫水,如無問題,囑患者取坐位,將30 ml溫?zé)崴尰颊咭豢谘氏?,記錄飲水情況。I級(jí):可一口喝完,無嗆咳;II級(jí):兩次以上喝完,無嗆咳;III級(jí):能一次喝完,但有嗆咳;IV級(jí):兩次以上喝完,且有嗆咳;V級(jí):頻繁嗆咳,不能全部咽下。判斷標(biāo)準(zhǔn):①正常 Ⅰ<5s;②可疑 Ⅰ>5s和(或)Ⅱ;③異常 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,有吞咽障礙。
3)吞咽過程評(píng)價(jià) ①先行期 意識(shí)狀態(tài)、有無高級(jí)腦功能障礙影響、有無食欲;②口腔準(zhǔn)備期 開口、閉唇、進(jìn)食、食物從口中脫落、舌肌運(yùn)動(dòng)(前后、上下、左右)、下頜(上下、旋轉(zhuǎn))、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化等,以及吞送食糜團(tuán)(量、方式、所需時(shí)間)、口腔內(nèi)食糜殘留;③咽部期 喉部運(yùn)動(dòng)、嗆咳、咽部不適感、咽部食物殘留不適和哽噎感、聲音變化、痰量有無增加;④食管期胸口憋悶、胃內(nèi)食物返流等。
4)其他輔助性檢查 為了正確評(píng)價(jià)患者吞咽功能,了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的吞咽時(shí)相,可采用錄象鋇劑吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象鋇劑吞咽造影法是目前最可信的誤咽評(píng)價(jià)檢查手段和方法。此外,還需要了解患者的血紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)治療,了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。
正常吞咽活動(dòng)過程為:實(shí)現(xiàn)并維持對(duì)食團(tuán)的控制,并送達(dá)咽部;通過產(chǎn)生不同的壓力,推動(dòng)食團(tuán)盡快通過咽部;最大限度縮短呼吸暫停時(shí)間;防止食物或液體擠入鼻咽或喉部;防止食管排空過程中胃內(nèi)容物反流;消除咽部和食管內(nèi)食物殘?jiān)?/p>
Jeffrey[5]將吞咽康復(fù)策略總結(jié)為3類。①補(bǔ)償性策略 改變食物通過的途徑或方向,以減輕吞咽障礙的癥狀;②間接策略 患者不進(jìn)食,通過其他動(dòng)作的訓(xùn)練提高吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力;③直接策略 直接做吞咽動(dòng)作,改善吞咽的病理生理狀況。另外,在飲食治療方面,可選擇合適黏稠度的液體食物,滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽障礙的患者容易誤吸液體,最容易吞咽的食物是泥狀食物?,F(xiàn)總結(jié)如下5個(gè)方面。
吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練步驟為:①發(fā)音訓(xùn)練 可利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練,逐步過渡到多音詞、句、段。如發(fā)“a”音并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”,然后再發(fā)“wu”,再發(fā)“f”音或做吹口哨動(dòng)作,每次每音發(fā)3次,連續(xù)5~10次,每天2~3次,通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)[6]。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 吞咽反射受損,宜先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩,伸舌運(yùn)動(dòng),舌盡量向外伸,訓(xùn)練8-10次/min,于早、中、晚飯前分別進(jìn)行,一天3次為宜。舌操訓(xùn)練,讓患者將舌尖伸出,然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角,再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,最后舌尖向上按壓硬腭,反復(fù)進(jìn)行,每天3次;如患者舌不能運(yùn)動(dòng),可用壓舌板或匙子在舌部進(jìn)行按摩,也可用紗布將舌纏裹輕輕的進(jìn)行上下左右口外被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③面頰和口咽部肌肉訓(xùn)練鼓勵(lì)鼓腮,磕牙,深呼吸,咳嗽訓(xùn)練和吸吮動(dòng)作,以及收縮面頰部及口輪匝肌肌肉運(yùn)動(dòng),3次/天,5 min/次;4)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練 用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭和舌根等處,刺激時(shí)盡量避免刺激咽后壁,產(chǎn)生咽反射,同時(shí)囑做空咽運(yùn)作,3次/天[3,6]。
吞咽功能部分改善,可行進(jìn)食訓(xùn)練,向患者說明進(jìn)食的重要性以及誤吸和嗆咳的危害,并配備急救知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,業(yè)務(wù)技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下喂飼或指導(dǎo)其自主進(jìn)食。①進(jìn)食環(huán)境 進(jìn)食環(huán)鏡要安靜,注意力要集中,不要說話,以免嗆咳。②進(jìn)食體位 采取合適體位,使食物易于進(jìn)入胃內(nèi),預(yù)防食物返流、誤吸,對(duì)能坐者,取坐直頭稍前屈,身體傾向健側(cè)30°;對(duì)臥床者,取仰臥位,軀干上抬30°,頭前屈,偏癱側(cè)肩部用枕墊起,輔助者位于健側(cè)。③食物形態(tài) 根據(jù)吞咽困難程度,本著先易后難的原則來選擇,細(xì)爛食物最易吞咽,固體食物最難吞,糊狀食物不易誤吸,液體食物易誤吸;此外,還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度等來選擇食物形態(tài)。④進(jìn)食入口量 即適于吞咽的每次入口量,先以3~4 ml開始,然后酌情增加。⑤進(jìn)食量分配 以早吃好,中吃飽,晚吃少為原則。⑥進(jìn)食準(zhǔn)備 開始時(shí)要采用薄而小的匙子,訓(xùn)練時(shí)根據(jù)病情選擇好進(jìn)食體位,食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量,進(jìn)食前后認(rèn)真清潔患者口腔[3,6]。
對(duì)舌肌麻痹致攪拌失靈者,可將食團(tuán)送至舌根部,隨之用匙輕壓舌根部,引起吞咽反射將食物吞下,面癱者食物易從患側(cè)口角掉出來潴留在頰部,應(yīng)讓其用健手持匙,把食團(tuán)放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部,或讓其自己用手托下頜,使口唇合攏,舌稍縮回附著上腭,然后才能進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)誤吸發(fā)生時(shí),現(xiàn)場(chǎng)急救尤其重要。一旦誤吸,應(yīng)拍背協(xié)助患者盡快咳出異物。必要時(shí)采用緊急氣管鏡下取出異物,以挽救生命[3,6]。
對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練,除了上述的吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練,此外還有多種間接訓(xùn)練方法[3,6]。①聲門上吞咽 亦稱自主氣道保護(hù)法,要求在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸,然后關(guān)閉真聲帶。②門德爾松手法(Mendelsohn法) 吞咽時(shí)自主延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉上舉和前置運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法,具體操作可于咽頭上升的同時(shí)用手托住喉頭。③經(jīng)皮電刺激 用電極置于頸部,每天電刺激1 h。Park等運(yùn)用上腭黏膜的電刺激來加強(qiáng)對(duì)延髓吞咽中樞的傳入刺激。Burnett等將刺激電極置于頸部,幫助吞咽時(shí)喉部上抬。④屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng) 兩手用力推墻同時(shí)發(fā)聲,或坐位,吸氣后屏氣,此時(shí)胸廓固定,聲門緊閉,然后突然呼氣發(fā)聲,聲門大開,此動(dòng)作可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能,強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤促進(jìn)吞咽反射手法 目的是通過刺激恢復(fù)吞咽肌群的感覺,誘發(fā)吞咽反射,方法是用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚。⑥喉內(nèi)收訓(xùn)練即聲帶閉合訓(xùn)練,發(fā)哼聲以誘發(fā)聲門閉鎖。⑦球囊擴(kuò)張術(shù) 采用機(jī)械的方法,使環(huán)狀咽肌的張力、收縮性和(或)彈性正?;?,解決環(huán)狀咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難稱之為擴(kuò)張治療。
代償策略是指吞咽訓(xùn)練時(shí)采用的姿勢(shì)和方法。改變食物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。①轉(zhuǎn)頭吞咽法 即側(cè)方吞咽,將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹一側(cè),使食物繞過喉前側(cè),可除去咽部?jī)蓚?cè)梨狀隱窩的殘留食物,經(jīng)咽肌正常的一側(cè)通過食管上括約肌進(jìn)入食管。②下頜下降吞咽法 吞咽時(shí)下頜下降能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間,使會(huì)厭向后移位,處于更加保護(hù)氣道的位置。③交互吞咽法 即輪換吞咽,不同形態(tài)的食物交替吞咽,如固體食物和液體食物交替吞咽,有助于除去咽部殘留物。④點(diǎn)頭樣吞咽法 會(huì)厭谷是另一處易殘留食物的部位,當(dāng)頸部后屈會(huì)厭谷會(huì)變得狹小,殘留食物可被擠出,繼之頸部盡量前屈,形似點(diǎn)頭,同時(shí)做空吞咽動(dòng)作,便可去除殘留食物。⑤隨意性咳嗽法 使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來[3,6]。
對(duì)于存在中重度吞咽功能障礙的腦損傷者,在其神志清楚,生命體征穩(wěn)定,而且這種吞咽障礙已經(jīng)持續(xù)4周以上,短期內(nèi)通過吞咽訓(xùn)練無法明顯改善者,還可以考慮動(dòng)員患者和患者家屬接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺手術(shù),然后再繼續(xù)進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練,在無明顯誤吸及嗆咳的情況下,可以進(jìn)行進(jìn)食-吞咽的綜合訓(xùn)練,最終實(shí)現(xiàn)吞咽功能的改善,從而拔除胃造瘺管,提高患者生存質(zhì)量[3]。
綜上所述,腦血管疾病后的吞咽障礙的康復(fù)研究取得了很大程度的進(jìn)展。吞咽功能是腦血管康復(fù)工作的重要內(nèi)容,康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者要把握好吞咽康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī),循序漸進(jìn),持之以恒地遵循規(guī)范的吞咽康復(fù)治療模式,采用綜合的康復(fù)治療方法,以促進(jìn)腦血管疾病患者吞咽功能的最大限度地恢復(fù)。隨著人口老齡化的出現(xiàn),腦血管疾病的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此,對(duì)于腦血管疾病后吞咽障礙的康復(fù)研究應(yīng)該更進(jìn)一步深入,康復(fù)的方法可以更加多樣化。
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