心臟性猝死的預警與綜合防治

黃子通，楊正飛

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，中山大學心肺腦復蘇研究所，廣東 廣州 510120)

目前我國院外心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)的生存率較低，據國內不完全資料統(tǒng)計，院外心臟性猝死生存率不到1%，最近我們作珠三角地區(qū)191.5萬人口的心臟性猝死流行病學調查的結果為出院生存率2.85%，而國外先進水平可達到10%～30%。雖然我國醫(yī)療急救體系建設和發(fā)展迅速，城市院前急救反應速度已經很快(不到1分鐘)，但救護車到達現場時(平均10分鐘左右，國外7～8分鐘)，已經錯過最佳的搶救時機，不能有效提高院外SCD患者的生存率［1］。建立規(guī)范、準確的區(qū)域性院前急救統(tǒng)計系統(tǒng)，準確獲得我國院外心臟性猝死的流行病學資料;建立以遠程生命信息監(jiān)測、高?；颊呒覍傩姆螐吞K(cardiopulmonary resuscitation，CPR)培訓和自動體外除顫儀(automated external defibrillator，AED)進入家庭及公眾啟動除顫計劃(public access defibrillation，PAD)為主要干預策略的新型家庭—社區(qū)—醫(yī)院醫(yī)療、急救網絡平臺，形成社區(qū)院外心臟性猝死綜合防治網絡，以期將該區(qū)域的院外SCD患者的生存率從不到1%提高至10%左右。項目建成后，可廣泛推廣應用到全國各城市和廣大農村，從而提高我國院外SCD患者的生存率。

1 猝死的概念

猝死是指突然發(fā)生、出乎意料的死亡，目前流行的定義有1小時內、6小時內和24小時內死亡等3種說法，許多疾病如心、腦、血管、胰腺炎、劇烈運動、某些藥物等都可以造成猝死，其中90%以上的是心源性死亡。猝死有三個特點:一是從發(fā)病到死亡非常快;二是猝死常發(fā)生在看似健康的人身上;三是猝死通常不可預測。猝死威脅最大的是中青年:中青年人一旦發(fā)生上述癥狀，比老年人更容易發(fā)生猝死。因為中青年人工作節(jié)奏非?？?，這時候往往把發(fā)生的先兆癥狀忽略了，以為是工作累了或者沒有休息好，這種忽略往往是致命的。對于重任在肩的企業(yè)精英、司機、教師、醫(yī)生、公安干警、白領等，節(jié)奏日益加快，頭腦一刻不停地轉動，生活節(jié)奏非常紊亂，頻繁的出差、應酬是對身心的巨大透支，導致他們“過勞死”的重要原因。不少公眾人物的猝死近期成為公眾熱議的話題。

2 國內外的現狀

院外SCD(心源性心搏驟停)的院前心肺復蘇(CPR)成功率是評估院前急救水平的重要標志之一，努力提高院外SCD的復蘇成功率是體現一個國家醫(yī)療急救水平和應急救護能力發(fā)展和提高的重要標志。目前我國SCD患者的院前復蘇成功率仍然較低(1.3%)，生存率還不到1%，遠遠落后于國外先進水平。

發(fā)達國家特別是美國的大城市均建立了相對全面的急診醫(yī)學服務體系(emergency medical service system，EMSS)統(tǒng)計系統(tǒng)，對院外SCD(心源性心搏驟停)的流行病學及其院前搶救成功率、生存率等院前急救資料有準確的統(tǒng)計。同時，基于此統(tǒng)計系統(tǒng)開展關于院外復蘇的策略與方法研究，對提高該地區(qū)的院外復蘇成功率起到重要作用。目前國內尚無規(guī)范的、得到國際認可的區(qū)域性EMSS統(tǒng)計系統(tǒng)，缺乏對院外SCD的流行病學及其院前搶救成功率、生存率的前瞻性、連續(xù)性大區(qū)域多中心研究。

國內外研究顯示，緊扣生存鏈“早期呼救120系統(tǒng)、早期CPR、早期電除顫、早期高級生命支持(advanced life support，ALS)”的四個重要環(huán)節(jié)，縮短反應、處理時間，在患者發(fā)病初期的10分鐘內給予及時、正確的急救是提高院外SCD患者的復蘇成功率和生存率的最主要方法。我們在國內最早提出提高院外心搏驟?；颊邚吞K成功率的主要策略，包括:①院外遠程生命信息(心電、呼吸、血壓)監(jiān)測;②對高危人群家屬CPR培訓;③ AED進入家庭及PAD計劃;④新型家庭—社區(qū)—醫(yī)院醫(yī)療急救網絡平臺〔2〕。SCD雖然發(fā)病急驟、難以預測，但多數患者在起病前都有明顯的誘因、先兆和部分臨床癥狀，對高危人群進行院外實時監(jiān)測，制定早期診斷策略，建立預警機制，可對院外SCD的發(fā)生進行有效預防。

心血管疾病是當今世界上威脅人類最嚴重的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率已超過腫瘤性疾病而躍居第一，1994年全世界死亡人數為5220萬，其中1530萬死于心血管疾病，占死亡人數的29%，預計到2002年將增至36%，居首位。中國國家衛(wèi)生統(tǒng)計資料顯示中國的心血管疾病死亡率呈一種上升趨勢，并且已成為第一位的死因。1998年心血管疾病的死亡率城鎮(zhèn)居民為245/10萬，農村居民為193/10萬。中國心血管疾病多中心研究1991～1995年的資料顯示心血管疾病死亡占總死亡的比例男性為33%，女性為36%。中國男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病總死亡的15%，仍低于大多數西方國家。然而，中國冠心病的發(fā)病率和死亡率呈增加趨勢，而西方國家冠心病的死亡率則呈下降趨勢。中國多中心研究的資料清楚地表明1991～1999年中國冠心病的發(fā)病率和死亡率呈增加趨勢，而總死亡率則呈下降趨勢，提示冠心病在中國居民健康中將占有越來越重要的地位。

有資料顯示，我國現有心臟病患者約5000萬左右，隨著人口老齡化的發(fā)展每年呈快速遞增，且出現年輕化趨勢。心血管疾病具有起病急驟、兇險、難以預測等特點。有數據顯示，71%的心臟病發(fā)作在家中或工作場所，其中60% ～70%的人因失去搶救時間死于院外(其中50% ～75%死于家中，8% ～12%死于工作崗位，6%死于公共場所)。而決定救治成功的最重要的因素在于早期發(fā)現和早期搶救。國外的成功經驗表明，對院外SCD最有效的預防及搶救重點在院前，特別是社區(qū)。良好的大眾急救知識技能教育和各種先進院外監(jiān)護設備及自動體外除顫儀的應用是近十年來國外搶救成功率迅速提高的重要原因。國外大型臨床試驗證明:網絡心電監(jiān)護系統(tǒng)在心臟病預防性監(jiān)測中具有重要的臨床意義和價值，在臨床急診工作中充分利用網絡心電監(jiān)護系統(tǒng)這一先進的技術，將院外心臟監(jiān)護、院前急救和院內冠心病監(jiān)護病房(coronary care unit，CCU)的搶救工作有機結合起來，形成一個醫(yī)療急救服務的網絡，能夠提高心臟病危重癥的搶救成功率。特別是將院外心臟監(jiān)護與院前急救相結合，將過去要在醫(yī)院才能完成的診療工作，提前至院前完成，使危重患者在短時內得到準確及時的治療，特別是早期明確診斷和提前實施關鍵性的治療措施將明顯提高搶救成功率，使我們在心臟病院前急救乃至院內心臟急救水平進入一個新階段。

近年來，國家和廣東省衛(wèi)生部門高度重視心血管疾病的防治工作，在此領域，投入了大量的財力。但是，對于心血管疾病的預防和治療，尤其防止心血管疾病死亡方面，目前仍缺乏有效手段，效果尚不明顯。主要問題在于心血管疾病引起的死亡，60%以上為突然死亡，多與心律失常有關，且因缺乏對心臟性猝死患者難以進行有效的跟蹤觀察，對院外SCD的認識仍存在較大爭議，加之院前急救措施普及不夠，缺乏有效的遠程監(jiān)護和治療手段，嚴重影響了搶救的成功率，據調查數據顯示，目前我國院外SCD院前搶救成功率低于1%。

社區(qū)醫(yī)療保健、急救網絡系統(tǒng)基于數字化遠程生命信息監(jiān)測網絡系統(tǒng)的社區(qū)遠程監(jiān)護、醫(yī)療平臺實現對社區(qū)高危人群的遠程監(jiān)護和醫(yī)療急救指導，利用國產化AED等家庭用急救設備和標準CPR技術實施急救并配合“120”急救系統(tǒng)提供專業(yè)急救。從而在社區(qū)建立立體化院外SCD防治網絡，最終可以提高院前心臟病急癥患者的生存率。

3 遠程生命信息監(jiān)護網絡和院外SCD的綜合防治網絡平臺

采用新研制的遠程心電監(jiān)護儀、血壓監(jiān)測儀，利用各種通訊網絡傳輸，擴大監(jiān)測范圍，進入千家萬戶，建立社區(qū)醫(yī)療保健、急救網絡，形成院前監(jiān)護系統(tǒng)，實時傳輸患者心電圖、血壓信號清晰、無失真。醫(yī)生利用掌上電腦或監(jiān)測中心(社區(qū)、大型綜合醫(yī)院)直接接收患者實時心電圖、血壓，建立社區(qū)健康檔案，對有心血管急癥的情況給予及時指導，縮短了患者與醫(yī)生的距離，防治院外SCD，降低其死亡率。新的監(jiān)測中心將采用更加強大的中央處理器可更加快速、準確的同時為多位監(jiān)測對象完成監(jiān)測結果接收、處理及管理。計算機智能輔助分析系統(tǒng)將完成初步的分析診斷，為監(jiān)測中心醫(yī)師完成初步的篩查，提高監(jiān)測效率，特別是在大型監(jiān)測中心能有效提高監(jiān)測的效率和質量。新的系統(tǒng)還將配備GPS系統(tǒng)，真正實現全地域監(jiān)測。新一代功能強大的系統(tǒng)將進一步拓展應用領域，野外、院前急救的轉運、指揮，家庭監(jiān)護病床甚至電子重癥監(jiān)護室(e intensive care unit，eICU)的監(jiān)測將成為新的用武之地〔3〕。

新的系統(tǒng)將建立多級監(jiān)測中心，高速網絡將各級監(jiān)測中心，將各地高級監(jiān)測中心相互連接形成全國性甚至國際性監(jiān)測網絡，各種醫(yī)療信息將實現自由傳送，真正建立大規(guī)模監(jiān)測網絡。與此同時，監(jiān)測中心還可將接收的監(jiān)測結果同時發(fā)送到監(jiān)測對象主診醫(yī)師的筆記本或掌上電腦中，由其完成對被監(jiān)測者的臨床指導處理，真正實現醫(yī)療信息化。新的監(jiān)測系統(tǒng)將與各醫(yī)療服務體系間建立更加密切的聯系與合作，有效連接院內診治與院外監(jiān)護、保健醫(yī)療，監(jiān)測對象將通過該系統(tǒng)完成急救、隨診、住院、康復、保健、健康教育等相關的系列醫(yī)療服務，系統(tǒng)將真正使患者得到全天候的醫(yī)療保健監(jiān)護，成為大眾的生命和健康的保護神。

我國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生人員相對和絕對缺乏，地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展水平極不平衡，許多邊遠地區(qū)、山區(qū)醫(yī)療資源極其缺乏，網絡監(jiān)護系統(tǒng)的應用有助于遠程醫(yī)療目標的實現，并將產生巨大的社會、經濟效益。我國正進入老齡化社會，心血管病患者也逐年增加，網絡監(jiān)護系統(tǒng)的廣泛應用可有效解決高危人群的健康護理問題;減少醫(yī)療費用，減輕社會醫(yī)療負擔;提高高?；颊叩纳尜|量，有效減少SCD的發(fā)生率和死亡率;打破傳統(tǒng)醫(yī)療的集中模式，使大家更好的共享醫(yī)療資源。特別隨著網絡監(jiān)護系統(tǒng)自身技術的不斷發(fā)展、完善，該系統(tǒng)還將在空中、海上急救轉運野外急救，旅游急救、災害急救中發(fā)揮重要的作用。

4 構建家庭－社區(qū)－中心醫(yī)院－120急救中心新型急救醫(yī)療服務體系

我們已經建立國內首個院前心肺復蘇調查分析網絡系統(tǒng)，連續(xù)性分析區(qū)域性院前心肺復蘇狀況及其變化趨勢、特點。在準確調查區(qū)域性院外SCD的流行病學資料、早期發(fā)病特點和規(guī)律，結合國情規(guī)范該病的早期診斷標準和預警機制的同時，我們針對性地建立“家庭－社區(qū)－中心醫(yī)院－急救120”的新型醫(yī)療急救、保健網絡體系，形成區(qū)域性SCD綜合防治網絡。體系的逐步完善必將提高社區(qū)醫(yī)療服務水平和居民健康意識，同時也解決了老年人尤其空巢老人的保健、急救、康復等醫(yī)療難題。

4.1 家庭是體系的第一道防線 建立區(qū)域性居民健康、醫(yī)療檔案，進行全國范圍的人口健康資料的基礎研究，總結不同區(qū)域，不同人種的分布特點:①個人及家庭健康醫(yī)療檔案系統(tǒng):記錄監(jiān)測對象及其及家庭成員的基礎健康醫(yī)療狀況，隨患者的健康狀況及時更新，伴隨監(jiān)測對象整個監(jiān)測時段。②個人醫(yī)療監(jiān)測檔案系統(tǒng):監(jiān)測對象個性化的醫(yī)療監(jiān)測記錄，記錄監(jiān)測危機事件的監(jiān)護、搶救過程，提供個性化的醫(yī)療監(jiān)測方案。③社區(qū)健康保健綜合服務檔案系統(tǒng)(拓展部份):社區(qū)基礎醫(yī)療衛(wèi)生狀況匯總統(tǒng)計、婦女兒童保健、孕產婦保健、計劃免疫、慢性病監(jiān)測管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)控系統(tǒng)。④社區(qū)居民健康教育系統(tǒng):美國AHA標準化基礎生命支持培訓課程。基礎健康知識、營養(yǎng)保健知識、各種慢性病的防治保健知識、家庭急救自救教育培訓知識。⑤啟用遠程生命信息監(jiān)測系統(tǒng):高危人群，患患者群，康復人群啟用該系統(tǒng)，可以及時發(fā)現起病的先兆，可以在發(fā)病時盡快啟動急救醫(yī)療服務。⑥國產AED進入家庭:新型急救醫(yī)療服務體系遵循生存鏈原則之一“早除顫”就是要AED進入家庭。

4.2 社區(qū)醫(yī)院是啟動急救醫(yī)療服務最前沿的專業(yè)機構 ①社區(qū)醫(yī)師負責社區(qū)內所有人群的健康狀況監(jiān)測，進行普通人群非專業(yè)人員心肺復蘇培訓，在急救醫(yī)療服務啟動最早期前往發(fā)病現場并通過信息鏈指導家庭自救，同時向中心醫(yī)院或者120急救中心反饋信息(包括患者生命信息，所采取的處理措施及其效果等)。②社區(qū)醫(yī)療中心—高級監(jiān)護中心(或中心醫(yī)院)的雙向醫(yī)療會診。③推動PAD計劃:合理設計，安排公眾的除顫計劃。④災害急救的監(jiān)護與影像圖文的實時傳輸。⑤定期接受中心醫(yī)院，急救中心專家的培訓和考核。

4.3 中心醫(yī)院是高級的監(jiān)測中心 ①中心醫(yī)院負責對口社區(qū)內所有社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，晉升培訓，考核等。②社區(qū)醫(yī)療中心—高級監(jiān)護中心(或中心醫(yī)院)的雙向醫(yī)療會診。③負責急救醫(yī)療服務體系的第二和第三環(huán)，即院內急診和危重癥監(jiān)護治療。④大型災害急救的監(jiān)護與影像圖文的實時傳輸。⑤接受120急救中心的調度，負責二級中心的會診任務。

4.4 120急救中心除了完成指揮調度任務外還要應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件

4.4.1 醫(yī)療急救的指揮調度 ①急救事件受理:設置主叫號碼方位記憶功能、電話排隊、語音攔截、誤報攔截、實現三方通話、受理呼救的錄音系統(tǒng)和自動生成急救指令的功能。②急救質控管理:現場救治、呼救調度、車輛運行、急救收費等實行全程質控。③移動智能管理:設置車輛跟蹤與導航的GPS車輛監(jiān)控系統(tǒng)與GIS地理信息系統(tǒng)、調度指令顯示系統(tǒng)等。④監(jiān)測預警報告:設置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預警管理系統(tǒng)，與CDC配合適時監(jiān)控疫情進展，為屬地衛(wèi)生應急辦提供預警干預的信息基礎。⑤突發(fā)事件指揮:設置指揮調度坐席機軟件可根據需求擴展坐席，用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援的指揮調度和咨詢服務。⑥調配應急醫(yī)療資源:設置應急醫(yī)療資源(人員、車輛、藥械、接收醫(yī)院等)、各項急救預案、急救處置等數據庫的實用與資源共享。⑦協助領導指揮決策:實時、全方位、多層面信息反饋和急救資源的顯示，輔助領導決策顯示，各部門分工合作，指揮決策，快速下達。⑧社會聯動管理:聯動各部門基礎信息資源共享，聯動事件處置協調等功能。

4.4.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指揮調度 ①建立健全以社區(qū)為功能單位的衛(wèi)生危機管理－醫(yī)療預警體系，在現有的“120”指揮調度系統(tǒng)建立衛(wèi)生預警管理系統(tǒng)，包括監(jiān)測、預警和網絡報告。②制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件時社區(qū)、中心醫(yī)院急救人員的調配預案及衛(wèi)生應急救治隊伍的建設。③建立健全醫(yī)療救援信息庫，實現所有社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院共建共享信息資源。④突發(fā)事件時屬地救護車輛接收醫(yī)院的調配以及藥械儲備與調撥的統(tǒng)一管理。⑤建立后勤與財政經費保障體系，實行垂直管理和監(jiān)督。

目前東莞市、江門市、興寧市、佛山南海區(qū)正在建立區(qū)域性“家庭－社區(qū)－中心醫(yī)院－急救120”的新型醫(yī)療急救服務體系試點。與此同時，課題組選擇三個區(qū)域作空白對照，兩年后進行流行病學資料的差異比較。在得到循證醫(yī)學證據支持后，我們期待全國范圍推廣，真正讓老百姓受益獲利。

［1］Svensson L，Bohm K，Castren M，et al.Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest［J］.N Eng J Med，2010，363(5):434-442.

［2］黃子通.提高我國心肺腦復蘇水平的措施和對策［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(3):153-154.

［3］楊正飛，余濤，黃子通.區(qū)域性醫(yī)療信息化平臺建設與應用［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2011，16(4):249-272.