探索符合國情的急診流程設計

呂傳柱，張海濤，張 偉，黃 航

(1.海南醫(yī)學院，海南 ?？?571101;2.?？谑?20急救中心，海南 海口 571101)

急診醫(yī)學是一門近年興起的專門從事救治臨床各個專業(yè)急性病的獨立臨床學科，其主要服務范疇是對各個臨床專業(yè)的急性病或慢性病急性發(fā)作的診斷、評估及治療，急性中毒的救治、復蘇，以及創(chuàng)傷、災難的緊急醫(yī)療救援。隨著社會進步、經(jīng)濟發(fā)展，人們對疾病救治質(zhì)量要求越來越高，急診醫(yī)學越來越受到重視，急救人員必須做到及時、有效、快捷的服務，這也極大地促進了急診醫(yī)學的發(fā)展。急診工作的水平不僅體現(xiàn)著一家醫(yī)院的綜合實力及文化底蘊，而且成為該醫(yī)院的門面或窗口，因此，急診醫(yī)學的學科發(fā)展和建設至關重要。然而，急診醫(yī)學畢竟是一門新興的學科，其發(fā)展方向還在不斷的探討和摸索中，各國因國情、經(jīng)濟、急診醫(yī)學教育、醫(yī)療體制的不同，急診醫(yī)學發(fā)展水平和急診流程也有較大差別。探索符合中國國情的急診流程對于更快更好地發(fā)展我國的急診醫(yī)學有著重要意義。

1 急救醫(yī)療服務體系(emergency medical service system，EMSS)

建立完善的EMSS是急診醫(yī)學的核心工作。完整的EMSS通常包括院前急救、院內(nèi)急救和ICU三大部分。將以上三個部分完整緊密的結(jié)合起來，才能形成一個真正意義上的現(xiàn)代化急救醫(yī)療體系，為各類急危重癥患(傷)者提供及時有效的醫(yī)療服務，并在發(fā)生意外災難時立即提供緊急醫(yī)療服務［1］。建立完善的EMSS關鍵在于強化其時效性，1993年美國急診醫(yī)師學會向美國醫(yī)學院協(xié)會(American Association of Medical Colleges，AAMC)的陳述中，急診醫(yī)學被定義為“包括立即制定決策，并采取必要行動防止處于健康危機的患者死亡或進一步出現(xiàn)任何功能喪失”。急診醫(yī)學的實踐就是對患者進行搶救、穩(wěn)定、緩解和轉(zhuǎn)診的緊急過程，以“急”為靈魂，它的最初識別、穩(wěn)定、評估、救治和安置等幾乎所有的過程都是分秒必爭，沒有“急”，何談“救”。目前多數(shù)專家共識的搶救時機被劃定為白金時間(5～20分鐘)、黃金時間(1小時)、白銀時間(6小時)、白布單時間(又稱為死亡時間，大于6小時)。因此，構建完善的急救醫(yī)療服務體系，設計符合我國國情的急診流程應以時間貫穿始終，一切流程都為了使急救變得更順暢和快捷。

2 問題

隨著社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，我國的急診醫(yī)療事業(yè)有了巨大的進步，一線城市的某些大醫(yī)院的急診科規(guī)模和水平可與發(fā)達國家相媲美，但不可否認，尚存有諸多問題，尤其在軟件建設和管理方面更為突出，具體表現(xiàn)為:

2.1 急診工作急、難、險、重 急診醫(yī)學工作的特點決定其工作性質(zhì)，可用“急、難、險、重”來描述。急:病情急、患者及家屬求治心理急、醫(yī)護人員救治急;難:病情復雜，處理難，時間短，相關信息不全，診治難，心浮氣躁，溝通難;患者家屬要求嚴格，應對難;險:病情兇險;醫(yī)療風險;人身安全風險。重:病情重;責任重;工作任務繁重;心理壓力沉重。

2.2 工作環(huán)境臟、亂、差 醫(yī)療工作環(huán)境臟、亂、差。診療、檢查秩序混亂，就醫(yī)環(huán)境嘈雜;急診科的人流量大，24小時川流不息，診療秩序與病房的門診相比有較大差距，在應對重大搶救及特殊患者如酗酒、抽搐、昏迷，合并精神癥狀等狀況時，其環(huán)境秩序是可想而知的，而且與專業(yè)門診和病房相比，急診科的生活環(huán)境常常也是有差距的。

2.3 人員素質(zhì)良莠不齊、專業(yè)化程度低 縱觀近30年的全國各級各類醫(yī)院急診科的建設，因受各種條件限制，發(fā)展不平衡，大體有3種類型:①輪轉(zhuǎn)型:急診由各?？漆t(yī)師輪流值班，完全靠各專科醫(yī)師負責各項診治任務;②混合型:急診科醫(yī)生隊伍，由部分急診科醫(yī)師，部分?？漆t(yī)師支持;③自主型:由專業(yè)急診科醫(yī)師負責全部診治任務。輪轉(zhuǎn)型急診科在其運行中，雖然各?？漆t(yī)師對本專業(yè)的急診患者處理得心應手，但由于知識和技術過于專業(yè)，對于多種臟器受損和復雜患者過于依賴“馬拉松”式多?？茣\后才能形成確定性診斷和治療，常常錯過最佳治療時機。在處理外科系統(tǒng)的多發(fā)傷患者時，該現(xiàn)象尤顯突出。而混合型或自主型急診科醫(yī)師目前大多是半路出家，較少接受過系統(tǒng)的急診教育和培訓，急診專業(yè)基礎知識缺乏或不扎實，不能采用立體交叉式思維、通科的鑒別能力進行救治患者。另外，目前我國的急診醫(yī)學教育體系尚不完善，缺乏成熟的“本科－碩士－博士”急診醫(yī)師教育體系，難以培養(yǎng)出專業(yè)知識扎實、操作技能嫻熟的全面發(fā)展急診人才。同時由于急診工作壓力大，待遇低，導致急診人才流失現(xiàn)象比較普遍，人才隊伍不穩(wěn)定。

2.4 性價比低 在一些管理者眼里，急診科常常無法成為優(yōu)先發(fā)展和傾斜的對象，無論是在基礎建設投入還是優(yōu)秀人才配備和培養(yǎng)，包括薪酬發(fā)放等方面都很難得到公平對待，甚至在有些單位，由于急診的患者和家屬情況復雜，惡意醫(yī)療欠費、醫(yī)療紛爭不斷，而且往往是盡全力搶救也很難成功的狀況也時有發(fā)生，很容易令人產(chǎn)生累贅的感覺，在有些地方，急診被視為“中轉(zhuǎn)站”，急診工作沒有長遠的整體的專業(yè)思想也是存在的。

對于急診醫(yī)護工作者，由于工作環(huán)境臟亂差，工作壓力大，風險高，但收入相對于全院職工，處于中下等水平是很普遍的，且他們在醫(yī)院的地位也不如諸多一線專業(yè)科室人員那么顯著，被重視和尊重的程度也不高，較普遍的說法是“病房瞧不起院內(nèi)急診，院內(nèi)急診瞧不起院前急救”。對于患者或家屬，由于急診患者的病情發(fā)生和發(fā)展本身就具有發(fā)病急、變化快、后果難料的特點，患者及家屬沒有充分的思想準備和心理承受過程，尤其是搶救無效致死亡，或者生命雖保住，但變成了植物人、癱瘓、或部分功能喪失的患者家屬感覺雖支付高昂的搶救醫(yī)療費用卻得不到理想的治療效果，達不到自己的搶救預期要求，覺得“不值”，難以接受。

2.5 流程僵化 盡管我國的急診專業(yè)近年發(fā)展較快，但仍未能在全國范圍內(nèi)普遍建立起相應的標準急診流程體系。未能很好的按照急診患者中多種不同病種和危重程度而設計和調(diào)整相應的急診流程，更好地提高搶救效能和滿足患者的病情需要，普遍表現(xiàn)為:患者不分輕重，流程大致相同或一樣，甚至出現(xiàn)即使需要救命手術的患者也同樣按常規(guī)辦理各種手續(xù)，最后貽誤搶救時機，造成患者死亡的案例。過分強調(diào)自我保護、完善一切檢查，貌似安全意識很強，但機械執(zhí)行所謂的常規(guī)，例行不必要檢查和手續(xù)恰恰是增加了醫(yī)療風險。

2.6 服務單一、缺少差異化、人性化程度低 急診醫(yī)療服務單一，缺少差異化，其側(cè)重點更多的是“病”而非“人”，未做到堅持以人為本，體察患者的情感，針對患者實際需要，提供適合個體的服務需求。例如，鎮(zhèn)痛治療是急診的基本功，在急診專業(yè)較發(fā)達的國家，包括宗教原因在內(nèi)，不能迅速解除疼痛或不是在無痛的前提下，各種操作是根本無法想象的，而我們的急診科在此方面有比較現(xiàn)代的理念和做法的不多。另外，在保護和尊重患者隱私、同情并把對患者的責任心融入到工作中的諸多方面都做得不夠，人性化程度低。

2.7 醫(yī)療糾紛的重災區(qū) 急診科作為接納和處理急危重患者的第一線窗口，與門診和專業(yè)病房相比，醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率是較高的，因患者發(fā)病急，病情復雜，變化多端，急診醫(yī)護人員的搶救工作難度高，涉及面廣，診治風險大，社會責任重，同時，隨著急診患者對人文關懷需求的提高以及預后的難以預測，導致急診科成為醫(yī)療糾紛的重災區(qū)。

以上問題的存在，讓我們有理由提出一個必須面對的問題:“來到醫(yī)院里的患者是否真的很安全?如何讓在醫(yī)院就診和住院的患者變得更安全”，流程的再造是解決問題的一個重要手段，也是一個事半功倍的辦法。

3 急診流程再造

3.1 急診流程再造的理想目標:“多維、立體、全覆蓋、無縫隙”的緊急醫(yī)療體系 急救重癥監(jiān)護醫(yī)學(emergency and critical care medicine，ECCM)中的院前急診醫(yī)療、急診室、手術室、普通病房和重癥監(jiān)護室構成了ECCM醫(yī)學的一個序貫式連續(xù)救治的縱向時間軸;而急診創(chuàng)傷、麻醉、重癥監(jiān)護等各臨床一線專業(yè)構成了急診醫(yī)學的橫向治療軸。這兩條軸線的有效交匯，才能建立一個多維、立體、全覆蓋、無縫隙、跨專業(yè)的急診醫(yī)療體系。影像、檢驗等臨床輔助專業(yè)形成第三維體系，而設備材料供應、后勤保障、信息系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、安保系統(tǒng)等作為支撐系統(tǒng)構成第四維體系，進入這個多維空間并有服務需求的對象是急診患者，啟動這個多維系統(tǒng)的要素是急診事件的發(fā)生?！叭采w和無縫隙”的前提是多維空間正常高效運轉(zhuǎn)，達到這個目的的根本保證是流程的設計和管理。

3.2 確定核心價值觀 急診工作的最低綱領是“安全”，最高綱領是“患者需求”。“患者需求至上”、“團隊醫(yī)學永無邊界協(xié)作”、“目的地醫(yī)療”，這是世界最著名的梅奧診所的核心價值觀，同時也應該是我們急診醫(yī)療的最核心價值觀。患者的需求是任何一個醫(yī)務工作者或醫(yī)療機構責無旁貸、必須努力擔當責任，也是永恒追求的目標，醫(yī)療技術上滿足患者戰(zhàn)勝疾病，免除或減少患者痛苦，更好更快地康復的醫(yī)療需求;服務方面，患者及家屬的合理需要就是醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構工作的內(nèi)容和目標。不是我們有什么才提供給患者什么，而是患者需要什么，我們就盡一切可能提供什么，這是一種責任，更是一種境界?！皥F隊醫(yī)學的無邊界的協(xié)作”?，F(xiàn)代醫(yī)學，尤其是急診醫(yī)學是一個團隊協(xié)作運行的學科，只靠單打獨斗、強調(diào)個人主義的理念不利于甚至阻礙它的發(fā)展。協(xié)作、協(xié)力、協(xié)調(diào)是支撐梅奧團隊合作的三駕馬車［2］?，F(xiàn)代急診醫(yī)學，尤其是急診科如若從本質(zhì)上做到以上三點，那么即使前來就診的急危重患者有很多，我們依然能夠為患者提供個性化的服務，為了患者利益，所有的成員，從醫(yī)生到護士及輔助人員都積極地參與到團隊的醫(yī)療護理活動當中。團隊醫(yī)學的管理是無邊界的，它鼓勵醫(yī)院醫(yī)護人員突破各自部門的邊界，與院內(nèi)其它部門人員溝通、交流，群策群力，解決問題。無邊界的管理模式打破了阻礙院內(nèi)職工合作的人為障礙，使職工更加積極主動地尋求多視角，采用分布式信息技術，采取組成臨時搶救小組等方式解決問題。急診要樹立“目的地醫(yī)療”意識，標準急診流程設計便是“目的地醫(yī)療”這一價值觀的重要環(huán)節(jié)，“目的地醫(yī)療”就是讓同行、患者、家屬及社會公認的終極醫(yī)療。由它產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果是令人信服、輕易不會被質(zhì)疑的，甚至即使是一個負面的努力、失敗的治療或搶救結(jié)果，也是不會有疑問和失水準的，我們理想中的急診流程就是要打造這樣的目的地急診。成為眾多患者及家屬充分信任、同行推崇和效仿的理想的和令人放心的急救醫(yī)療服務。而該流程的特征是解決患者的所有問題，運用技術來支撐價值觀和戰(zhàn)略，并且始終堅持創(chuàng)新。

3.3 流程設計的指導思想

3.3.1 做聰明的管理者 對于一個醫(yī)院來說，急診是“綱”，“綱舉目張”。原因在于所有的專業(yè)都有急診問題，但沒有一個專業(yè)在管理和運行中如同急診那樣神奇，一個危重患者的搶救牽涉著整個醫(yī)院的幾乎所有專業(yè)和部門，無論是臨床還是輔助科室，無論是專業(yè)部門還是行政部門，無所不至，無所不及，院長要想知道自己醫(yī)院運作方面哪里有問題，只要參加一次危重患者搶救的全過程，便會對問題一覽無遺，甚至比召開多少次會議，聽多少次報告都要有效。

3.3.2 由結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)化 管理者經(jīng)?？吹胶托枰鎸Φ氖钱a(chǎn)品的結(jié)果或事件結(jié)果，然而此時結(jié)果已經(jīng)形成，管理者能做的只有“滅火”或“亡羊補牢”，然而，“過程好，結(jié)果一定好”，如果把急診比作一個鏈條，結(jié)果只是這一鏈條的最后一個環(huán)節(jié)，那么不難想象，鏈條的每一個環(huán)節(jié)都是完美的，結(jié)果一定是完美的，于是，我們急診管理應該從鏈條的第一個環(huán)節(jié)開始，管好鏈條的每一個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相連，絲絲入扣，結(jié)果是什么已經(jīng)不用擔心了，這也是提升質(zhì)量，降低風險，規(guī)避糾紛與爭議的最好方法。

3.3.3 細節(jié)決定成敗 這句話早已家喻戶曉，但真正實踐起來卻極其不易。分析已發(fā)生的醫(yī)療糾紛和爭議事件很少是探索醫(yī)療禁區(qū)和新領域新技術時發(fā)生的，常常都是在基本和常識問題上出錯，不注重細節(jié)，不遵守規(guī)章制度，自作主張，隨意刪減環(huán)節(jié)，“抄近道”，是我們眾多失敗案例的最多見原因。細節(jié)是急診流程的關鍵所在。

3.3.4 態(tài)度決定一切 態(tài)度是一個人對待事物價值的認同程度的直接反應，不同的態(tài)度產(chǎn)生不同的結(jié)果。管理者對急診的態(tài)度決定這急診是否能夠獲得更多的資源，也影響著急診科的軟硬件建設。同時，直接或間接影響著醫(yī)院相關科室和職能部門對急診的重視程度，甚至影響著急診科在本單位的生存環(huán)境。急診醫(yī)生、護士對于急診工作的態(tài)度決定著急診工作的質(zhì)量和安全系數(shù)，是流程打造的又一重大因素。態(tài)度可以決定醫(yī)生護士是否全身心的投入急診事業(yè)，態(tài)度決定著他們對急診職業(yè)的忠誠度，態(tài)度決定了他們上崗工作時的狀態(tài)，而急診工作的質(zhì)量又與醫(yī)生、護士的狀態(tài)有著重要的相關性，打造一流的實用的急診流程，一個重要的因素是用什么樣的態(tài)度去設計和實施，又要能夠使管理者和參與者時時刻刻認真和全身心地投入到急診工作中去。

3.3.5 服務也是一種“產(chǎn)品”服務也是一種“產(chǎn)品”，而這種“產(chǎn)品”作用于我們的患者的醫(yī)療需求、生活需求和心理需求，而服務的各個環(huán)節(jié)就是這一特殊產(chǎn)品生產(chǎn)的每一道工序，如何將服務意識植根于每位急診工作者心中，體現(xiàn)在他們的行動中，如何將服務的理念體現(xiàn)在急診流程的每一個環(huán)節(jié)中，是檢驗急診流程的又一個非常重要的試金石，而這種服務的核心就是確保每一位患者的需求得到最大限度的滿足，他們的尊嚴得到最真誠的尊重，在這個指導思想下設計出來的急診流程應該是受歡迎的，能夠解決實際問題，也是有生命力的。

3.4 工具和切入點

3.4.1 工具 ISO 9001國際質(zhì)量標準體系，全稱是“質(zhì)量體系設計、生產(chǎn)、安裝和服務的質(zhì)量保證模式”，規(guī)定了包括管理、職責、設計開發(fā)和采購過程控制等在內(nèi)的20個質(zhì)量體系要素，適用于具有設計、生產(chǎn)、安裝和服務職能與過程的供方組織向顧客提供質(zhì)量保證。ISO 9001國際質(zhì)量標準體系(簡稱QMS)對于打造高效標準的急診流程具有重要意義，急診流程通過QMS認證，將主要要素應用于急危重癥患者搶救和服務的每一個環(huán)節(jié)，使影響搶救和服務急危重癥患者的所有過程通過QMS得到控制，可大大提高急危重癥患者的搶救成功率，提高患者的滿意度。國外實踐證明ISO 9001質(zhì)量管理體系是規(guī)范急診流程、強化完善管理，提高急危重癥患者搶救質(zhì)量和服務的可靠保證和重要手段，也是一個十分有效地管理工具［3］。

3.4.2 急診思維 大部分疾患的發(fā)展幾乎都擁有一個急性過程，因此，急診的處理流程往往是整個疾病的治療的一個階段或過程，二者之間應該有共同遵循的規(guī)律，但由于疾病的所處階段不同，對患者機體和生命的侵害程度和性質(zhì)具有區(qū)別，換句話說，同一個疾病，不同階段其主要矛盾或者說要求醫(yī)務工作者應關注的重點是不盡相同的，于是，沿用病房、門診對疾病的治療思維和處理急診問題的流程，有的時候是可行的，但絕大多數(shù)是不適宜的，因為疾病的急性發(fā)作對于同一個疾病決不僅僅是個時間或形式上的概念，有眾多的因素導致疾病的急性發(fā)作階段，有時會使同一個疾病對人體產(chǎn)生的傷害有著本質(zhì)的不同。因此，建立有別于門診或病房的急診特有思維是極其重要的。

建立急診思維的幾個要素是:一是時間就是生命，沒有時間上的優(yōu)先急診就失去了意義，尤其是對危重患者，一切都應該爭分奪秒，第二，基礎生命支持和高級生命支持是急診工作的最重要最核心的部分，而此時對危及生命的原發(fā)病的確定和尋找并不是第一位的，立即停止和緩解危及生命的癥狀、體征或原因是第一位的，因此一些從癥狀、體征入手，如出血、抽搐、呼吸困難、昏迷、惡性心律失常、劇烈疼痛、休克等以及阻斷致傷(病)的誘因和因素如過敏、燒傷、中毒、創(chuàng)傷的急救措施，尤其是心肺復蘇(CPR)是第一選擇，與此同時，才是尋找疾病(傷)原因，有時也可以放在第二位，幾乎無論是哪種疾病的傷害危及生命，其基礎生命支持和高級生命支持都是相同或相類似的，最有效的措施采取的同時和之后，才是進一步明確原發(fā)病和致傷(病)原因，這應該是急診思維的核心內(nèi)容。

3.4.3 操作技術 工作中，操作技術對任何專業(yè)都是重要的，但在急診全面熟練掌握一些搶救生命的技術是至關重要的，也是打造急診流程的基本保證，比如，氣管插管、心臟按壓、除顫、靜脈通道的建立、氣道異物的緊急處置、止血包扎技術和各種危及生命的休克、昏迷、中毒、多發(fā)傷、心臟驟停、失血、高熱、抽搐等事件的綜合急救的各種操作技術，都是急診科中所必須全面具備的。

3.4.4 服務規(guī)范用語 服務常常是流程設計中容易被忽略的，尤其是對患者急救的醫(yī)療需求以外的服務是眾多急救流程設計和執(zhí)行者所經(jīng)常忽略的。比如，如何處置無主、無意識患者的醫(yī)療以外的相關問題，大到尋找家屬，小到妥善處理目擊者和患者隨身物品，比如重大搶救中，眾多圍觀家屬的隔離和指定休息區(qū)的問題。我們常常習慣在忙的時候喜歡指揮患者家屬參與一些輔助工作，比如控制躁動的患者，幫助我們?nèi)ト∷?，送標本、取化驗單，甚至推車送患者去檢查，其實這些都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重大隱患?；颊呒覍俦砻娴呐浜喜⒉淮硭麄儍?nèi)心的認同，一旦患者搶救結(jié)果不好，這便成了被指責的口實，以此證明急診搶救工作組織的不力。規(guī)范用語方面，一是醫(yī)務工作者之間的用語盡量簡潔而準確，與搶救無關和評價工作伙伴的語言越少越好，不可以大呼小叫，更不能相互抱怨指責，一個良好的搶救環(huán)境和訓練有素的團隊，搶救中聽到的都是口令式的言語交流，而不是嘈雜一片，亂作一團，二是與患者及家屬溝通的語言與時機，用何種語言去講，對什么樣的家屬用什么樣的語言，搶救中何時去講，什么人去講，多講或少講都應有很好的訓練和預案。

3.4.5 培訓 流程一旦設計出來，培訓變得非常重要。常用的知識、技術技能培訓是必需的，但掌握流程和熟悉自己在流程中所扮演的角色的培訓常常被忽略，或缺乏足夠的重視。掌握流程的培訓可以使團隊中的成員擁有宏觀意識、大局觀，在必要的時候，既要忠于職守，也要互相補位。熟知自己在流程中的角色的培訓，有利于提高工作效率，提升工作品質(zhì)，每一個人把自己在流程中的工作做好，做到位，整個流程一定是順暢的，結(jié)果一定是安全的和令人滿意的，而且所有的培訓應該是不斷重復的，不間斷的，我們的習慣思維是過分強調(diào)新知識、新技術和新進展的學習和培訓，對于基本技術和技能的培訓常常是不屑，在美國有的醫(yī)院把CPR訓練的“安妮”常年配備在醫(yī)院餐廳門口和洗手池里，目的就是對基本技術和技能的培訓的重復和不間斷。

3.5 急診流程中的幾種做法

3.5.1 院前急救、院內(nèi)急救、ICU一體化 院前急救、院內(nèi)急救、ICU一體化的流程設計已越來越被業(yè)內(nèi)人士所認同，實踐證明這種流程的設計的優(yōu)越性在當前的形勢下還是有其優(yōu)勢的，而且越是基層醫(yī)院其優(yōu)勢越明顯。首先是有利于急危重患者的搶救，可以做到一氣呵成，真正做到無縫隙。第二，有利于業(yè)務能力的提升，從事院前、院內(nèi)急診室工作的人員，如果都是從ICU里訓練出來的醫(yī)生，至少對危重患者的識別和搶救是令人放心的。第三，有利于急救隊伍的穩(wěn)定，現(xiàn)行體系下由于院前相關晉升，待遇不夠，從業(yè)環(huán)境均未能解決的很好，造成了人才匱乏，隊伍不穩(wěn)定，水平參差不齊，院內(nèi)的急診科人員與院前相比有一定的改觀，但與專業(yè)科室的醫(yī)務人員相比，仍然有不小的差距，由此而派生出來的問題是“院前不如院內(nèi)，院內(nèi)不如ICU”，一體化很好地解決了這個問題，至少在解決晉升、提高、出口方面發(fā)揮了優(yōu)勢，穩(wěn)定了隊伍。甚至在個別國家還有把麻醉、ICU和急診科組成一個團隊運作，也從一個側(cè)面體現(xiàn)了該種流程設計的優(yōu)勢。

3.5.2 創(chuàng)傷中心與急診救命手術室 大型綜合型醫(yī)院建設創(chuàng)傷中心，急診科內(nèi)建設救命手術室，在一些發(fā)達國家早已被廣泛采用，并被大量醫(yī)學實踐證實了其不可替代的作用。然而在國內(nèi)推行卻十分困難，已建立的也是步履維艱，原因并不是技術問題，大多是觀念問題以及部門專業(yè)利益保護的原因。在急診科內(nèi)建立創(chuàng)傷中心，救命手術室，形成真正意義上的創(chuàng)傷綠色通道，使創(chuàng)傷尤其是危急生命的多發(fā)傷患者在進入綠色通道后，在急診搶救的白金時間內(nèi)得以有效的決定性處置，對降低創(chuàng)傷的死亡率、減少致殘率均有十分重要的作用［4］。

3.5.3 胸痛中心 胸痛中心又是一個經(jīng)典的急診流程打造，在心腦血管事件不斷攀升的今天，建立胸痛中心、開設胸痛急診、建立胸痛綠色通道，針對外傷以外的所有胸痛患者進行快速排查，以最大限度和最早時間窗內(nèi)發(fā)現(xiàn)心肌缺血性疾病，并給予決定性的治療，是現(xiàn)代醫(yī)學的一個完美組織和體現(xiàn)，這是現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院急診科所應有的基本能力。

3.5.4 CPR機動小組 在大型綜合醫(yī)院的急診科內(nèi)，設立CPR機動小組，即國外所說的醫(yī)院的藍衣部隊，7×24小時待命狀態(tài)，接受醫(yī)院任何一個角落的呼叫，均保證在3分鐘內(nèi)到達并進行規(guī)范的CPR，以及基本生命支持和高級生命支持，在心臟驟停的最初30分鐘內(nèi)進行及時規(guī)范的復蘇，為各個?？频倪M一步救治贏得時間。經(jīng)研究證實，這種流程設計與醫(yī)院的麻醉科、心內(nèi)科等多專業(yè)分別參與CPR，各司其職、聯(lián)合搶救的傳統(tǒng)的方式相比，無論是患者的死亡率還是復蘇成功后的成活率都有顯著差異，而且與醫(yī)院全員培訓CPR技術和普遍配置復蘇器材相比也有較大優(yōu)勢。

3.5.5 急診綠色通道 急診綠色通道應當是名符其實的，而且并不能單純局限在醫(yī)療搶救流程的綠色通道，應當是與搶救工作相關的一切因素都應當是綠色通道的組成部分。換言之，就是一切為了急診，這是一個管理學上的系統(tǒng)工程，缺一不可，方能保證該流程的順暢，才能得到前面提到的“多維、立體、全覆蓋、無縫隙”的急診醫(yī)學體系。綠色通道要解決一個是“通”，第二個是“快”的問題。關于“通”，更多的是管理者和整個醫(yī)院的責任，而“快”主要看急診隊伍自身素質(zhì)和全院的配合，“通”和“快”缺一不可，我們當前的“綠色通道”過多過濫，大多停留在書面設計和應對上級檢查上，真正用到急診實踐中和廣大急診患者身上還有很長的路要走，尤其是應轉(zhuǎn)變成一種常態(tài)，而不是靠管理者或上級檢查時才曇花一現(xiàn)。

3.5.6 多樣化與因地制宜 筆者通篇沒有推薦出一個完整的理想化的急診流程，只是把設計和打造流程的要素羅列出來的原因就在于應該因地制宜，適宜的急診流程就是好的流程，好的急診流程應該是多樣化的，應該與當?shù)氐奈幕尘?、就醫(yī)習慣、社會發(fā)展水平、醫(yī)院規(guī)模和服務人群都有非常直接且緊密的關系，生搬硬套有時適得其反。但是衡量其好壞的標準是一致的，就是最低要求是“安全的”，最高要求是“最大限度的滿足患者需求”。

3.5.7 自我糾錯、持續(xù)改進、不斷優(yōu)化 好的流程是在不斷變化的，而且是不斷優(yōu)化的，這就需要管理者和從業(yè)人員不斷地自我糾錯，持續(xù)地改進，既要不斷總結(jié)成功的案例，發(fā)揚光大，更要學會從失敗中找出問題，仔細剖析每一個失敗的案例，既要從醫(yī)療技術上分析，更要從管理上總結(jié)，我們常常重視的是技術上的討論與分析，而很少從管理上尋找教訓，死亡病例討論參加的大部分是醫(yī)務人員，而管理者尤其是決策人很少有坐下來與專業(yè)人員一起討論、認真分析、查找原因。同時，我們要敢于面對投訴，不能一味地排斥和對立，以包容的心態(tài)去剖析投訴，可獲得對流程改進的啟發(fā)，甚至是我們流程的一面鏡子。

3.5.8 全員參與 這里講的全員參與，既指急診科的全員參與，也指整個醫(yī)院的全員參與，沒有全員參與，打造不了一個好的流程，即使設計出來也執(zhí)行不了，急診是整個醫(yī)院事，而絕不僅僅是急診科的事，所謂的“大急診”、“大搶救”應該包含這個內(nèi)容，設計、培訓、運作、改進每個環(huán)節(jié)都要全員參與，方能打造出一個安全高效的急診流程。

4 小結(jié)

許多人都說我們?nèi)钡氖歉咚降膶I(yè)技術人員，其實我們更缺的是管理人才，因為好的管理是倍增效益，不好的管理是衰減效益。該急診流程的設計與再造恰恰是管理者重要職能之一，現(xiàn)代化的組織運行中的重要標志:組織管理和服務管理的地位日漸突出。效能的管理是一門高超的藝術，創(chuàng)新的、符合規(guī)律和需求的急診科的運行方式是決定急診質(zhì)量的重要手段，讓我們都做聰明的管理者，讓急診醫(yī)學在醫(yī)療機構中真正的扮演“領航者”的角色。

［1］呂傳柱，周才旺，張玉霞，等.院前急救在急救醫(yī)學與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要作用［J］.中國急救醫(yī)學，2002，22(6):370-371.

［2］貝瑞，塞爾曼.向世界最好的醫(yī)院學管理［M］.北京:機械工業(yè)出版社，2009.

［3］呂傳柱.應用ISO9001:2000在院前急救管理中的意義［J］.中國急救醫(yī)學，2002，22(7):179.

［4］管連斌.院前院內(nèi)一體化救治模式在多發(fā)傷患者的應用［J］.中國急救醫(yī)學，2008，28(11):1045-1046.