經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例體會(huì)

王健

（江西省上饒市腫瘤醫(yī)院 上饒334000）

在確保治療的安全性和有效性的前提下，盡可能減少醫(yī)源性創(chuàng)傷是外科醫(yī)生的追求[1]。經(jīng)臍單孔手術(shù)就是在這樣的背景下走入我們的視野。隨著腹腔膽囊切除手術(shù)技術(shù)的提高，在熟練掌握多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，我們于2010年5月～2011年5月有選擇性地開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男性12例，女性19例；年齡38～72歲，平均年齡55歲。膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎25例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎3例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉1例；31例均行B超檢查，提示膽囊壁厚≤4 mm，膽總管≤8 mm；合并高血壓7例，糖尿病2例，均無腹部手術(shù)史，無手術(shù)禁忌。

1.2 儀器設(shè)備 德國stroz腹腔鏡成套設(shè)備，常規(guī)腹腔鏡分離鉗、抓鉗、電鉤等設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及手術(shù)體位同傳統(tǒng)LC術(shù)?；⌒颓虚_臍上緣及右側(cè)緣20～25 mm，呈半弧形切口，刺入氣腹針，建立氣腹（壓力12～14 mmHg），置入2個(gè)10 mm trocar，目測(cè)膽囊粘連和炎癥較輕可完成單孔手術(shù)。分離膽囊周圍粘連，先分離膽囊三角區(qū)后側(cè)側(cè)腹膜，顯露膽囊管、膽總管和肝總管關(guān)系，再顯露出膽囊動(dòng)脈，分別上鈦夾、切斷，再將膽囊從膽囊床上剝離，檢查無出血及膽漏情況，沖洗吸盡膽囊床周圍滲液，從10 mm trocar中取出膽囊，停止氣腹后，可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘及皮下組織，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素2 d，第2天囑病人下床活動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)。

2 結(jié)果

本組31例，28例完成單孔腹腔鏡手術(shù)，均未放置腹腔引流管，平均手術(shù)時(shí)間43 min，術(shù)后第2天病人進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后均未用止痛藥，手術(shù)切口Ⅰ期愈合，住院3～5 d，術(shù)后隨訪2周～1年，無黃疸、出血、粘連性腸梗阻、臍疝等癥，腹壁無可視手術(shù)切口瘢痕，美容效果滿意。3例（9.7%）中轉(zhuǎn)常規(guī)LC術(shù)，原因?yàn)槟懩胰菂^(qū)存在肥厚脂肪、肝左葉肥厚及出血等原因造成膽囊三角區(qū)解剖不清。1例術(shù)后出現(xiàn)膽囊窩積液，經(jīng)B超引導(dǎo)腹腔穿刺引流治愈。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理論的深入人心，一種“無痛無瘢痕”的手術(shù)技術(shù)逐漸由理想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。這就是經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（NOTES）。其優(yōu)勢(shì)在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少腹腔內(nèi)粘連，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2]。但現(xiàn)階段，NOTES還存在許多無法克服的技術(shù)困難，而臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，也是人體的固有瘢痕，我們嘗試開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

通過本組31例的臨床資料分析，我們體會(huì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）臍部弧形切口20～25 mm可被臍孔遮蓋，體表無明顯可視手術(shù)瘢痕，有較高的微創(chuàng)和美容效果。（2）術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少。如本組病人就無術(shù)后黃疸、膽漏、出血、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。（3）可減少術(shù)后切口并發(fā)癥，如切口感染、切口疝等。（4）單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)步驟和常規(guī)腹腔鏡基本一致，可應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械，減少了學(xué)習(xí)曲線，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

但是通過手術(shù)操作，我們體會(huì)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)和其它單孔腹腔鏡技術(shù)一樣存在著一系列的操作困難。由于腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，將造成直線視野，影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷；器械難以形成三角形排列，不利于器官的顯露；還有手術(shù)時(shí)器械在腹腔外相互擁擠，不利于手術(shù)的操作。目前針對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)開發(fā)的手術(shù)器械有很多，包括尖端可彎曲的手術(shù)器械和多通道穿刺裝置，這些在一定程度上緩解了手術(shù)操作難度。本組病例是通過常規(guī)腹腔鏡器械來完成單孔腹腔鏡膽囊切除，一可方便中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，二不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們的體會(huì)是分離膽囊三角應(yīng)采用后三角入路[3]，在膽囊壺腹下方分離出膽囊管兩側(cè)的疏松組織，擴(kuò)大膽囊壺腹部、膽囊管、肝總管之間的間隙；而且由于操作器械基本上在盲視下進(jìn)出，要注意器械進(jìn)出角度，盡量貼近腹壁進(jìn)出。當(dāng)常規(guī)操作無法滿足手術(shù)要求時(shí)，需要熟悉運(yùn)用左右手交叉技術(shù)，貫徹交叉技術(shù)概念[4]。研究表明，有腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的外科醫(yī)生經(jīng)過專門的單孔腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練后，其完成單孔腔鏡操作與常規(guī)腔鏡操作的準(zhǔn)確性沒有差異[5]。

腹腔鏡單孔膽囊切除術(shù)作為一種新的腹腔鏡技術(shù)，本身尚處于發(fā)展和完善階段，而且還存在學(xué)習(xí)曲線階段的風(fēng)險(xiǎn)。因此嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)十分重要的措施。我們開始的病例多選擇單純性膽囊結(jié)石或息肉、體型中等偏瘦、無腹部手術(shù)史、年齡在50歲左右的病人。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，也有選擇發(fā)病在24 h之內(nèi)的急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的病人。不僅術(shù)前選擇病例很重要，而且手術(shù)之中把握適應(yīng)證是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。在必要時(shí)要果斷中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。本組就有3例由于膽囊三角區(qū)脂肪堆積和肝左葉肥厚導(dǎo)致暴露不佳中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)LC手術(shù)。所以，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛粘連、緊密呈胼胝狀、膽囊三角區(qū)脂肪堆積、肝左葉異常肥厚、術(shù)中出現(xiàn)滲血較多、面積較大等導(dǎo)致顯露困難、解剖關(guān)系不清時(shí)要及時(shí)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)由于放置引流難以達(dá)到引流目的，所以手術(shù)一般不能置腹腔引流，因此術(shù)中要注意對(duì)操作區(qū)域的沖洗和吸凈，避免術(shù)后感染，確需放置引流，也最好中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)LC術(shù)。本組就有1例術(shù)后膽囊窩積液，考慮是由于術(shù)中滲液未吸盡所致。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)如果嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)師開展，應(yīng)該是安全可行的，且具微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)。相信隨著技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，將會(huì)更廣泛地在臨床工作中開展運(yùn)用。

[1]張忠濤,郭偉.單孔腔鏡技術(shù)發(fā)展帶給我們的思考[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(1):29-31

[2]張忠濤,周曉娜.經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(1):35-37

[3]周群,王克成,高建宏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其并發(fā)癥防治[M].西安:陜西人民出版社,2008.148-150

[4]Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA.The"invisible cholecystectomy":a transumbilical laparoscopic operation without a scar[J].Surg Endosc, 2008,22(5):1 211-1 213

[5]SantosBF,EnterD,SoperNJ,etal.Single-incision laparoscopic surgery(SILSTM)versus standard laparoscopic surgery:a comparison of performance using a surgical simulator[J].Surg Endosc,2011,25(2): 483-490