中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水30例臨床觀察

黃曉燕 李貴華

（江西省上饒市第三人民醫(yī)院 上饒334000）

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，是肝臟纖維化發(fā)展的最后階段，它以門靜脈高壓和肝功能不全而誘發(fā)的一系列并發(fā)癥為特征，其中腹水是肝硬化中最常見、最早發(fā)生的并發(fā)癥之一。肝硬化腹水的出現(xiàn)是肝病發(fā)展到晚期的一個重要標志，是晚期肝病患者住院治療目的之一。西方醫(yī)學主要采用利尿保肝等治療手段，但是效果不佳且反復，臨床治療較為棘手。中醫(yī)學對于慢性肝硬化腹水發(fā)病機理有獨特見解，并且取得了較好的治療效果。我院2010年9月～2012年3月以中醫(yī)藥辨證為主治療30例肝硬化腹水患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共53例，均為2010年9月～2012年3月我院收治的患者，所有病例經(jīng)B超或CT綜合臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為肝硬化失代償期患者。隨機分為兩組：治療組30例，男性18例，女性12例；年齡40～68歲；病程3個月～4年；有明確乙肝病史者18例；小量腹水者5例，中量腹水者16例，大量腹水者9例。對照組23例，男性18例，女性5例；年齡39～70歲；病程4個月～5年；有明確乙肝病史者15例；小量腹水者4例，中量腹水者12例，大量腹水者7例。

1.2 診斷依據(jù) 本資料病例西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南——消化系統(tǒng)疾病分冊》[1]中肝硬化腹水及《實用內(nèi)科學（第13版）》[2]中肝硬化的有關(guān)標準擬定。其主要依據(jù)為：（1）具有腹水、乏力、食欲減退、黃疸等表現(xiàn)；（2）體格檢查：可查出蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、移動性濁音陽性等；（3）理化檢查提示肝功能減退，血常規(guī)白細胞、紅細胞、血小板減少；（4）B超或CT提示肝硬化腹水。以上4項中具備前1項及后3項中2項并能排除肝癌者。

1.3 納入標準 （1）符合肝硬化失代償診斷標準并伴腹水者；（2）年齡18～70歲；（3）無心臟、腎臟、糖尿病及其他嚴重疾病者。

1.4 排除標準 （1）年齡＜18歲，或＞70歲者；（2）心源性、腎源性腹水及其他非肝硬化失代償原因所致腹水者；（3）伴上消化道大出血者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 選用復方氨基酸注射液250 mL靜注、5%葡萄糖250 mL加還原型谷胱甘肽1.2 g靜脈滴注，每天一次，合理應(yīng)用利尿劑（安體舒通、雙氫克尿塞或呋塞米），必要時放腹水，白蛋白＜28 g/L者可輸注白蛋白，出現(xiàn)并發(fā)癥時給予相應(yīng)對癥治療，共3個月。

1.5.2 治療組 除應(yīng)用上述治療外，再按《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[3]中肝硬化腹水進行中醫(yī)藥辨證治療：（1）瘀血內(nèi)阻型：主要表現(xiàn)為腹大堅滿，形瘦，面暗，手魚際赤紅，兩脅刺、脹痛，食欲差，舌質(zhì)紅絳，或有瘀斑，脈沉弦。治當軟堅化瘀利水。方藥：鱉甲、穿山甲各10 g（研粉沖服），桃仁、紅花、五靈脂各10 g，丹參、白花蛇舌草、龍膽草各30 g，豬苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，三七粉2 g（沖服），甘草6 g。（2）脾虛氣滯型：主要表現(xiàn)為腹大脹滿，面黃肢軟，小便短少，神疲納呆，舌淡苔白或膩，脈弦細。治當健脾行氣利水。方藥：黨參、黃芪各30 g，白術(shù)15 g，砂仁（后下）、甘草各6 g，陳皮9 g，豬苓、茯苓、澤瀉15 g，大腹皮、車前子（包）各20 g，大棗5枚。（3）肝腎陰虛型：主要表現(xiàn)為腹大脹滿，頭暈耳鳴，雙目干澀，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅瘦少津，脈弦細數(shù)。治當滋補肝腎。方藥：北沙參、生地、麥冬、枸杞各15 g，當歸、川芎各9 g，豬苓、茯苓、大腹皮、冬瓜皮各20 g，甘草6 g，大棗5枚。以上每日1劑，水煎服，4周為1個療程，共服3個療程。所有患者均在治療前及治療后第1、2、3個月進行血常規(guī)和肝功能檢查。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照文獻[2,4]相關(guān)論述，采用以下標準判斷療效：（1）顯效：腹水、黃疸完全消退，主要癥狀（納差、乏力、脅痛、腹脹、尿少等）消失，肝脾明顯回縮變軟，肝功能（TB、ALT、AST、A/G）恢復正常，停藥半年以上未復發(fā)者；（2）有效：腹水、黃疸消退，主要癥狀消失，肝脾穩(wěn)定不變，肝功明顯改善者（TB、ALT、AST、A/G好轉(zhuǎn)2/3以上）；（3）好轉(zhuǎn)：腹水、黃疸明顯消退，癥狀有所消失，肝功有所改善（TB、ALT、AST、A/G好轉(zhuǎn)1/3以上）；（4）無效：治療3個月后癥狀、體征、肝功改善不顯或進一步惡化死亡者。

2.2 治療結(jié)果 治療組30例，顯效9例，有效17例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例，總有效率93.33%；對照組23例，顯效1例，有效9例，好轉(zhuǎn)6例，無效7例，總有效率69.56%；兩組療效經(jīng)SAS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，療效有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化是指各種原因所致的肝臟組織炎癥、壞死后發(fā)生的肝臟纖維化和殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生，處于代償期患者可有食欲不振、腹脹、惡心、腹瀉、輕度肝脾腫大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，而晚期（失代償期）患者可出現(xiàn)面色黝黑、腹水、出血傾向、黃疸等一系列表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腹水的出現(xiàn)是肝臟功能受損害到一定程度的重要標志，肝功能越差，腹水越難消退。因此，腹水的治療重在糾正和恢復肝臟的功能，才能從根本上消除腹水。當腹水量較大時，常影響患者的生活質(zhì)量，患者有行動不便、腹脹感，甚至可影響患者的心肺功能。對于腹水的基本治療措施主要包括以下幾方面：臥床休息，限制鈉攝入過多，攝入水的平衡，適當運用利尿劑，必要時輸入白蛋白，抽取腹水等[4]。

肝硬化腹水的出現(xiàn)是肝病發(fā)展到晚期的一個重要標志，是晚期肝病患者住院治療目的之一。肝硬化腹水在中醫(yī)學上屬于“鼓脹、水蠱及蠱脹”等范疇，本病變復雜，治療困難，纏綿難愈，是中醫(yī)四大難證之一。中醫(yī)認為本病其成因主要為情志失調(diào)、酒食不節(jié)、蟲積水毒等。情志抑郁，氣機失于調(diào)暢，肝氣郁結(jié)；酒食不節(jié)，損傷脾胃；蟲毒感染后未及時診治，日久傷及肝脾，致脈絡(luò)瘀塞，氣機失暢；如氣郁與痰瘀凝結(jié)，久則壅滯更甚。而肝脾內(nèi)傷又致疏瀉失常，肝氣郁滯橫逆犯脾，久之血行不暢，絡(luò)脈瘀阻，日久及腎，致肝、脾、腎三臟俱損，氣血水瘀阻于腹內(nèi)，而致鼓脹。在臨床常見血瘀絡(luò)阻、脾虛氣滯、肝腎陰虛、水濕內(nèi)停等證候。治療上多以健脾利濕、軟堅化瘀、逐水為主。方中采用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等益氣健脾化濕，生氣血，調(diào)氣機，改善其消化道癥狀，增強食欲，以提高血漿白蛋白，增強機體免疫力，有助于腹水的消散及全身機能的提高；丹參、三七、當歸、川芎等活血祛瘀，軟縮肝脾，改善肝內(nèi)循環(huán)，恢復肝功能，抑制纖維化，調(diào)節(jié)免疫功能；鱉甲、穿山甲軟堅散結(jié)，能抑制纖維組織增生，降低門靜脈壓；豬苓、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉等利水滲濕，達到消除腹水的目的。

本資料兩組患者均采用相同西醫(yī)治療措施，治療組加用中醫(yī)辨證論治療法，兩組總有效率有顯著差異（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合組療效高于單純使用西藥的對照組，說明采用中西醫(yī)結(jié)合治療措施在一定程度上提高了對肝硬化腹水的療效，值得推廣使用。

[1]中華醫(yī)學會.臨床診療指南——消化系統(tǒng)疾病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.87-88

[2]陳灝珠,林為果.實用內(nèi)科學[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.2 073-2 085

[3]丁一鄂,于素霞,馬忠杰,等.上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)[M].上海:上海中醫(yī)藥大學出版社,1998.93-94

[4]周永興,陳勇.現(xiàn)代肝硬化診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2000.219-221