1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔治療分析

賈春鋒 林勇 戴慶辰 黃海 黃玉森

（福建省福州市第二醫(yī)院 福州350007）

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自1971年1月至今，共收治1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔病例，其中胃潰瘍穿孔621例，十二指腸潰瘍穿孔615例；男性1 185例，女性51例，男性明顯多于女性；最小年齡16歲，最大年齡83歲；十二指腸潰瘍穿孔平均發(fā)病年齡20～30歲，胃潰瘍穿孔平均發(fā)病年齡30～45歲。

1.2 方法 我院外科沒有統(tǒng)一的術(shù)式及要求，各組根據(jù)自己的愛好及習(xí)慣，采用不同的方法。歸納起來有以下幾種：（1）半胃切除胃十二指腸吻合（畢I式）：（該術(shù)式只有作者本組采用）由于畢I式吻合時張力至關(guān)重要，故本組采用半胃切除，在大彎側(cè)多留些，但小彎切除范圍與大部切除相同，這樣既保證吻合口無張力，又保證術(shù)后不產(chǎn)生過多胃酸。若為十二指腸潰瘍穿孔，則在潰瘍下1 cm處橫斷球部，殘端與胃大彎吻合，若疑吻合口太小，可在球部殘端前壁中點縱行切開1 cm長，以擴大吻合口。1971～1994年，此術(shù)式共作211例。（2）胃大部切除胃空腸吻合（畢II式）：多為結(jié)腸前，各組做法仍不盡相同，有人做全口、有人做半口、有人做順蠕動、有人做逆蠕動，吻合口空腸離曲氏韌帶八十年代前為15～20 cm，九十年代后為8～10 cm，我科共有四組醫(yī)生作畢II式，1971～1994年共作589例。（3）穿孔修補胃空腸單純吻合：有一組醫(yī)生作該式，他們理由是擔(dān)心修補后引起十二指腸潰瘍疤痕性狹窄，故加做胃空腸單純吻合，1971～1994年共作51例。（4）大網(wǎng)膜覆蓋穿孔縫合修補術(shù)：八十年代前幾乎不作該術(shù)式，但九十年代中后期至今，全科都作該術(shù)式，共作276例。（5）腹腔鏡下行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔縫合修補術(shù)：隨著腔鏡的廣泛應(yīng)用及技術(shù)的提高，一些醫(yī)生嘗試應(yīng)用該術(shù)式，近年共作27例。（6）腹腔引流：穿孔后尤其飽食后的腹腔，有很多滲液及食物殘渣，必須吸干凈后溫鹽水沖洗，并分別于右上腹小網(wǎng)膜孔處及盆底各放置一引流管引流。（7）非手術(shù)治療：適應(yīng)證：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔，飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥則不宜非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是胃腸減壓，配合輸液和全身給抗生素抗感染等綜合治療措施。若發(fā)病后腹脹、腹痛、排便不暢，除鼓勵早期下床活動外，給中草藥扶正理氣湯、腸粘連松解湯等配合治療。41年作82例。

2 結(jié)果

修補后出現(xiàn)再穿孔9例：可能新手縫合時離邊緣太近，結(jié)扎時又用力太大，致使組織割裂?？诜捞m可證實，這些病例均采用保守治療痊愈。腸間膿腫26例：多為飽食后穿孔，與食物殘渣未能吸引干凈有關(guān)。不同程度腸粘連68例（與活動不夠有關(guān)），有15例數(shù)年后出現(xiàn)粘連性腸梗阻。有2例行穿孔修補胃空腸單純吻合的病人，術(shù)后一年半因腹脹明顯并出現(xiàn)吻合口潰瘍而入院行胃大部切除。近期有1例入院后膈下無游離氣體而行觀察治療，出現(xiàn)明顯毒血癥及腹膜炎加重時，未及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，后手術(shù)時多器官功能衰竭而死亡。其余病例療效滿意。

3 討論

回顧41年來對1 236例胃十二指腸潰瘍穿孔治療過程的演變，有許多可值得討論：（1）胃切除胃十二指腸吻合（畢I式）是所有胃術(shù)式中首選[1]，因為它保持正常生理通道，對脂肪的消化吸收至關(guān)重要，而且術(shù)后消化功能紊亂較少。作者本組數(shù)十年都堅持此法，但十二指腸潰瘍穿孔，組織水腫炎癥較嚴重、脆弱，較易產(chǎn)生吻合口瘺及狹窄。作者的經(jīng)驗是吻合時最好用單針單線縫合，縫合必須牢靠，打結(jié)時松緊有度，疑吻合口太小時，可在球部殘端前壁中點縱行切開1 cm長，以擴大吻合口。作者本組數(shù)十年做了幾百例（包括胃潰瘍選擇性手術(shù)）均未出現(xiàn)瘺、狹窄等并發(fā)癥。（2）胃大部切除胃空腸吻合（畢II式），胃大部切除后將殘端胃與空腸上端吻合，而將十二指腸殘端縫閉。它的優(yōu)點是能夠切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低，但它的缺點是操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合改變了正常生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂較I式多。（3）穿孔修補胃空腸單純吻合，該組醫(yī)生因擔(dān)心十二指腸穿孔修補后疤痕性狹窄，而加做胃空腸單純吻合以增加另一通道，該術(shù)后由于部分食物在胃→十二指腸→空腸→胃內(nèi)反復(fù)循環(huán)，致使胃擴張、反流性胃炎，部分病人因腹脹、胃炎、胃潰瘍而再作胃大部切除術(shù)。此術(shù)式實際上沒有任何優(yōu)點。（4）胃十二指腸潰瘍穿孔不管采用何種術(shù)式，都必須保持有效的腹腔引流，要經(jīng)常擠捏引流管，以防止被食物殘渣堵塞。術(shù)后第2天就要鼓勵患者起床活動，這是避免出現(xiàn)腸間膿腫、腸粘連必不可少的步驟。若出現(xiàn)上述癥狀傾向時，可口服中草藥扶正理氣湯、粘連松解湯等，早期還可以做些理療（如音頻等），因為數(shù)年后還可以出現(xiàn)粘連性腸梗阻。術(shù)后若引流液較多且穿孔較大、修補不太滿意，或疑有可能再穿孔時，都要延遲拔管時間，最好1周后再根據(jù)病情決定，因為只要引流管還在，即使再穿孔也不要再進腹修補，我科9例再穿孔患者，均采取保守治療痊愈。（5）胃十二指腸潰瘍穿孔采取非手術(shù)治療時，必須嚴密觀察，一旦毒血癥明顯時，如高熱、白細胞計數(shù)升高、脈搏增快等，或腹膜炎加劇時，如腹痛腹脹明顯、滲出增加、腹穿時很容易抽出滲液等，必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，否則可能危及生命，我院近期就有一個血的教訓(xùn)。需要提醒的是，在潰瘍病穿孔中，有10%病人沒有潰瘍病史，有75%病人在叩診時肝濁音界縮小或消失，有80%病人在腹透時右膈下可見到月牙狀游離氣體[2]。那些沒有潰瘍病史、肝濁音界存在、膈下無游離氣體就不會是潰瘍穿孔，這種論調(diào)是非常危險的。（6）胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)有兩大類，單純的穿孔修補和徹底的潰瘍手術(shù)。單純修補的優(yōu)點是操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性較少，但它的缺點是有2/3病人以后因潰瘍未愈而需行第二次手術(shù)；而徹底的潰瘍手術(shù)的優(yōu)點是一次手術(shù)同時解決穿孔和潰瘍兩大問題。故八十年代前都是用胃切除來治療胃十二指腸潰瘍，九十年代中后期就不再采用了，而是做單純修補縫合術(shù)。改革開放后，物質(zhì)豐富，人民生活及健康水平有很大提高，更主要的是生物醫(yī)藥飛速發(fā)展，治療潰瘍病有效藥物不斷涌現(xiàn)及引起潰瘍重要病因之一幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)（文獻[2]92%潰瘍穿孔病例伴有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌是消化道潰瘍病的主要病因），潰瘍病的發(fā)病率明顯降低，穿孔的發(fā)生率大大地減少，也就是潰瘍病可以用藥物治愈。目前每年收治的一些潰瘍病穿孔病例，相當(dāng)一部分是內(nèi)地勞務(wù)工，他們生活較艱辛、工作較疲勞，故而發(fā)病。近年隨著腔鏡廣泛應(yīng)用，并為大多數(shù)外科醫(yī)生所掌握，今后潰瘍病穿孔手術(shù)更趨于簡單化、風(fēng)險小、創(chuàng)傷少[3]。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.445,453

[2]Tokunago Y.消化道潰瘍病人中幽門螺旋桿菌感染的意義[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1999,26(1):6

[3]寧良樹,王新,尹傳華,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(4):266