T波改變及其臨床意義

李素梅，胡斌祥

(武威市中醫(yī)醫(yī)院1.體檢中心，2.骨科，甘肅武威733000)

心電圖中的T波代表心室復(fù)極波，系在ST段之后反映左右心室肌復(fù)極過(guò)程中的電位變化。其位于動(dòng)作電位曲線(xiàn)的3位相，相當(dāng)于快速?gòu)?fù)極末期，系鉀離子快速外流所致。T波在心電圖上具有重要的診斷價(jià)值，其形態(tài)和方向取決于T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。正常T波形狀呈圓鈍狀，無(wú)挫折或切跡。其近支由基線(xiàn)緩慢上升達(dá)頂點(diǎn)，隨即迅速下降，故T波兩支不對(duì)稱(chēng)，近支坡度較遠(yuǎn)支為小。T波的方向一般與QRS的主波方向一致，在Ⅱ、Ⅲ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)中常直立，aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置。在aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)中，若QRS主波向上且R波＞0.5 mV時(shí)，則T波一般是直立的，反之則低平、倒置。在Ⅲ、V1～V3中變異較多，T波可為直立、平坦、雙向或倒置。在V3導(dǎo)聯(lián)中通常多直立，若V3倒置，其倒置深度不應(yīng)超過(guò)0.25 mV，最多也不應(yīng)超過(guò)0.4 mV，而 V1、V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有直立的T波。幼兒的V1～V3，甚至V4導(dǎo)聯(lián)的T波可以倒置，稱(chēng)為幼年型T波。

T波低于0.2 mV稱(chēng)為T(mén)波低平，繼之T波可與基線(xiàn)重疊而不易辨認(rèn)，當(dāng)QRS主波向上時(shí)，T波的高度小于R波1/10時(shí)亦稱(chēng)為T(mén)波低平。低平的T波降至基線(xiàn)以下時(shí)則稱(chēng)為T(mén)波倒置。

T波低平、倒置(T波改變)應(yīng)考慮其臨床意義。

1 引起T波改變的原因

1.1 原發(fā)性T波改變

原發(fā)性T波改變是心室復(fù)極過(guò)程異常直接引起的T波改變，與心室除極過(guò)程無(wú)關(guān)，故不出現(xiàn)QRS波異常，其心電圖改變主要表現(xiàn)為T(mén)波方向和(或)形態(tài)的改變，可發(fā)生于心肌缺血、心室肥厚、心肌炎、電解質(zhì)紊亂及多種藥物影響等。

原發(fā)性T波改變通常用復(fù)極程度反常來(lái)解釋?zhuān)渲幸孕募∪毖獮榈湫痛?。心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平、倒置、高聳、雙峰、電交替。此外，飽餐后、冷飲、情緒刺激等生理情況以及腦卒中、內(nèi)分泌病變等病理情況均可以影響心室復(fù)極而使T波低平、倒置，也屬原發(fā)性T波改變范圍。

1.2 繼發(fā)性T波改變

繼發(fā)性T波改變系心室除極異常引起的復(fù)極過(guò)程異常。在心室肥大時(shí)，心室壁增厚，除極時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)除極尚未結(jié)束時(shí)，首先進(jìn)行除極的心內(nèi)膜已開(kāi)始復(fù)極。復(fù)極進(jìn)行的方向與正常方向相反，因而出現(xiàn)所謂的繼發(fā)性T波改變，即在QRS波除極有異常的、主波向上的導(dǎo)聯(lián)中，T波倒置。

此外，在束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征以及室性異位心搏等，由于激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，早除極的心肌比晚除極的心肌提前復(fù)極，部分心肌的復(fù)極發(fā)生在整個(gè)心室除極結(jié)束之前，致使T波的方向與正常相反。上述由于心室除極異常而不是心肌本身病變引起的T波改變，稱(chēng)繼發(fā)性T波改變。

2 T波改變的心電圖表現(xiàn)

T波代表心室復(fù)極過(guò)程中的電位變化，其改變不外乎低平、雙向、倒置與高聳。T波低平、倒置不僅見(jiàn)于心臟本身的病變，也可見(jiàn)于許多心外疾患，既可見(jiàn)于病理狀態(tài)，也可見(jiàn)于生理情況。許多因素都會(huì)影響到心室的復(fù)極順序，使其發(fā)生改變。判斷T波病理意義時(shí)，必須密切結(jié)合臨床病史、癥狀及年齡、性別等情況進(jìn)行全面分析和綜合判斷，最后做出診斷結(jié)論，否則會(huì)造成誤診。

在判斷T波低平、倒置的意義時(shí)，必須結(jié)合以下幾點(diǎn)進(jìn)行考慮:①T波低平、倒置出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)?②T波低平、倒置的導(dǎo)聯(lián)中，QRS波形如何(主波向上或向下)?③倒置T波形態(tài)如何?(正常T波兩支不對(duì)稱(chēng)，下行支較上升支為陡)。當(dāng)T波兩支對(duì)稱(chēng)，底端尖銳呈箭頭樣，則多系病理情況。額面導(dǎo)聯(lián)的QRS-T夾角在正常人不超過(guò)40度，橫面的QRS-T夾角比額面的稍大一些。測(cè)定額面導(dǎo)聯(lián)QRS-T夾角對(duì)判定T波的正常與否，具有十分重要的意義。

3 T波低平、倒置的主要原因

3.1 心臟病變

心肌缺血(心絞痛、冠狀動(dòng)脈功能不全、急性心肌梗死)、左心室肥厚伴勞損、二尖瓣脫垂綜合征(主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波低平、負(fù)正雙向或倒置)、心尖肥厚型心肌病(左心室高電壓并左胸導(dǎo)聯(lián)V4～V6ST段壓低、深尖倒置T波)深窄的Q波。

3.2 心外病變

顱內(nèi)病變、急腹癥(急性胰腺炎、急性膽囊炎等)、內(nèi)分泌疾病、胰島素性休克、低血糖。

3.2.1 內(nèi)分泌疾患性T波改變 系非心臟疾病引起的一種T波異常，有①甲狀腺功能減退，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置;②腎上腺皮質(zhì)功能減退，T波低平、倒置及QTC間期延長(zhǎng);③垂體前葉功能減退和肢端肥大癥，T波改變與“①”、“②”相同;④嗜鉻細(xì)胞瘤，可引起T波倒置、QTC間期延長(zhǎng)及ST段下降，其改變可類(lèi)似心肌缺血。

有上述病變的臨床表現(xiàn)，T波可隨心外因素的控制而恢復(fù)。

3.2.2 藥物、電解質(zhì)及低溫影響 ①藥物(洋地黃、奎尼丁、亞硝酸異戊酯、銻劑)作用或中毒可引起T波改變;②電解質(zhì)紊亂常引起T波低平或高尖;③人工或意外低溫(中度:T波改變;深度:除、復(fù)極改變)。

3.3 正常變異和功能性T波改變

3.3.1 運(yùn)動(dòng)員心臟綜合征 運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)期從事定向運(yùn)動(dòng)可引起心臟功能和形態(tài)的改變。此類(lèi)ST-T改變時(shí)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6低平、倒置、形態(tài)對(duì)稱(chēng)，而在運(yùn)動(dòng)或注射異丙腎上腺素時(shí)，心電圖可能為正常。

3.3.2 心尖現(xiàn)象 又稱(chēng)孤立性T波綜合征。是T波變異的一種類(lèi)型。偶見(jiàn)于無(wú)力型健康青年中。T波倒置多見(jiàn)于V4導(dǎo)聯(lián)，偶見(jiàn)于V4～V6導(dǎo)聯(lián)。右側(cè)臥位可使倒置的T波直立。系心尖與胸壁接觸過(guò)深，干擾了心肌復(fù)極程序，右側(cè)臥位時(shí)心臟與左胸壁脫離，使倒置T波恢復(fù)直立。

3.3.3 兩點(diǎn)半綜合征 系額面QRS-T夾角增大所致，屬正常變異心電圖。額面QRS電軸(代表鐘表的長(zhǎng)針)指向+90°，T電軸(代表鐘表的短針)指向－30°，形成猶如鐘表兩點(diǎn)半時(shí)的兩針位置，故稱(chēng)為兩點(diǎn)半綜合征。心電圖表現(xiàn):①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置;②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅的代數(shù)和等于零(R與S相等);③口服鉀鹽或運(yùn)動(dòng)可促使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立?？赡芘c瘦長(zhǎng)型、垂懸型心電位、順鐘向轉(zhuǎn)位及復(fù)極不協(xié)調(diào)有關(guān)。

3.3.4 持續(xù)性幼年型T波 系T波的正常變異。V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時(shí)可以倒置，當(dāng)V1～V4倒置的T波持續(xù)到成年期仍未變?yōu)橹绷r(shí)，稱(chēng)為持續(xù)性幼年型T波。表現(xiàn):V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，深吸氣可使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立。由于見(jiàn)于年長(zhǎng)兒和少數(shù)成人，因此有人認(rèn)為，此種心電圖改變可能為胸前導(dǎo)聯(lián)電極描記了未被肺葉覆蓋的心臟切跡部位的局部電位所致。口服鉀鹽或深吸氣時(shí)，肺葉膨脹將心臟切跡覆蓋，故可使V1～V4導(dǎo)聯(lián)倒置的T波轉(zhuǎn)為直立。

3.3.5 心血管神經(jīng)官能癥性T波改變 多見(jiàn)于年輕女性，常有自主神經(jīng)功能紊亂，T波低平多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。站立時(shí)T波較臥位時(shí)明顯，服心得安后可恢復(fù)正常。

3.3.6 直立性T波 屬正常的T波變異，指采取直立體位時(shí)發(fā)生的一過(guò)性T波改變，多見(jiàn)于Ⅱ?qū)?lián)。心電圖表現(xiàn):①臥位時(shí)Ⅱ?qū)?lián)T波倒置，站立時(shí)T波直立，臥位與深吸氣時(shí)可使T波倒置加深;②站立時(shí)T波倒置，臥位與深吸氣時(shí)可使T波變?yōu)橹绷?。直立性T波改變，可見(jiàn)于神經(jīng)循環(huán)衰竭，多為無(wú)力型青年，以女性居多。可能是直立時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)所致。應(yīng)用心得安后可使T波改變轉(zhuǎn)為正常，但不能完全排除冠心病，因部分有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性缺血表現(xiàn)者，也可出現(xiàn)直立性T波改變。

3.3.7 過(guò)度換氣后T波改變 屬正常變異心電圖。正常人過(guò)度換氣后可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平甚至倒置，在過(guò)度換氣后24 s最明顯，正常人發(fā)生率為11%，少數(shù)人過(guò)度換氣后T波異常，可能系換氣運(yùn)動(dòng)使?jié)撛谟啄晷蚑波明朗化。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如引起過(guò)度換氣，其T波倒置與缺血無(wú)關(guān)，應(yīng)注意鑒別。過(guò)度換氣后T波倒置的機(jī)理不明，可能與呼吸性堿中毒或神經(jīng)興奮早期引起的心室間期極不協(xié)調(diào)的縮短有關(guān)。提前服用β受體阻滯劑可預(yù)防其發(fā)生。

3.3.8 體位改變的T波改變 漏斗胸在V1～V3(偶見(jiàn)左胸導(dǎo)聯(lián))T波倒置，可能與心臟切跡弧左移有關(guān)。直背綜合征系胸椎畸形壓迫心臟和大血管而發(fā)生的病癥。TⅠ、TⅡ、TaVF倒置，亦可見(jiàn)于 V5、V6導(dǎo)聯(lián)。肥胖、懷孕、橫膈升高者T波在V5～V6倒置，可隨體重下降而轉(zhuǎn)為直立。

3.3.9 餐后T波改變 為功能性T波異常。部分正常人于飽餐30 min 后(熱量5 024 kJ)，Ⅰ、Ⅱ、V2～V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波低平，甚至倒置。空腹描記心電圖，T波可轉(zhuǎn)為直立。餐中加鉀鹽3 g可預(yù)防T波異常。

3.3.10 β受體亢進(jìn)時(shí)T波改變 指體內(nèi)的β受體過(guò)度興奮或敏感時(shí)出現(xiàn)的一組綜合征。心電圖表現(xiàn):①多見(jiàn)于20～40歲的女性;②竇性心動(dòng)過(guò)速(100～140次/min);③Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波低平、雙向甚至倒置，ST段可見(jiàn)壓低;④可伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn);⑤無(wú)心臟器質(zhì)性改變;⑥心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，β受體阻滯劑療效好。β受體亢進(jìn)綜合征的特點(diǎn)是臥位時(shí)心率正常，站立時(shí)心率增快，且T波改變比臥位時(shí)更明顯。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。

4 T波高聳

當(dāng)T波的振幅在單肢體導(dǎo)聯(lián)上超過(guò)0.5 mV，標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.7mV，或在胸前導(dǎo)聯(lián)超過(guò)1.0 mV，即可稱(chēng)為T(mén)波高聳，T波高聳可見(jiàn)于:①病理狀態(tài)，如超急期心肌梗死、變異型心絞痛、急性心包炎、高血鉀癥、顱內(nèi)病變;②生理狀態(tài):如正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)情緒激動(dòng)時(shí)、早期復(fù)極綜合征等。

對(duì)T波高聳要結(jié)合臨床情況綜合判斷，觀(guān)察T波高聳有無(wú)臨床癥狀，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察。

4.1 超急期心肌梗死的高聳T波心電圖表現(xiàn)

①左側(cè)胸痛出現(xiàn)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)梗死部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波振幅增寬或基底增寬。②室內(nèi)損傷性阻滯:梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波較病前增寬(≥0.11 s)，R波增寬，但無(wú)梗死性Q波。③上述導(dǎo)聯(lián)ST段斜坡型或凹面向上型抬高，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段明顯壓低。④上述心電圖異常可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，少數(shù)病例可達(dá)24 h。

4.2 變異型心絞痛

①與缺血相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)高大T波伴ST段抬高。倘若原有ST段壓低，T波倒置者疼痛發(fā)作可使ST段回升至基線(xiàn)或略抬高，T波直立，謂之變異型心絞痛ST-T偽性改善。②常伴頻發(fā)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常。

4.3 急性心包炎

①多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上型抬高0.1～0.2 mV，aVR、V1～ V2導(dǎo)聯(lián)下降或呈等電位線(xiàn)。常伴有T波直立高聳，當(dāng)ST段恢復(fù)至等電位線(xiàn)時(shí)，T波常逐漸減低或倒置。②QRS波低電壓。③竇性心動(dòng)過(guò)速。

4.4 高血鉀癥

①早期血鉀5.5～6.5 mmo1/L時(shí)，T波呈帳篷狀，以Ⅱ、Ⅲ、V1～V2最為典型，T波高尖，基底窄，而 T波時(shí)間正常;②血鉀達(dá)6.5 mmo1/L時(shí)除T波改變外，QRS波增寬，ST段呈弓背型抬高以aVR、右胸導(dǎo)聯(lián)最為明顯;③血鉀達(dá)7.0 mmo1/L 時(shí)，QRS 波 ＞0.12 s，R波降低，S波加深，ST段縮短以致S波與T波融合;④血鉀＞8.0 mmo1/L時(shí)，P波寬而低平或P波消失呈竇－室傳導(dǎo)，QRS呈室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯型，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、室撲乃至心搏停止。

4.5 顱內(nèi)病變

顱內(nèi)病變包括顱內(nèi)各種腫瘤、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦梗死及腦外傷等。①T波高大、直立，也可低平、深倒置，分布于中胸至側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，aVR、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈對(duì)稱(chēng)性改變;② U波增高、QTu延長(zhǎng);③合并心律失常(包括傳導(dǎo)障礙或尖端扭轉(zhuǎn)型室速);上述心電圖改變發(fā)生在腦血管意外發(fā)病后數(shù)小時(shí)、數(shù)日后，T波逐漸變深，幾周后又恢復(fù)正常。

4.6 早期復(fù)極綜合征

分為左、右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)型。①左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)型:中-左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V3～V5)有明顯高大、直立的拱型T波，振幅≥1.0 mV，伴 ST段凹面向上抬高0.3～0.4 mV。J點(diǎn)有切跡，QRS 波呈 qRsr'型，上述改變也可僅見(jiàn)于1～2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)。② 右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)型:V1～V3出現(xiàn)高大、直立T波，伴ST段鞍背、駝峰或弓背型上抬，QRS波呈RsR'型，而左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)QRS-ST-T均正常。本征屬良性或功能性STT改變，并無(wú)臨床意義。

5 T波雙峰

T波雙峰較為常見(jiàn)，在健康人及器質(zhì)性心臟病患者中都可見(jiàn)到，屬非特異性改變，可能系左右室間或健康部位心肌與缺血心肌間復(fù)極過(guò)程不均衡所致?？梢?jiàn)于下列情況。

①右胸導(dǎo)聯(lián)T波切跡多見(jiàn)于生理上右室占優(yōu)勢(shì)的健康小兒，右室復(fù)極過(guò)程延遲的右束支傳導(dǎo)阻滯及右心室負(fù)荷加重的先心病。其尖角型T波見(jiàn)于房間隔缺損兒童。右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的雙峰T波，第1峰代表左心室復(fù)極時(shí)的電位變化，第2峰代表右心室復(fù)極時(shí)的電位變化，多見(jiàn)于生理上右心室占優(yōu)勢(shì)的健康小兒。右室復(fù)極過(guò)程延遲的右束支傳導(dǎo)阻滯及右心室負(fù)荷過(guò)重的先天性心臟病。②左胸T波切跡多見(jiàn)于心肌缺血或伴缺血性變化的左心室肥厚、心衰等。③肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的雙峰T波多為異常，多見(jiàn)于中樞神經(jīng)性疾病、乙醇中毒、甲亢及長(zhǎng)期服用酚噻嗪藥物者。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物引起自主神經(jīng)紊亂，導(dǎo)致心肌中毒性損害的藥物和延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間的藥物(胺碘酮)等，均可造成雙側(cè)心室肌復(fù)極不一致而出現(xiàn)雙峰T波。心電圖表現(xiàn)T波增寬，但振幅減低，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波頂部有微凹，QT間期延長(zhǎng)。④與惡性心律失常有關(guān)(長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征)。

6 T波電交替

T波電交替系電交替的一種形式。心電圖特征是T波或TU波的形態(tài)、振幅甚至極性發(fā)生交替性改變，通常每隔一次出現(xiàn)，可以是T波均直立，其振幅大小發(fā)生改變，也可以是同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)T波均倒置，倒置深淺交替出現(xiàn);或隔幾次心搏出現(xiàn)一次至幾次電交替。

T波電交替可見(jiàn)于①心肌缺血，如變異型的心絞痛、心肌梗死、血管旁路術(shù)、心肺移植術(shù)等;②惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)信號(hào)(缺血性心臟病、先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、兒茶酚胺增多征、多種電解質(zhì)紊亂、持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速、應(yīng)用奎尼丁或電擊復(fù)律后等)。

近年來(lái)，大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，T波電交替與室性心律失常，特別是惡性室性心律失常之間有著密切的關(guān)系，是預(yù)測(cè)惡性心律失常與心臟性猝死發(fā)生的獨(dú)立的、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。

7 除極異常引起T波改變

心室除極改變可引起兩種復(fù)極順序相反的改變。即繼發(fā)性T波改變和電張調(diào)整性T波。

7.1 繼發(fā)性T波改變

繼發(fā)性T波改變指繼發(fā)于心室除極異常(心室除極異常，復(fù)極亦隨之改變)的T波低平或倒置，倒置T波為兩支不對(duì)稱(chēng)型，開(kāi)始前支緩慢下降至最深點(diǎn)，隨后再較快上升至基線(xiàn)。繼發(fā)性T波改變時(shí)，心電圖上需有異常QRS波改變。其發(fā)生原理通常用復(fù)極程序反常來(lái)解釋。

①T波改變多在除極異常情況下發(fā)生(如心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、WPW、室性異位搏動(dòng)、心室起搏)，除極轉(zhuǎn)正常時(shí)T波亦變?yōu)檎?。②T波與QRS波反向(心室肥厚時(shí)除極時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)除極全過(guò)程尚未結(jié)束時(shí)，首先除極的心內(nèi)膜已經(jīng)開(kāi)始復(fù)極，復(fù)極程序反常，從而引起QRS波主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段降低、T波倒置。在束支傳導(dǎo)阻滯、WPW及室性異位心搏時(shí)，由于激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，先除極的心肌比后除極的心肌提前復(fù)極，致使部分心肌的復(fù)極發(fā)生在整個(gè)心室除極結(jié)束之前，因而產(chǎn)生ST段偏移，T波方向與正常時(shí)相反)。③T波改變程度與除極異常程度有關(guān)。一般WPW所引起的繼發(fā)性ST-T異常，其方向與QRS主波方向相反，而變化的程度大致相等。即ST段下降和T波降低的面積，約等于預(yù)激波所引起的QRS波增高和增寬的面積。④T波形態(tài):雙支不對(duì)稱(chēng)，底部較寬。繼發(fā)性改變本身無(wú)特殊病理意義。但如T波形態(tài)變?yōu)殡p支對(duì)稱(chēng)，底部尖，或與除極異常程度不相稱(chēng)，或與QRS波同向，常提示有原發(fā)性T波改變，應(yīng)加以分析。

7.2 電張調(diào)整性T波改變

電張調(diào)整性T波改變指在間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯、右室起搏、間歇性WPW中，隨著上述心室異常除極的消除，在恢復(fù)正常節(jié)律時(shí)出現(xiàn)明顯的T波變化。此類(lèi)變化可以類(lèi)似心肌缺血，并持續(xù)一段時(shí)間后自行恢復(fù)，多發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速或安裝心臟起搏器后。

有人認(rèn)為電張調(diào)整性T波改變是介于原發(fā)性與繼發(fā)性變化之間的第3種T波變化，不具有病理意義。

7.2.1 心電圖表現(xiàn) ① 出現(xiàn)時(shí)間:在恢復(fù)正常節(jié)律后數(shù)小時(shí)至數(shù)周(記憶觀(guān)察)。②出現(xiàn)部位:大多發(fā)生在Ⅱ、Ⅲ、aVF和(或)V1～V3導(dǎo)聯(lián)中。③ 方向:原有心臟自身節(jié)律時(shí)的T波方向與異常除極時(shí)QRS主波方向一致。④程度和持續(xù)時(shí)間:與異常除極心搏總數(shù)有關(guān)(累積作用)。⑤形態(tài):倒置T波雙支對(duì)稱(chēng)(不伴有ST段改變)。

7.2.2 類(lèi)型 ① 室速終止后:TⅡ、TⅢ、TaVF、TV4～V6倒置、對(duì)稱(chēng)，深達(dá) 0.1 ～1.0 mV。② 右室起搏后:TⅡ、TⅢ、TaVF、TV1～V2倒 置，深 達(dá)1.5 mV，無(wú) ST 段 改 變。③WPW預(yù)激消失后:與δ波同向，程度與δ面積有關(guān)，無(wú)ST段改變。④完全性左束支傳導(dǎo)阻滯消失后:右、中胸前導(dǎo)聯(lián)，部分肢體導(dǎo)聯(lián)T波深且倒置。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失后常不出現(xiàn)，可能與初始向量正常有關(guān)。

7.2.3 鑒別診斷 因發(fā)生在QRS波正常時(shí)，且明顯倒置。易誤認(rèn)為原發(fā)性T波改變。以下4點(diǎn)是其區(qū)別于原發(fā)性T波改變的要點(diǎn):①僅一過(guò)性出現(xiàn)在除極異常轉(zhuǎn)正常后一段時(shí)間(能自行恢復(fù));②僅出現(xiàn)在除極異常時(shí)QRS主波(δ波)向下的導(dǎo)聯(lián);③無(wú)ST段改變;④臨床無(wú)原發(fā)性T波改變。

7.2.4 臨床意義 電張調(diào)整性T波是一種電生理現(xiàn)象(可能為鉀通道有關(guān)的復(fù)極改變)，其本身并不提示有心肌病損，是心室除極異常時(shí)電張力調(diào)整作用的記憶現(xiàn)象。

8 期前收縮后T波改變

期前收縮后T波指期前收縮后的一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性搏動(dòng)的T波改變，即T波可增高、降低或伴有切跡，也可以平坦、倒置或T波高低交替出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)ST段移位?？梢?jiàn)于平靜時(shí)心電圖，也可見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后。以往認(rèn)為這一現(xiàn)象提示器質(zhì)性心臟病，目前認(rèn)為，期前收縮后T波改變的發(fā)生機(jī)制是電張調(diào)整性T波，無(wú)重要臨床意義，無(wú)需特殊治療。

9 其他

9.1 T波偽性改變

指在原有心電圖ST-T明顯異常的情況，出現(xiàn)與癥狀不符合的改善。如在變異型心絞痛或某些完全性左束支傳導(dǎo)阻滯中，發(fā)生原已降低的ST段回至等電位線(xiàn)，或原有倒置T波變?yōu)橹绷r(shí)，可稱(chēng)為偽性改善。有偽性改善者，常提示病變不僅廣泛而且多較嚴(yán)重。

9.2 巨大T波

指T波異常增高(或倒置)并顯著增寬者，根據(jù)其形態(tài)，可分為巨大倒置T波和巨大直立T波兩種。

9.2.1 巨大倒置T波 倒置T波的幅度增深，T波時(shí)限及QT間期延長(zhǎng)，以V4～V6為明顯。常見(jiàn)于急性心肌梗死、三度房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、心尖部肥厚性心肌病及心動(dòng)過(guò)速后綜合征，也可發(fā)生在暈厥后的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，或新近發(fā)生的阿斯綜合征。出現(xiàn)巨大倒置T波后，可出現(xiàn)心室停搏或室顫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴腦缺血綜合征后巨大倒置T波，亦稱(chēng)暈厥后巨大T波，心電圖表現(xiàn)與室顫引起的巨大T波相同。巨大T波可以直立也可以倒置，直立的巨大T波成為T(mén)波后峰，頗似巨大U波，并可有時(shí)高時(shí)低的變化，與心室停搏所致的交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān)。多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴腦缺血綜合征后。

9.2.2 巨大直立T波 亦稱(chēng)T波高聳，指T波振幅＞1.3 mV或超過(guò)QRS波振幅者，多見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。T波與QT間期不一定延長(zhǎng)，其恢復(fù)與病理的進(jìn)程有關(guān)。主要見(jiàn)于急性心肌梗死的初始急性損傷期、急性心內(nèi)膜下缺血、正后壁心肌梗死(V1、V2導(dǎo)聯(lián)有高大R波，同時(shí)有巨大直立T波)、高血鉀(P波往往振幅減低或消失)、變異型心絞痛，迷走神經(jīng)張力增高及左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重等。

綜上所述，T波代表心室復(fù)極過(guò)程中的電位變化。T波異常不外乎T波低平、倒置與T波高大。T波異常不僅見(jiàn)于心臟本身的病變，也可見(jiàn)于許多心外疾患;既可見(jiàn)于病理狀態(tài)，也見(jiàn)于生理情況;許多因素都會(huì)影響到心室的復(fù)極順序，使T波發(fā)生改變。要正確判定其臨床意義，一方面需要堅(jiān)實(shí)的心電圖基礎(chǔ)知識(shí);另一方面必須結(jié)合臨床資料，作全面的分析，方能避免診斷上的失誤。