神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的常見問題分析

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 翟鍇華 王建玲 賈愛蘭

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院診斷學(xué)教研室 劉伯語

臨床教學(xué)是理論基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)際臨床知識(shí)如何融會(huì)貫通的過程，是醫(yī)學(xué)生向一名合格醫(yī)生的重要過渡階段。隨著我國人口結(jié)果的老齡化，腦血管病的發(fā)病率及死亡率日益提高，實(shí)施有效的神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)有助于提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，提高醫(yī)療水平，提高患者生活質(zhì)量，減輕國家及家庭負(fù)擔(dān)。這就需要逐步提高臨床教學(xué)水平。在教學(xué)實(shí)踐中，筆者感到臨床教學(xué)中常見的問題有以下幾個(gè)。

一、理論與實(shí)踐脫節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要嚴(yán)格定位診斷，這就要求醫(yī)學(xué)生必須具備扎實(shí)的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，但是神經(jīng)解剖理論課瑣碎、抽象，多數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)一知半解，多在大一學(xué)期末為了應(yīng)付考試不得不死記硬背，間隔3年左右，大五進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，理論課所學(xué)的那些死記硬背的解剖知識(shí)已經(jīng)所剩無幾。讓實(shí)習(xí)生根據(jù)病史、癥狀和體征，根據(jù)解剖知識(shí)去分析病灶位于神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，這無疑是難如登天。再者實(shí)習(xí)時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)要求學(xué)生掌握神經(jīng)解剖，掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病和多發(fā)病，要求理論聯(lián)系實(shí)踐，并要求實(shí)習(xí)學(xué)生解剖知識(shí)聯(lián)系病人癥狀及體征，做出正確的判斷，只能說這樣的要求是天方夜譚！臨床上有些實(shí)習(xí)醫(yī)師非常喜歡神經(jīng)病學(xué)，對(duì)解剖感興趣，重拾解剖書，多數(shù)被眾多的神經(jīng)核團(tuán)及千絲萬縷的傳導(dǎo)束挫敗，好容易看懂一部分，幾天后又遺忘。只有在臨床上遇見某種癥狀，針對(duì)此癥狀在顱內(nèi)的受損病灶以及其纖維聯(lián)系，這樣才能真正做到理論聯(lián)系實(shí)際，做到臨床與基礎(chǔ)知識(shí)的有機(jī)結(jié)合。

二、就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻

近幾年，各類醫(yī)學(xué)院校均在大量擴(kuò)招，入學(xué)門檻明顯降低，學(xué)生素質(zhì)普遍下降；日益增多的學(xué)生帶來日益嚴(yán)峻的就業(yè)。筆者帶教過程中和見習(xí)及實(shí)習(xí)學(xué)生交流，發(fā)現(xiàn)大部分臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生明白實(shí)習(xí)的重要性及必需性，但是嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)迫使他們不得不放棄寶貴的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，四處奔波尋找工作，更多的學(xué)生徹底放棄實(shí)習(xí)，進(jìn)入教室整日面對(duì)考研資料專職考研，形成現(xiàn)在的考研大軍。一些同學(xué)因醫(yī)院管理嚴(yán)格不能放棄實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)過程中如坐針氈，身在曹營心在漢，應(yīng)付了事，把實(shí)習(xí)當(dāng)做一種負(fù)擔(dān)，一種痛苦，而不是本著學(xué)習(xí)的態(tài)度去面對(duì)實(shí)習(xí)，何談理論聯(lián)系實(shí)際。在內(nèi)外婦兒的實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生們公認(rèn)神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)如坐云端，不知其然，這與神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病有關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病多發(fā)病急，但病程長，專業(yè)性強(qiáng)，神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)多且復(fù)雜，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查繁多、瑣碎且需要正確的手法，因此在神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)習(xí)過程中就需要實(shí)習(xí)醫(yī)師有足夠的時(shí)間和耐心，但是目前的臨床實(shí)習(xí)流于形式，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見病根本不能系統(tǒng)學(xué)習(xí)，不能掌握神經(jīng)內(nèi)科基本操作，畢業(yè)后進(jìn)入工作單位的醫(yī)學(xué)生，勢(shì)必影響我們國家的醫(yī)療質(zhì)量，繼續(xù)攻讀研究生的醫(yī)學(xué)生也很少能再次經(jīng)歷臨床各方面的基礎(chǔ)技能鍛煉，導(dǎo)致目前碩士和博士科研能力過硬，臨床技能及操作環(huán)節(jié)非常薄弱。

三、醫(yī)療環(huán)境較差

不利的醫(yī)療環(huán)境主要有以下3 個(gè)方面：第一，病人不配合。作為病人，都希望得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，想得到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的診治，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的病史采集，經(jīng)常是愛理不理，或者三言兩語，怎么簡(jiǎn)單怎么表達(dá)，能不說就不說，因?yàn)榛颊弑揪蛯?duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師存在不信任及抵觸心理，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查需要時(shí)間較長，暴露部位較多，患者不愿意讓實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)自己長時(shí)間低效率的檢查。因此，實(shí)習(xí)學(xué)生可能得到不系統(tǒng)的病史及不全面的體格檢查，從而對(duì)學(xué)生形成片段式的癥狀及體征。而對(duì)那些診斷明確的疾病，患者也不同意讓醫(yī)學(xué)生再次對(duì)自己進(jìn)行問診及體格檢查，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己的疾病已經(jīng)診斷明確，沒有必要再重復(fù)病史，更不需要讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)自己進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查。第二，帶教老師不敢放手，不敢讓實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行操作，特別是某些有創(chuàng)操作，存在這種現(xiàn)象主要有兩方面的原因：一方面，患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，不完全了解疾病本身的進(jìn)程、發(fā)展，不知道雖然是實(shí)習(xí)醫(yī)師操作，但是是在帶教老師的指導(dǎo)下，而且?guī)Ы汤蠋煂?duì)其反復(fù)講解，讓其多次觀察及練習(xí)，對(duì)其操作的正確性有把握，因此，對(duì)教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)師根本不接受；另一方面，醫(yī)學(xué)生沒有掌握與患者交流的技巧，可能會(huì)引起誤解。第三，國家政策不利。我國醫(yī)生保護(hù)的法律法規(guī)太少，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師更是沒有明確的規(guī)定，現(xiàn)有的規(guī)定多是否定他們進(jìn)行實(shí)習(xí)操作，某些條例把一些臨床基本操作浮于實(shí)習(xí)生之上。

四、臨床帶教教師不合格

合格的帶教老師首先要有足夠的資歷，不但要有扎實(shí)的解剖理論知識(shí)和熟練的神經(jīng)內(nèi)科臨床技能，而且還要有足夠的精力和時(shí)間，可是目前，一方面，許多臨床教師都不得不承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)，一些教師沒有足夠多的精力和時(shí)間指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生；另一方面，近年來逐年的“高校擴(kuò)招”導(dǎo)致實(shí)習(xí)學(xué)生過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出帶教老師的工作量，以前一個(gè)老師代一個(gè)同學(xué)，目前臨床上一個(gè)老師帶教4～5 個(gè)學(xué)生，學(xué)生們操作機(jī)會(huì)也在減少。有資歷的帶教老師時(shí)間不能保證，造成沒有教學(xué)資格的醫(yī)院或醫(yī)生參與教學(xué)，教學(xué)意識(shí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的缺乏，肯定影響教學(xué)質(zhì)量，影響了神經(jīng)病學(xué)方面的人才培養(yǎng)。

綜上，盡管神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中存在各個(gè)方面的問題，但臨床教學(xué)就是發(fā)現(xiàn)、提出、分析問題，最終解決問題的過程，只有這樣才能使臨床教學(xué)工作不斷提高，逐漸完善臨床教學(xué)工作。