個(gè)案管理模式及其在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀1）

個(gè)案管理作為一項(xiàng)重要的工作策略已經(jīng)受到醫(yī)療保健服務(wù)提供者及服務(wù)對(duì)象的廣泛歡迎，在多個(gè)疾病專(zhuān)科領(lǐng)域引起重視并被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)系統(tǒng)綜述個(gè)案管理的發(fā)展背景、概念、工作模式與工作內(nèi)容，并深入探討個(gè)案管理在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)踐與效果，為構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐模式奠定基礎(chǔ)。

1 個(gè)案管理的發(fā)展背景

個(gè)案管理有著悠久的歷史。19世紀(jì)末期，個(gè)案管理首先在社會(huì)個(gè)案工作中萌發(fā)，到了20世紀(jì)初期，個(gè)案管理開(kāi)始在美國(guó)的公共衛(wèi)生、護(hù)理、社會(huì)工作等新興學(xué)科中蓬勃發(fā)展[1－3]。自此之后，個(gè)案管理在多個(gè)領(lǐng)域引起重視并被廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)20年代個(gè)案管理在精神病學(xué)和社會(huì)工作領(lǐng)域得到重點(diǎn)應(yīng)用，到了30年代開(kāi)始被訪視護(hù)士所使用[4]；60年代開(kāi)始出現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)[5]，70年代后又重新在醫(yī)療保健、社會(huì)工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域興起[6]。80年代個(gè)案管理開(kāi)始在社會(huì)健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organizations，HMOs）以及院內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，20世紀(jì)90年代個(gè)案管理的工作方法已經(jīng)在整個(gè)醫(yī)療保健、保險(xiǎn)及社會(huì)服務(wù)行業(yè)流行開(kāi)來(lái)[7]。

2 個(gè)案管理概念

2.1 跨學(xué)科概念 美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)（Case Management Society of America，CMSA）提出了個(gè)案管理全面的、跨學(xué)科的定義：個(gè)案管理是一個(gè)充分合作的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)充分交流以及合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足病人的健康需求[8]。

2.2 在護(hù)理領(lǐng)域的概念 美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）將個(gè)案管理定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定的人群提供并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。它是一個(gè)共同參與的過(guò)程，促進(jìn)個(gè)體對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，以滿足個(gè)體的健康需求，達(dá)到縮減不必要的服務(wù)，降低成本，同時(shí)提高護(hù)理質(zhì)量和效果的目的[9]。盡管不同學(xué)科之間的定義存在分歧，但普遍的共識(shí)是：個(gè)案管理不是停留在某一階段，也不局限于某個(gè)場(chǎng)所，而是發(fā)生在持續(xù)提供服務(wù)的全過(guò)程，旨在不斷滿足個(gè)體的需求。

3 個(gè)案管理工作模式

3.1 個(gè)案管理工作模式的多樣性 個(gè)案管理有很多種模式，每種模式對(duì)于了解某個(gè)指定領(lǐng)域的個(gè)案管理都有所貢獻(xiàn)。到目前為止，還沒(méi)有一種模式受到所有學(xué)科領(lǐng)域的一致認(rèn)同，也沒(méi)有一種模式能夠被所有服務(wù)領(lǐng)域通用[10]。

3.2 護(hù)理領(lǐng)域中的個(gè)案管理工作模式 護(hù)理與醫(yī)療保健個(gè)案管理模式通常側(cè)重于對(duì)個(gè)體或者群體的健康、疾病、康復(fù)需求的管理。在過(guò)去的研究中，出現(xiàn)了多種分類(lèi)方式。Knollmueller[11]將個(gè)案管理分為7種模式：社會(huì)、初級(jí)保健、醫(yī)療／社會(huì)、健康維護(hù)組織、獨(dú)立、保險(xiǎn)業(yè)以及家庭；Benjamin[12]列出了4種主要的個(gè)案管理模式：出院計(jì)劃模式、傳統(tǒng)個(gè)案管理模式、直接照護(hù)模式、填補(bǔ)空白模式；Stempel等[13]描述了護(hù)理個(gè)案管理的4種類(lèi)型：臨床個(gè)案管理、納稅人為基礎(chǔ)的個(gè)案管理、程序個(gè)案管理、社區(qū)個(gè)案管理；Cline[14]將個(gè)案管理分為醫(yī)療照顧個(gè)案管理、災(zāi)難性照護(hù)個(gè)案管理以及長(zhǎng)期照護(hù)個(gè)案管理。而在近期的文獻(xiàn)中，更傾向于將個(gè)案管理按照工作場(chǎng)所分類(lèi)，如基于醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的[15]；或者按照所針對(duì)的特定疾患病人群發(fā)展特定的個(gè)案管理模式，如糖尿病病人個(gè)案管理模式[16]、老年乳腺癌病人個(gè)案管理模式[17]、腹膜透析病人家庭個(gè)案管理模式[18]等。

4 個(gè)案管理工作內(nèi)容

4.1 個(gè)案管理的實(shí)施者 個(gè)案管理通常由一個(gè)積極的、支持性的、有推動(dòng)作用的多學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)來(lái)施行。個(gè)案管理師最常見(jiàn)的是護(hù)士[19]，致力于協(xié)助病人在日益專(zhuān)業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫的信息溝通、協(xié)調(diào)、病人參與和共同決策，確保病人在現(xiàn)有的醫(yī)療體系框架內(nèi)體現(xiàn)連貫的、個(gè)體化的照護(hù)服務(wù)。在正確的時(shí)間提供正確的醫(yī)療保健資源是個(gè)案管理的核心功能[20，21]。

4.2 個(gè)案管理的基本過(guò)程 盡管有不同的模式，但個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程基本都涵蓋了評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋5個(gè)步驟，個(gè)案管理師自始至終都參與其中，并發(fā)揮著重要作用[20，21]。評(píng)估是指收集和綜合分析所有的臨床信息以及其他方面的重要信息，如生理狀況、心理狀況、認(rèn)知和身體機(jī)能的情況、社會(huì)交往、生活方式、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)來(lái)源和健康保險(xiǎn)資源等。在評(píng)估階段，個(gè)案管理師需要與醫(yī)生、社會(huì)工作者、健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員等密切配合。計(jì)劃是通過(guò)評(píng)估病人的上述情況，并結(jié)合病人的實(shí)際預(yù)期進(jìn)行綜合分析，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)有的研究成果制定護(hù)理計(jì)劃，并確保病人本人參與到計(jì)劃的制訂過(guò)程中。實(shí)施是個(gè)案管理師介入到護(hù)理計(jì)劃的實(shí)際操作過(guò)程，包括履行護(hù)理計(jì)劃，將各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)授權(quán)于他人，以及促進(jìn)和協(xié)調(diào)護(hù)理計(jì)劃各個(gè)方面的發(fā)展。個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)該包括提高護(hù)理質(zhì)量和控制病人費(fèi)用支出兩個(gè)方面。因此，個(gè)案管理者不僅要制定病人使用醫(yī)療器械所需支付的費(fèi)用和病人診治必要的預(yù)算，還要告知病人及家屬其可利用的保險(xiǎn)福利及預(yù)期所需支付的費(fèi)用。評(píng)價(jià)是指監(jiān)測(cè)計(jì)劃向既定目標(biāo)的完成情況。個(gè)案管理師需要綜合分析病人信息，對(duì)臨床工作人員、社會(huì)工作者以及其他方面的人員進(jìn)行調(diào)查或口頭反饋，進(jìn)行資料整編或圖表審計(jì)，并對(duì)臨床診療計(jì)劃進(jìn)行成本效益分析。最后，及時(shí)反饋病人的情況以及同臨床人員、病人及家屬、醫(yī)療費(fèi)用支付方、社會(huì)保健機(jī)構(gòu)等協(xié)作，是個(gè)案管理師的重要職責(zé)。

5 個(gè)案管理在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)踐及效果

Ritz等[22]針對(duì)新診斷的乳腺癌病人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)從醫(yī)院到社區(qū)的護(hù)士個(gè)案管理項(xiàng)目，并評(píng)價(jià)了該項(xiàng)目對(duì)改善生活質(zhì)量及降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。210例乳腺癌病人被隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組接受個(gè)案管理師的院內(nèi)訪視、出院后電話隨訪、家庭訪視，個(gè)案管理師全天保持電話暢通，隨時(shí)接受病人的咨詢(xún)，隨訪為期24個(gè)月。對(duì)照組接受一般醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。結(jié)果顯示，兩組在醫(yī)療成本上沒(méi)有差異，但干預(yù)組在接受診斷后6個(gè)月內(nèi)的疾病不確定感明顯下降。Goodwin等[17]針對(duì)老年乳腺癌病人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)從醫(yī)院到社區(qū)的護(hù)士個(gè)案管理項(xiàng)目，并評(píng)價(jià)了該項(xiàng)目對(duì)病人安全、決策及患肢功能的作用。335例老年乳腺癌病人被隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組自診斷為乳腺癌后的24h內(nèi)，個(gè)案管理師通過(guò)電話、訪視等方式與病人接觸溝通，進(jìn)行首次評(píng)估，識(shí)別問(wèn)題，制定目標(biāo)，并約定定期訪視的方式與時(shí)間表，個(gè)案管理師扮演了教育者、咨詢(xún)者、宣傳者、協(xié)調(diào)者的角色。需注意的是，個(gè)案管理師并不直接建議病人選擇某一特定治療方式，而是確保病人在完全知情同意的情況下做出并理解自己的選擇。結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，干預(yù)組病人接受保乳術(shù)、放射治療、化學(xué)治療及乳房重建的例數(shù)更多，術(shù)后2個(gè)月患肢功能恢復(fù)更好，干預(yù)組病人認(rèn)為他們?cè)谥委熯^(guò)程中更有選擇權(quán)，對(duì)治療的滿意度更高。陳玉枝等[23]報(bào)道榮民總醫(yī)院實(shí)行10余年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)與效果，該院于1996年設(shè)置腫瘤個(gè)案管理師，按照肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌六大病種推行個(gè)案管理。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)與各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)，病人確診為癌癥后與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同擬定照護(hù)計(jì)劃，為其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，使病人在治療期間得到全程照護(hù)；出院后進(jìn)行持續(xù)追蹤，鼓勵(lì)癌癥病人接受治療，提升病人的治療依從率及治愈率，減少非計(jì)劃性再入院及再入急診率。截至2010年，該院共實(shí)施個(gè)案管理案例4400例。實(shí)施腫瘤個(gè)案管理后，除了病人能得到持續(xù)性及連續(xù)性的照護(hù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的滿意度及病人滿意度提高外，病人的失訪率降低，病人參與討論率及治療依從率也得到提升。

6 小結(jié)

個(gè)案管理模式能夠改善慢性病病人的生理功能與心理功能，減輕病人的不良情緒，協(xié)助病人參與治療決策，提高病人對(duì)治療及照護(hù)的滿意度，促進(jìn)病人的整體康復(fù)。個(gè)案管理師在病人診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)這一過(guò)程中，扮演了實(shí)踐者、教育者、顧問(wèn)、協(xié)調(diào)者等重要角色，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)與資源的選擇與分配，使病人在復(fù)雜的治療中得到連續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)。目前，我國(guó)個(gè)案管理僅有在社區(qū)戒毒工作、新生兒重癥監(jiān)護(hù)及糖尿病專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診中應(yīng)用的報(bào)道[24－26]，尚無(wú)在乳腺癌康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用先例。我國(guó)的乳腺癌專(zhuān)科護(hù)理仍然停留在病人住院期間，對(duì)于病人出院后所面臨的康復(fù)相關(guān)問(wèn)題，缺乏個(gè)體化的定期隨訪與專(zhuān)業(yè)支持，乳腺癌專(zhuān)科護(hù)理的內(nèi)涵亟待延伸與拓展[27]。因此，構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，將是對(duì)解決這一問(wèn)題的嘗試，也是在乳腺癌領(lǐng)域的一次專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐的深入探索。

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