急性腦梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理

劉云平

急性腦梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理

劉云平

腦梗死也稱腦卒中，是指腦動脈發(fā)生粥樣硬化，動脈管腔狹窄阻塞使相應(yīng)的腦組織供血障礙，從而形成血栓或栓塞，致局部腦組織缺血缺氧，軟化甚至壞死。臨床癥狀一般表現(xiàn)為言語不清、肢體癱瘓等，其關(guān)鍵治療措施是再通血管。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明溶栓是治療腦梗死的最佳選擇［1］。該療法可有效避免或減少腦組織壞死，療效呈時(shí)間依耐性，溶栓治療開始的越早，療效就越好。所以必須抓住治療最佳時(shí)機(jī)，一般在腦動脈阻塞3h～6 h內(nèi)。

1 臨床資料

選擇2009年2月—2012年4月在我科住院并行靜脈溶栓治療的急性腦梗死病人43例，均通過腦CT檢查和凝血檢查確診，排除近期有嚴(yán)重的腦出血，發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作及嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史者。其中女17例，男26例；年齡20歲～76歲，平均56.4歲；感覺性失語9例，完全運(yùn)動性失語23例，混合性失語11例。發(fā)病時(shí)間均在6h以內(nèi)，癱瘓肢體肌力在3級以內(nèi)，且均有高血壓病史，均為首次發(fā)病。所有病例均表現(xiàn)為肢體癱瘓、意識清醒、言語不清，均符合溶栓指證。護(hù)士按醫(yī)囑給予病人20%甘露醇125mL靜脈輸注，再將1.0×106U尿激酶溶于100mL生理鹽水中，立即給予靜脈輸注，如果半小時(shí)后無效，再追加5.0×105U尿激酶在半小時(shí)內(nèi)滴完，溶栓結(jié)束后給予500mL低分子右旋糖酐靜脈輸注，并且按醫(yī)囑服用阿司匹林。2周后再做腦CT和凝血檢查。通過對病人的精心護(hù)理，40例病人基本痊愈，肢體肌力恢復(fù)正常，言語清楚；2例好轉(zhuǎn)，肢體肌力恢復(fù)到3級，言語清楚；1例溶栓無效，并發(fā)腦出血死亡。治療有效率97.7%，溶栓后出血發(fā)生率2.3%。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因?yàn)榧膊⊥话l(fā)，癥狀嚴(yán)重，病人會出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼、自卑和緊張等心理。護(hù)士應(yīng)采取通俗的語言向病人耐心解釋靜脈溶栓治療的方法、優(yōu)點(diǎn)、必要性和可行性。告知溶栓成功病例，目前溶栓治療為治療急性腦梗死最佳方法，且越早治療效果會越好，應(yīng)抓住溶栓時(shí)機(jī)。向家屬講清楚溶栓中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，并告知預(yù)防措施。讓病人及家屬在明白風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，又要有戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 溶栓前準(zhǔn)備 收病人入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，保持病房安靜，限制探視人數(shù)及時(shí)間，抬高床頭25°～30°呈頭高足低位，避免加重腦動脈阻塞。準(zhǔn)備各種搶救藥物。嚴(yán)密觀察病情，縮短發(fā)病至溶栓治療的時(shí)間。以最短時(shí)間詢問病史，迅速準(zhǔn)確采集各項(xiàng)標(biāo)本，監(jiān)測凝出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板、纖維蛋白原等血指標(biāo)變化。掌握溶栓治療的禁忌證及適應(yīng)證。按醫(yī)囑給氧，且根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病人生命體征。注意觀察并記錄病人溶栓前的意識、肢體功能情況。隨時(shí)關(guān)注其皮膚黏膜、口腔及消化道有無出血傾向。根據(jù)情況留置胃管及尿管。征得病人及家屬知情同意后立即進(jìn)行溶栓治療。

2.2 溶栓時(shí)護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測病情，觀察生命體征、意識、語言、瞳孔及肌力情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。掌握溶栓劑的用藥方法、用量、途徑及時(shí)間。注意輸液速度，按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，確保溶栓的效果。溶栓劑滴入時(shí)間一般為半小時(shí)，且不能超過2 h。開始滴注15min～20min內(nèi)，應(yīng)認(rèn)真觀察病人反映，并詢問其感受。如果其癥狀改善不佳感覺異常，沒有并發(fā)癥發(fā)生的征象，再追加尿激酶2.5×105U～5.0×105U，靜脈輸注半小時(shí)。如果癥狀有所改善，恢復(fù)到3級以上肌力，則立即應(yīng)放慢滴速，仍10min監(jiān)測1次。如果病人意識障礙加深，瞳孔變化或呼吸異常，則病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或腦出血的可能性較大。同時(shí)密切觀察病人有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。注意病人皮膚黏膜有無淤斑淤點(diǎn)、穿刺部位有無滲血和血尿等出血傾向。并觀察病人是否出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)。如果有以上現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 飲食及休息 保持病房安靜，減少搬動及探視，白天拉上窗簾，以防光線刺激，保證病人的休息環(huán)境。溶栓初期不應(yīng)立即進(jìn)食，12h后可根據(jù)病情進(jìn)易消化飲食，少食多餐，進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果［2，3］。對不能自己進(jìn)食者進(jìn)行鼻飼，并做口腔護(hù)理。2h協(xié)助病人翻身1次，以防壓瘡。保持病人大便通暢，對不暢者應(yīng)用緩瀉劑或開塞露60mL加溫水灌腸，以防便秘。

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 病人病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早開始肢體康復(fù)訓(xùn)練。臥床時(shí)做肢體等張練習(xí)，增強(qiáng)肌力。并指導(dǎo)病人家屬幫助病人做被動的肢體活動。如果病人可下床，囑其每天堅(jiān)持至少2次步行活動，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動，加快血液循環(huán)，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)?；顒訒r(shí)要注意先室內(nèi)后室外，循序漸進(jìn)，每天增加活動次數(shù)及時(shí)間，感到疲勞和不適時(shí)立即停止活動。告訴家屬加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外的發(fā)生。

2.3.3 密切觀察病情 注意病人語言、肌力和神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況。觀察瞳孔大小及對光反射情況。在溶栓后24h內(nèi)，15 min觀察1次病人的瞳孔。定期監(jiān)測血壓，開始2h內(nèi)15min測1次，之后6h內(nèi)30min測1次，隨后1h測1次，直到24h。如果收縮壓高于180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓高于100mmHg，則適當(dāng)增加監(jiān)測血壓的次數(shù)，并遵醫(yī)囑給予降壓藥物。收縮壓需控制在130mmHg～160mmHg，舒張壓70 mmHg～90mmHg較為適宜。2h測病人肢體肌力1次，并1h評估病人神經(jīng)功能1次，直至24h。

2.3.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 有研究報(bào)道，溶栓24h后腦出血發(fā)生率為9.3%～32.5%［4，5］。所以護(hù)士必須密切觀察病人有無顱內(nèi)和其他部位出血征象，主要觀察病人皮膚黏膜消化道等部位。告知病人及家屬加強(qiáng)自我防護(hù)的重要性。并及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測血指標(biāo)變化。輸液完拔針后，囑病人及家屬適當(dāng)延長按壓時(shí)間。對長期輸液者用留置針，并減少不必要的皮下注射和肌肉注射。嚴(yán)密觀察病人血壓，血壓值較低時(shí)可能有出血的發(fā)生。有些病人溶栓后肌力本來已經(jīng)恢復(fù)，但過了數(shù)小時(shí)后，肌力又降下來，可能與血管再閉塞及再灌注自由基損害有關(guān)，需多與病人交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及協(xié)助醫(yī)師處理。

3 小結(jié)

急性腦梗死的靜脈溶栓護(hù)理是一個(gè)多因素作用、復(fù)雜、多環(huán)節(jié)的有機(jī)整體，其中任何環(huán)節(jié)的中斷都將影響干預(yù)的安全和有效性［6］。通過對溶栓前中后的護(hù)理進(jìn)行深入細(xì)致的研究分析，以及對臨床大量病例的觀察，積累了豐富的溶栓護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。為此類病人提供安全規(guī)范最佳的護(hù)理具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。溶栓前護(hù)士對病人完善充足的準(zhǔn)備和有效的心理護(hù)理是順利完成溶栓治療護(hù)理的基礎(chǔ)，溶栓治療時(shí)的及時(shí)觀察病情、準(zhǔn)確應(yīng)用藥物是順利完成溶栓治療的保證，這就要求護(hù)士需具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較高的專業(yè)素質(zhì)和敏銳的觀察力，對病人已經(jīng)或可能出現(xiàn)的問題要有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理的能力。針對病情變化，采取相應(yīng)措施。重視溶栓后飲食休息、康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。目前國際上對腦梗死的護(hù)理管理模式還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，本研究僅為今后廣大護(hù)理人員研究探討此問題提供參考資料。

［1］甘海燕.急性腦梗死超早期溶栓病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（7B）：1806.

［2］張改花.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19（9C）：1906-1908.

［3］孫紅艷.急性腦梗死病人行尿激酶溶栓治療的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19（1A）：60-61.

［4］Takano K，Carano RA，Tatlisumak T，et al.Efficacy of intraarterial and intravenous prourokinase in an embolicstroke model evaluated by diffusion terfusion magnetic resonance imaging［J］.Neurology，1998，81（2）：301-305.

［5］Marler JR，Tilley BC，Lu M，et al.Earlier treatment associated with better outcome：the NINDS rt-PA stroke study［J］.Stroke，1999，30（1）：244.

［6］翼瑞俊，賈建平，馬欣，等.急性缺血性腦血管病組織化溶栓干預(yù)管理模式的構(gòu)想——溶栓鏈和溶栓單元［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18（1）：6-11.作者簡介 劉云平，副主任護(hù)師，本科，單位：041000，山西省臨汾市人民醫(yī)院。

Nursing care of acute cerebral infarction patients accepting intravenous thrombolytic therapy

Liu Yunping（People’s Hospital of Linfen City Shanxi Province，Shanxi 041000China）

急性腦梗死；靜脈溶栓；溶栓治療

1009-6493（2012）11C-3147-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.045

2012-08-09；

2012-10-19）

（本文編輯 蘇琳）