表面麻醉手術(shù)不使用阿托品的臨床探討

李燕 廖娜

在纖維喉鏡下行聲帶息肉、聲帶小結(jié)手術(shù)，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品以減少唾液分泌是多年沿襲的工作習(xí)慣。在工作中觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者使用阿托品后出現(xiàn)口干不適、心率加快等情況，阿托品的副作用造成的不適和痛苦大于聲帶手術(shù)本身。采取回顧性分析的方法，將2010年11月～2011年2月160例行聲帶手術(shù)的患者使用阿托品和不使用阿托品進(jìn)行對比觀察，探討表面麻醉術(shù)前有無使用阿托品的必要性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年11月～2011年2月在表面麻醉下經(jīng)纖維喉鏡行聲帶息肉、聲帶小結(jié)患者共160例，將前2個月設(shè)為對照組，后2月設(shè)為觀察組。對照組(n=76)男40例，女36例。年齡17～62歲。其中聲帶息肉51例，聲帶小結(jié)25例;觀察組(n=84)男41例，女43例。年齡18～65歲。其中聲帶息肉55例，聲帶小結(jié)29例。手術(shù)醫(yī)師均為副高職稱，同一護(hù)士進(jìn)行術(shù)前麻醉和術(shù)中配合。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前6 h禁飲食，對照組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，觀察組患者不使用阿托品。術(shù)畢留院觀察2 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者入室時、術(shù)后60 min的心率，口干，術(shù)中嗆咳及手術(shù)成功率情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本 t′檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組患者入室時、術(shù)后60 min心率比較 (次/min，±s)

表1 兩組患者入室時、術(shù)后60 min心率比較 (次/min，±s)

組別 例數(shù) 入室時心率 術(shù)后60 min心率對照組觀察組t′值P 76 83 ±5.2 97 ±4.7 84 81 ±8.7 74 ±3.5 1.78 34.81值＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)中嗆咳、口干及手術(shù)成功情況比較 例(%)

3 討論

阿托品是M－膽堿受體阻滯藥，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品的目的是:(1)抑制口腔和呼吸道腺體分泌，有利于麻醉中呼吸道通暢和減少反流、誤吸的機(jī)會，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。(2)部分全麻藥有心血管抑制作用，在全麻誘導(dǎo)和插管后可出現(xiàn)血壓下降和心率減慢，使用阿托品，通過其阻滯迷走神經(jīng)的作用，能加快心率，達(dá)到對抗全麻藥的部分心血管抑制作用［2］。而在纖維喉鏡下行聲帶息肉及小結(jié)手術(shù)，麻醉方式為表面麻醉，患者清醒合作，呼吸道的分泌物及唾液完全可以咽下或吸出，不會像全麻患者因咽反射減弱或消失而引起呼吸道分泌物及唾液堵塞氣道及誤吸進(jìn)入肺部造成并發(fā)癥發(fā)生。因此，術(shù)前常規(guī)使用阿托品的意義不大。

術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品可減少唾液分泌，是多年沿襲的工作習(xí)慣。阿托品肌內(nèi)注射后可顯著抑制唾液和呼吸道腺體的分泌，注射30 min后唾液開始減少，可持續(xù)4 h左右。本研究結(jié)果顯示肌內(nèi)注射阿托品60 min后患者心率加快，主訴口干不適，因手術(shù)前要求患者禁飲食4～6 h，術(shù)后2 h才能飲水，所以患者常主訴口渴難受。在纖維喉鏡下行聲帶息肉及小結(jié)手術(shù)，損傷小，疼痛輕，而肌內(nèi)注射阿托品引起的口渴難受和心率快所造成的感覺常大于手術(shù)本身的痛苦，這應(yīng)該引起醫(yī)師的高度重視。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，術(shù)前使用阿托品可使唾液減少，避免術(shù)中嗆咳，增加麻醉效果，提高手術(shù)的成功率及減少手術(shù)時間。本研究顯示，表面麻醉術(shù)前使用阿托品和不使用阿托品，術(shù)中的嗆咳和手術(shù)成功率均無統(tǒng)計學(xué)意義。通過觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中嗆咳的主要因素是麻醉方式不正確引起的，減少術(shù)中嗆咳或不發(fā)生嗆咳應(yīng)注意以下幾方面:(1)麻醉口咽及喉咽部時，囑患者發(fā)“a”音，使咽腔打開，麻醉噴槍嘴向咽后壁方向噴霧后，再囑患者發(fā)“i”音向下進(jìn)行噴霧。(2)對舌背高拱、口腔張開角度小者，囑其自己將舌向前牽拉，護(hù)士用壓舌板將舌背向下壓，再用以上方法進(jìn)行噴藥。(3)噴麻藥后囑患者盡量不吞咽或吐出口內(nèi)分泌物，以免麻藥流失，麻醉效果減弱。(4)在纖維喉鏡下看清楚聲帶后，囑患者連續(xù)發(fā)“i”音，使麻醉藥物滴在聲帶上，特別注意用5～10 ml空針，空針吸藥后注滿空氣，迅速推注藥物，利用空氣壓力將藥物變?yōu)樾§F滴，藥物作用范圍擴(kuò)大，增加麻醉效果。

有學(xué)者［3］對506例胃腸道、下腹部、頭頸及四肢手術(shù)的患者研究認(rèn)為，術(shù)前沒有必要用阿托品預(yù)防術(shù)中迷走神經(jīng)反射、拮抗唾液和呼吸道腺體分泌;石海輝等［2］認(rèn)為，全麻誘導(dǎo)插管后5～10 min靜注阿托品優(yōu)于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射;本研究表明，表面麻醉術(shù)前使用阿托品與不使用阿托品差異不大。因此，不管是表面麻醉、局部麻醉還是全身麻醉，術(shù)前使用阿托品的必要性均不大。

長期以來，部分醫(yī)師因為習(xí)慣而術(shù)前常規(guī)使用阿托品，而忽視了阿托品的不良反應(yīng)。如冠心病患者，因手術(shù)而出現(xiàn)緊張，導(dǎo)致心率增快，使用阿托品后出現(xiàn)心動過速可引起心肌缺血;圍術(shù)期應(yīng)用阿托品易引起心律不齊，除心動過緩?fù)?，許多病例在圍術(shù)期出現(xiàn)的心律不齊都可能與阿托品的應(yīng)用有關(guān)［3］;術(shù)前常規(guī)使用阿托品0.5 mg可使胃蠕動減慢，延遲胃內(nèi)容物排空，反而增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率;全身麻醉使用阿托品后，可增加呼吸道分泌物的黏稠度而導(dǎo)致呼吸道分泌物排出困難;患者術(shù)前應(yīng)用阿托品可致精神障礙［4－6］;外科手術(shù)應(yīng)用阿托品后誘發(fā)青光眼發(fā)生等［7］，許多外科醫(yī)師可能忽視以上問題的存在。因此，建議局部麻醉和表面麻醉手術(shù)術(shù)前不使用阿托品，全麻患者視術(shù)中情況而適時使用阿托品，既可避免患者肌內(nèi)注射造成的疼痛和口干不適，又可減少因心率增快而引起心悸感及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］王 靜，程 橋.長托寧與阿托品臨床應(yīng)用的效果觀察［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，38(3):260 －261.

［2］石海輝，于 巍，陳遠(yuǎn)聲，等.阿托品在全麻中使用的時機(jī)探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(3):62 －63.

［3］趙文輝，付洪爐.術(shù)前不用阿托品的可行性探討(附241例臨床分析)［J］.航空航天醫(yī)藥，2009，20(11):80.

［4］張小燕.阿托品致精神癥狀1例［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，35(2):97.

［5］姜鳴，楊旭芒，蔣蘭英.老年期譫妄31例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2001，22(5):57.

［6］連 岡.常用量阿托品致精神障礙4例［J］.海峽醫(yī)學(xué)，2000，12(3):108.

［7］楊 建，楊小龍，吳 兵，等.外科手術(shù)應(yīng)用阿托品誘發(fā)青光眼六例報告［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(12):952 －953.