某療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書質(zhì)量分析與對(duì)策

張 舜，金燦道，張 荷

電子醫(yī)療文書是醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中的真實(shí)記錄，既是確定診斷、制定治療方案和預(yù)防措施的重要依據(jù)，也是總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研、司法鑒定的重要素材［1］。醫(yī)療文書質(zhì)量集中反映了醫(yī)師的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度等綜合素質(zhì)。

本文列舉了近3年某療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書質(zhì)量缺陷情況，分析了軍隊(duì)療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書特點(diǎn)與缺陷原因，提出從健全醫(yī)療質(zhì)控制度、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)教育、加強(qiáng)在職崗位練兵、優(yōu)化電子醫(yī)療文書軟件平臺(tái)等方面提升療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書質(zhì)量的方法與對(duì)策。

1 軍隊(duì)療養(yǎng)院醫(yī)療文書特點(diǎn)

1.1 療養(yǎng)對(duì)象特定 軍隊(duì)療養(yǎng)院一般擔(dān)負(fù)特定群體的療養(yǎng)保障任務(wù)，如特勤(海勤、空勤)人員，軍隊(duì)高級(jí)別干部療養(yǎng)［2］。因不同群體的年齡結(jié)構(gòu)、疾病分布、療養(yǎng)需求均有顯著差異，因此對(duì)醫(yī)療文書書寫也有不同要求。

1.2 療養(yǎng)方式特殊 軍隊(duì)療養(yǎng)院中特勤人員療養(yǎng)以部隊(duì)為單位集中管理，要求統(tǒng)一完成體檢、體能訓(xùn)練、景觀治療等一系列完整的療養(yǎng)流程，缺一不可，因此在醫(yī)療文書書寫上對(duì)格式、內(nèi)容要求較統(tǒng)一，需嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化運(yùn)作;軍隊(duì)高級(jí)別干部療養(yǎng)以家庭為單位，按干部本人意愿合理制定療養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)干部身體健康情況量身定制體檢項(xiàng)目，因此對(duì)醫(yī)療文書書寫要求個(gè)性化較強(qiáng)，自由度較高［3］。

1.3 療養(yǎng)目的不同 軍隊(duì)療養(yǎng)院中特勤人員療養(yǎng)以完成年度體檢任務(wù)為目的，療養(yǎng)結(jié)束時(shí)療養(yǎng)院需出具每一位特勤人員的健康鑒定結(jié)論，直接關(guān)系到下一年度特勤人員能否繼續(xù)開(kāi)展訓(xùn)練、工作，因此對(duì)相應(yīng)醫(yī)療文書的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性有著極其嚴(yán)格的要求;軍隊(duì)高級(jí)別干部療養(yǎng)以養(yǎng)生保健為主要目的，醫(yī)療文書主要體現(xiàn)療養(yǎng)干部目前身體健康水平，并為該干部下一步如何進(jìn)行養(yǎng)生保健提供合理的指導(dǎo)

03-0188-02意見(jiàn)［4］。

2 某院電子醫(yī)療文書質(zhì)量現(xiàn)狀及缺陷分析

2.1 醫(yī)療文書質(zhì)量現(xiàn)狀 抽調(diào)我院近3年醫(yī)療文書共3462份，其中特勤療養(yǎng)醫(yī)療文書2302份，康復(fù)療養(yǎng)醫(yī)療文書1160份，根據(jù)大連療養(yǎng)院版療養(yǎng)體檢系統(tǒng)軟件設(shè)置，從封面和首頁(yè)記錄缺陷，主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷，療程記錄缺陷，醫(yī)囑單記錄缺陷，醫(yī)技報(bào)告單記錄缺陷5個(gè)方面統(tǒng)計(jì)缺陷發(fā)生率。

2.1.1 封面和首頁(yè)填寫缺陷 107份，缺陷率3.10%。主要缺陷:療養(yǎng)員基本信息填寫不全，出入院診斷漏填或診斷不規(guī)范，矯治效果與?？朴涗洸环簝?nèi)感染疾病漏填。

2.1.2 主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷 65份，缺陷率1.9%。主要缺陷:主訴記錄累贅，缺乏針對(duì)性;現(xiàn)病史記錄模式化，缺乏有鑒別意義的陽(yáng)性體征或陰性體征描述;既往史、體格檢查記錄不全面、表述不規(guī)范。

2.1.3 療程記錄缺陷 271份，缺陷率7.8%。主要缺陷:首程記錄缺少對(duì)療養(yǎng)員既往療養(yǎng)情況說(shuō)明;對(duì)體檢結(jié)果總結(jié)歸納過(guò)于格式化，缺少必要分析;上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少有深度的內(nèi)涵分析;出院小結(jié)記錄對(duì)療養(yǎng)員健康鑒定結(jié)論描述不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，出院建議千篇一律，缺乏個(gè)性化內(nèi)容;對(duì)療養(yǎng)員疾病矯治效果無(wú)記錄、無(wú)分析;對(duì)部分陽(yáng)性體征與慢性疾病缺乏有效的進(jìn)一步檢查及治療方法;療程記錄超時(shí)限，療程內(nèi)容簡(jiǎn)單復(fù)制、粘貼導(dǎo)致張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.1.4 醫(yī)囑單記錄缺陷 45份，缺陷率1.3%。主要缺陷:對(duì)特定療養(yǎng)員飲食醫(yī)囑概念混淆，抗生素使用超時(shí)限，對(duì)部分藥品用法、用量不清。

2.1.5 醫(yī)技報(bào)告單記錄缺陷 147份，4.2%。主要缺陷:報(bào)告單審簽不規(guī)范、不嚴(yán)格;報(bào)告單粘貼、標(biāo)注不規(guī)范、不醒目;部分報(bào)告單內(nèi)容描述不夠全面完整，缺少對(duì)診斷與鑒別診斷有重要意義的內(nèi)容;部分常見(jiàn)疾病診斷結(jié)論過(guò)于直接，同圖異病、同病異圖認(rèn)識(shí)尚存不足。

2.2 缺陷分析

2.2.1 責(zé)任心不強(qiáng)，質(zhì)量意識(shí)淡薄 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的一些明顯可以避免的質(zhì)量缺陷，如醫(yī)療文書中項(xiàng)目漏填，記錄時(shí)間錯(cuò)誤，錯(cuò)字、漏字，簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼導(dǎo)致明顯錯(cuò)誤，化驗(yàn)單粘貼格式明顯不規(guī)范等。原因主要是部分醫(yī)務(wù)人員自身責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為質(zhì)控是院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門的事，平常療養(yǎng)保障任務(wù)重，出點(diǎn)小錯(cuò)誤也是很正常的思想較普遍。

2.2.2 業(yè)務(wù)能力偏弱，內(nèi)涵質(zhì)量不高 部分醫(yī)務(wù)人員只滿足于一般性業(yè)務(wù)工作，認(rèn)為療養(yǎng)院不比醫(yī)院，不需要很強(qiáng)的學(xué)術(shù)水平，平時(shí)工作中缺乏鉆研進(jìn)取精神，體現(xiàn)在醫(yī)療文書中就是對(duì)病情沒(méi)有獨(dú)立的分析和見(jiàn)解;對(duì)疾病的描述表達(dá)能力差;對(duì)疾病診斷和鑒別診斷概念模糊;診斷名稱不規(guī)范;療程記錄空洞，流于形式，不能真實(shí)反映病情變化過(guò)程，對(duì)其分析不深入、不到位，甚至判斷失誤等［5］。

2.2.3 質(zhì)控制度落實(shí)不夠深入，執(zhí)行力不強(qiáng) 在開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制工作中，往往為迎接上級(jí)部門年度檢查而偏重終末質(zhì)量的考評(píng)，這種階段性檢查、一次性解決問(wèn)題的方法一般帶有滯后性，不良影響可能已經(jīng)造成，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控顯得十分重要。然而環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控需要實(shí)時(shí)的、不間斷的全面監(jiān)督與跟蹤，在執(zhí)行過(guò)程中往往因質(zhì)控人員緊缺，醫(yī)療文書量多而打折扣。如何做好終末與環(huán)節(jié)質(zhì)量管控相平衡，充分發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)，真正體現(xiàn)質(zhì)量控制的時(shí)效性、全面性、高效率是目前療養(yǎng)院急需探討和解決的問(wèn)題。

2.2.4 軟件平臺(tái)欠完善，實(shí)用性有待改進(jìn) 該院使用電子醫(yī)療文書已5年，隨著電子醫(yī)療文書應(yīng)用的范圍和程度不斷擴(kuò)大和深入，對(duì)軟件平臺(tái)的需求也越來(lái)越高。目前使用的療養(yǎng)體檢軟件存在功能設(shè)置欠完善，錄入字?jǐn)?shù)、格式限制，自由度不高，醫(yī)技報(bào)告單審簽格式不規(guī)范等缺陷，無(wú)法更好地滿足療養(yǎng)保障進(jìn)一步的發(fā)展需求。在實(shí)際使用過(guò)程中，由于軟件功能缺陷，使經(jīng)治醫(yī)師在處理醫(yī)療文書的過(guò)程中勢(shì)必考慮醫(yī)療質(zhì)量以外的內(nèi)容，給電子醫(yī)療文書的完整性、規(guī)范性、時(shí)效性造成影響。

3 對(duì)策

3.1 完善人才配備，強(qiáng)化層級(jí)管理

加強(qiáng)療養(yǎng)院質(zhì)控部門力量建設(shè)，突出科室層級(jí)的質(zhì)控作用，把科主任作為質(zhì)量管理第一人的地位凸顯出來(lái)。進(jìn)一步明確科室內(nèi)部質(zhì)控人員職責(zé)，提高科室一級(jí)的質(zhì)控意識(shí)和能力，最終達(dá)到院、科二級(jí)質(zhì)控管理的有效銜接，避免管理脫節(jié)的目的［6］。

3.2 健全質(zhì)控機(jī)制，明確獎(jiǎng)懲職責(zé)

研究探討網(wǎng)絡(luò)模式下電子醫(yī)療文書質(zhì)量控制機(jī)制的形成、特點(diǎn)和有效防范的手段。制定并嚴(yán)格落實(shí)電子醫(yī)療文書質(zhì)量考核講評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，不定期地利用網(wǎng)絡(luò)發(fā)布電子醫(yī)療文書質(zhì)量抽查結(jié)果，將其質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤，與個(gè)人績(jī)效、晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，狠抓整改落實(shí)

強(qiáng)化現(xiàn)行療養(yǎng)質(zhì)量管理相關(guān)制度規(guī)范教育，確保療養(yǎng)質(zhì)量各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)格參照相關(guān)要求認(rèn)真加以分析、調(diào)研，找準(zhǔn)問(wèn)題關(guān)鍵，拿出切實(shí)管用的整改措施，持續(xù)跟蹤問(wèn)效，抓好末端落實(shí)，尤其是針對(duì)一些頑疾下功夫、見(jiàn)實(shí)效。

3.4 加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，提升質(zhì)量?jī)?nèi)涵

通過(guò)質(zhì)量管理在職培訓(xùn)、崗位練兵、考核比武等方式，積極探索新型人才培養(yǎng)模式，建立完善基礎(chǔ)理論與實(shí)踐技能相結(jié)合、全員普訓(xùn)與重點(diǎn)培養(yǎng)相結(jié)合的長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量水平，不斷提升療養(yǎng)保障內(nèi)涵。

3.5 優(yōu)化軟件平臺(tái)，提高質(zhì)量效益

結(jié)合軍隊(duì)療養(yǎng)院醫(yī)療保障特點(diǎn)，充分挖掘信息化技術(shù)在療養(yǎng)保障中的應(yīng)用潛力，采取外部補(bǔ)充，內(nèi)部升級(jí)的方法，使軍隊(duì)療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書軟件操作平臺(tái)更規(guī)范、更實(shí)用、更高效。

［1］安徽省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1-2.

［2］蒙佳珍，徐燎原，祈先秀.新形勢(shì)下軍隊(duì)療養(yǎng)院發(fā)展存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，22(2):113-115.

［3］邱明，居麗，扶青.做好部隊(duì)首長(zhǎng)保健工作的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，24(2):103-104.

［4］陳孔斌，施文興.軍隊(duì)特勤療養(yǎng)存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(2):124-126.

［5］李華才，時(shí)玉鳳，馬秀林.電子醫(yī)療文書質(zhì)量缺陷原因的分析與對(duì)策［J］.中國(guó)病案，2003，4(5):22.

［6］阮建國(guó).淺談軍隊(duì)療養(yǎng)院信息化建設(shè)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，23(4):99-101.

(本文編輯:彭潤(rùn)松)