波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)治療

張長(zhǎng)宇 張宏軍

1)河南社旗縣人民醫(yī)院 社旗 473300 2)河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 洛陽(yáng) 471002

波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)治療

張長(zhǎng)宇1)張宏軍2)

1)河南社旗縣人民醫(yī)院 社旗 473300 2)河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 洛陽(yáng) 471002

目的探討波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)及治療方案。方法對(duì)60例跟骨骨折波及距下關(guān)節(jié)的患者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，回顧分析其臨床資料。結(jié)果術(shù)后切口均愈合良好，未出現(xiàn)皮緣壞死或切口感染，骨折均于3個(gè)月內(nèi)愈合。經(jīng)0.5～3 a隨訪，療效優(yōu)27例，良8例，可4例，差1例。結(jié)論對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是一種有效手術(shù)方法。

跟骨骨折;硬膜外麻醉或腰麻;克氏針

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，跗骨骨折的60%，其中波及距下關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的60%～75%。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療，以前多采用傳統(tǒng)的閉合手法復(fù)位或斯氏針撬撥復(fù)位石膏固定等方法，治療效果不理想，且晚期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的概率很高［1］。近年來(lái)，隨著對(duì)跟骨生物力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療結(jié)果的觀察，目前多趨向手術(shù)治療。但手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定選擇、是否植骨等問(wèn)題上仍有爭(zhēng)論，且在結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上亦存在較大差異。我院自2006－06—2010－06采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折60例，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男38例，女22例;年齡21～65歲，平均34.5歲。單側(cè)54例，雙側(cè)6例，共66個(gè)跟骨骨折。伴有胸腰椎骨折者11例。受傷原因:高空墜落傷46例，車禍傷14例。手術(shù)時(shí)間為傷后7～10 d。術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片及CT檢查，骨折均波及距下關(guān)節(jié)面，距下關(guān)節(jié)塌陷明顯，距下關(guān)節(jié)關(guān)系改變。按Essex—Lopresti分類，壓縮型骨折和舌型骨折均為Ⅱ度和Ⅲ度。按Sanders分類［2］，其中Ⅰ型23例，ⅡA型9例，ⅡB型3例，ⅡC型7例，ⅢA型12例，ⅢB型3例，ⅢC型3例，ⅢBC型5例，ⅣABC型1例。跟骨X線片顯示Bohler角減少10°～15°，其中0°～10°46個(gè)，＜0°20個(gè)。軸位 X 線片顯示跟骨寬度較健側(cè)增加5～12 mm，平均增加8 mm。經(jīng)跟骨外緣切線與內(nèi)緣切線夾角即跟骨軸位角均有增大。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻，雙側(cè)骨折者取俯臥位，單側(cè)骨折者取側(cè)臥位。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)6～8cm，銳性切開(kāi)皮膚與骨膜。掀開(kāi)膨出的跟骨外側(cè)面，顯露距下關(guān)節(jié)面，同時(shí)用2枚克氏針插入距骨固定皮瓣而減少牽拉對(duì)血液循環(huán)的影響。直視下見(jiàn)距下關(guān)節(jié)跟骨關(guān)節(jié)面部分塌陷，距下關(guān)節(jié)關(guān)系改變，用骨膜剝離器將塌陷的跟骨部分撬拔復(fù)位至距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常解剖關(guān)系，尤其是后距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。經(jīng)透視或拍片證實(shí)位置滿意后，26個(gè)跟骨用跟骨鋼板固定，18個(gè)跟骨大塊的骨折塊用1～2枚直徑為2.5 mm的克氏針自跟骨結(jié)節(jié)鉆入至跟骨，以維持復(fù)位的跟距關(guān)節(jié)面，使骨折較穩(wěn)定。對(duì)關(guān)節(jié)面骨缺損明顯者，再用自體骨或人工骨填充跟骨后關(guān)節(jié)面下方空隙部分。最后將移位的外側(cè)壁復(fù)位，整復(fù)增寬的跟骨，力求恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)。

1.3 術(shù)后處理 行克氏針固定者術(shù)后加壓包扎，石膏固定。鋼板固定者，如術(shù)中判斷固定不牢固則予以石膏固定，一般無(wú)須外固定。抬高患肢并鼓勵(lì)患者作足趾、肌肉和足踝部關(guān)節(jié)活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?？耸厢樄潭ㄕ咝g(shù)后6～8周拔除克氏針，不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，術(shù)后12周開(kāi)始逐步負(fù)重行走。鋼板固定者定期攝X線片復(fù)查，通常在X線片顯示骨折開(kāi)始愈合后(10～12周)即囑患者逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均愈合良好，未出現(xiàn)皮緣壞死或創(chuàng)口感染，骨折均于3月內(nèi)愈合。療效評(píng)價(jià)參照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)［3］。優(yōu):無(wú)疼痛及行走正常，恢復(fù)原來(lái)工作，90～100分。良:行走基本正常，可有輕度的行走痛，但能恢復(fù)原來(lái)工作，75～89分?？?跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動(dòng)者需改變工種，50～74分。差:＜50分。本組患者經(jīng)0.8～3 a(平均1.5 a)隨訪，療效優(yōu)27例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

跟骨上方的3個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成廣義的距下關(guān)節(jié)，其上緣邊線與跟骨結(jié)節(jié)構(gòu)成Bohler角，后距下關(guān)節(jié)為真正的距下關(guān)節(jié)，前部的跟距關(guān)節(jié)稱為“距跟舟關(guān)節(jié)”，不屬于距下關(guān)節(jié)的范疇。距下關(guān)節(jié)是跟骨接受人體負(fù)重的界面，是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，有內(nèi)外翻活動(dòng)，具有維持足部平衡的功能，是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)。因此，跟骨骨折的治療關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，尤其是后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。要使患肢恢復(fù)良好的功能，必須盡可能使骨折獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，以往非手術(shù)治療很難達(dá)到這一目的，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定則顯示了其優(yōu)越性，距下關(guān)節(jié)復(fù)位后，Bohler角、跟骨增寬等問(wèn)題也隨之解決。對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破裂的跟骨骨折，過(guò)早切開(kāi)復(fù)位，軟組織腫脹明顯，容易導(dǎo)致術(shù)后皮緣壞死或創(chuàng)口感染;切開(kāi)時(shí)間太晚，骨折塊之間已形成骨性連接，原始骨折線不能清晰顯示，手術(shù)時(shí)要去除骨痂才能撬出距下關(guān)節(jié)面，且不易擠壓矯正增寬畸形的跟骨體。因此，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)提高療效十分重要。本組病例均在傷后7～10 d手術(shù)，這是手術(shù)復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)。跟骨的內(nèi)固定物有鋼板和克氏針等。鋼板可以達(dá)到穩(wěn)定固定、肢體早期開(kāi)始功能鍛煉的目的，但其體積相對(duì)較大，軟組織剝離范圍較大，影響了骨折端的正常血運(yùn)，并壓迫皮膚影響傷口愈合，或刺激皮膚、肌腱、神經(jīng)引起不適?？耸厢樀容^小的內(nèi)固定物固定的穩(wěn)定性較差，術(shù)后有骨折再移位、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后感染率低，并可免除二次手術(shù)切開(kāi)取內(nèi)固定物，對(duì)大塊骨折固定后穩(wěn)定性尚可的患者也不失為一種選擇。本組18例患者采用克氏針固定，骨折塊均較大，固定后穩(wěn)定性較好，術(shù)后恢復(fù)情況也比較理想。

骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面撬拔后，往往在壓縮嚴(yán)重的區(qū)域出現(xiàn)骨缺損，對(duì)此是否進(jìn)行植骨尚有爭(zhēng)議。因跟骨是不規(guī)則形松質(zhì)骨，對(duì)骨折粉碎和塌陷嚴(yán)重者，骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方常遺留骨缺損，單純內(nèi)固定難以維持各個(gè)層面的穩(wěn)定，在應(yīng)力作用下會(huì)出現(xiàn)骨折塊向缺損處塌陷傾向，如不填充將可能造成長(zhǎng)時(shí)間滲血，影響傷口愈合。對(duì)于塌陷高度＞5 mm的關(guān)節(jié)面下骨缺損，我們主張空腔需用自體松質(zhì)骨、羥基磷灰石人造骨或人工骨填充，其中以自體松質(zhì)骨為佳，不僅有利于支撐關(guān)節(jié)面以維持復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止塌陷，而且有作為骨再生支架促進(jìn)骨折愈合的作用［4］。

隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)水平的提高以及手術(shù)設(shè)備及成像技術(shù)的進(jìn)步，臨床上能更精確地評(píng)價(jià)骨折類型，使骨折解剖復(fù)位更為有效，從而使手術(shù)不會(huì)對(duì)軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，故目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療跟骨關(guān)節(jié)骨折的首選方法。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折常規(guī)進(jìn)行CT檢查，以了解跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷情況，必要時(shí)行跟骨的CT三維成像檢查。值得提出的是對(duì)單側(cè)跟骨骨折，應(yīng)加拍健足X線片，通過(guò)健、患側(cè)對(duì)比，更明確患足骨折病理變化以及各相關(guān)角度的變化，以便為患足的復(fù)位提供參照標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，對(duì)于波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和Bohler角，減少關(guān)節(jié)僵硬、足弓變淺、足跟變寬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，較好地恢復(fù)患者的足部功能，不失為一種有效方法。

［1］李世民，黨耕盯.臨床骨科學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:357.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1548－1549.

［3］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dtpasanale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture:results using aprognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，290:87－95.

［4］Peng Ju Huang，Hsuan Ti Huang，Tai Bin Chen，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intrarticular fractures of the calcaneus［J］.J Trauma，2002，52(3):946.

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1007－8991(2012)04－0060－03

(收稿 2012－01－12)