新生兒自發(fā)性胃破裂的麻醉處理

何秋娟

鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450053

新生兒自發(fā)性胃破裂的麻醉處理

何秋娟

鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450053

目的總結(jié)新生兒胃破裂的麻醉方法及液體復(fù)蘇。方法6例患兒均在全身麻醉下急診行胃破裂修補(bǔ)術(shù)，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果在良好的麻醉效果下，均順利完成手術(shù)，未發(fā)生1例與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論合適的麻醉方式及液體復(fù)蘇是新生兒胃破裂手術(shù)成功關(guān)鍵。

新生兒;胃破裂;麻醉

新生兒胃破裂是較少見(jiàn)的急腹癥，多于生后2～7 d發(fā)病，起病急、病情進(jìn)展快［1］，必須早期診斷，積極手術(shù)治療。該病可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙和感染性休克等，病死率很高［2］。隨著新生兒外科及麻醉技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)病死率已有顯著下降。2011－01—2011－12，我科共收治6例新生兒自發(fā)性胃破裂，現(xiàn)將麻醉處理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例均為男性患兒，入院年齡1～5 d;足月2例，早產(chǎn)4例(34～37周);體質(zhì)量 1.9～2.9 kg，平均 2.4 kg。1例伴食管閉鎖，2例伴腸旋轉(zhuǎn)不良，3例伴卵圓孔未閉。發(fā)病時(shí)間:出生后11 h～3 d。臨床表現(xiàn):患兒均置于輻射臺(tái)?？诖缴n白，四肢末梢暖，呼吸促，腹部高度膨脹發(fā)亮、腹壁靜脈怒張，腹壁、下肢、陰囊及陰莖水腫，全腹有肌緊張，叩診鼓音，肝濁音界消失腸鳴音消失。5例合并感染性休克，表現(xiàn)為哭聲低、口唇發(fā)紺、皮膚發(fā)花、四肢末梢涼伴發(fā)紺、呼吸促。袖帶血壓測(cè)不到;6例患兒體溫35.9℃～36.3℃。所有患兒行X線檢查和彩超檢查，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體和腹腔積液。

1.2 方法 6例患兒均在全身麻醉下急診行胃破裂修補(bǔ)術(shù)。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)前:留置鼻胃管，充分吸引以期減輕腹脹［3］。手術(shù)室調(diào)節(jié)室溫30℃，變溫毯設(shè)置40℃。備3.0～3.5號(hào)氣管導(dǎo)管、麻醉藥品及搶救用藥。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo):患兒入室后監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)保暖，面罩吸入純氧，靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg。液體復(fù)蘇20mL/kg，生理鹽水5～10min靜推擴(kuò)容。評(píng)估患兒循環(huán)狀態(tài)改善欠佳，即重復(fù)上述速度靜注5%白蛋白，同時(shí)另一路外周靜脈泵入多巴胺(10～ 15 μg/kg/min)［4］。因急需手術(shù)，即開(kāi)始麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼和羅庫(kù)溴胺(以瑞芬太尼1～2 μg/kg分次，羅庫(kù)溴胺 0.6～0.9mg/kg靜注)?；純哼x擇 3.5號(hào)氣管插管一次插管成功，呼吸機(jī)采用高頻率小潮氣量小流量通氣。誘導(dǎo)順利，麻醉后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔管和動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

1.2.3 麻醉維持:以瑞芬太尼5～10 μg/kg微量泵持續(xù)注射維持麻醉。術(shù)中密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)患兒前期存在共性問(wèn)題，即血壓維持不滿意，中心靜脈壓低，血壓波動(dòng)在45/25 mmHg左右，中心靜脈壓1～3 cmH2O，維持液體選用5%琥珀酰明膠及5%白蛋白，逐步增加輸液速度至120mL/(kg·h)，經(jīng)中心靜脈泵入多巴胺10～15 μg/(kg·min)。術(shù)中復(fù)查化驗(yàn)，電解質(zhì)基本正常，pH 7.25，未糾酸［4］。但蛋白均明顯低于術(shù)前，白蛋白均＜20 g/L。繼續(xù)快速補(bǔ)液擴(kuò)容，速度同前，0.5 h后血壓升至68/45 mmHg左右，中心靜脈壓3～5 cmH2O，HR維持在155～175次/min。體溫維持:6患兒頭部及四肢均有棉墊包裹，增加保暖，變溫毯40℃運(yùn)行，室溫調(diào)整28℃，輸液延長(zhǎng)管加溫40℃，患兒體溫35.6℃～36.6℃，平均36.1℃。手術(shù)歷時(shí)約2 h，術(shù)中共輸液體平均400mL，術(shù)中出血量約3mL，尿量約7mL。麻醉基本滿意，手術(shù)順利，術(shù)畢安返外科重癥監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

在良好的麻醉效果下，均順利完成手術(shù)，未發(fā)生1例與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

胃破裂后，大量氣體進(jìn)入腹腔，膈肌上升而影響換氣?；純罕憩F(xiàn)口唇青紫，呼吸困難。因彌漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出現(xiàn)感染性休克而有蒼白、發(fā)紺、四肢冷厥及皮膚花紋。一旦確診，應(yīng)邊抗休克邊行急診手術(shù)治療，此時(shí)無(wú)疑增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。為提高患兒耐受力，保證麻醉及術(shù)中安全，應(yīng)做好以下工作:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:置胃管減壓吸盡胃內(nèi)容物。有時(shí)胃管通過(guò)胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔內(nèi)氣液體，腹脹緩解，呼吸功能改善。(2)早期應(yīng)用激素減少滲出。(3)液體復(fù)蘇:快速擴(kuò)容應(yīng)早、足，不限制液體量，需要多少給多少。毛細(xì)血管開(kāi)放及淤血、血漿外滲、鈉水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)等程度均不相同，因而有效循環(huán)量減少程度不同;雖感染性休克有效循環(huán)量減少本質(zhì)是細(xì)胞外液再分布，但有效循環(huán)量不足同樣能造成組織、器官灌注不足，細(xì)胞缺氧。因此，保證有效血容量才能保護(hù)心功能［4］。(4)膠體液擴(kuò)容:感染性休克時(shí)患兒由于毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白滲漏及全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體存在的“自噬代謝”［5］，往往存在低蛋白血癥。因此，感染性休克患兒存在低膠體滲透壓現(xiàn)象，為維持晶體擴(kuò)容的效果，需并用膠體液擴(kuò)容。效果好，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(5)麻醉藥物選擇:盡量選擇對(duì)循環(huán)抑制輕微，無(wú)組胺釋放，避免加重休克，加重應(yīng)激反應(yīng)。七氟烷誘導(dǎo)迅速、無(wú)刺激味、麻醉深度易掌握。全身麻醉的患兒皆可應(yīng)用。但吸入2%～3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2約50 mmHg)收縮壓約下降11%，吸2%～4%七氟烷(機(jī)械呼吸、PaCO2保持正常情況下)使平均動(dòng)脈壓下降約15%，動(dòng)脈壓的下降與心功能抑制、心排出量減少及阻力血管擴(kuò)張有關(guān)［6］。所以七氟烷不宜選用，本組患兒均采用全靜脈麻醉，試探性小量多次應(yīng)用，達(dá)到良好效果。

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R726.1

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1007－8991(2012)04－0111－02

(收稿 2012－02－24)