不典型急性心肌梗死17例誤診分析

曾令勇 ，錢 冉，魯應佳

(咸寧市中心醫(yī)院內科，湖北 咸寧 437100)

急性心肌梗死病情危重，及時正確的治療對改善預后至關重要。不典型急性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)復雜多變，易造成誤診誤治?，F(xiàn)就我院5年來收治的不典型急性心肌梗死誤診17例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例患者，心電圖和心肌酶譜符合心肌梗死診斷標準。其中男10例，女7例，年齡39～75歲，平均58.6歲。有高血壓病史7例，糖尿病史4例，高脂血癥10例。上腹部疼痛、惡心、嘔吐10例;咳嗽、突發(fā)氣短、呼吸困難5例;頭暈、乏力4例;頸肩疼痛1例;牙痛1例。

1.2 誤診情況

誤診為急性膽石癥4例，急性胃炎4例，急性胰腺炎2例，肺炎、肺心病5例，頸椎病1例，牙周炎1例。

1.3 方法

以上病例入我院后約1h均經過心電圖、心肌酶學檢查、心肌壞死標志物測定確定診斷。急性下壁心肌梗死5例，急性廣泛前壁心肌梗死1例，急性前壁心肌梗死并左束支傳導阻滯1例，急性下壁心肌梗死并正后壁梗死3例，急性前間壁梗死3例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例。均予以抗血小板、抗凝、調酯、營養(yǎng)心肌、預防心室重構等治療，其中溶栓治療3例，1周后行SCA+PCI術12例。

2 結果

手術病例中，2例三支冠脈嚴重病變轉上級醫(yī)院行冠脈搭橋術，8例行支架植入術，2例冠脈無明顯狹窄考慮冠脈痙攣;其余患者因經濟原因保守治療。所有患者均好轉出院，無臨床死亡病例。

3 討論

3.1 不典型臨床表現(xiàn)的機理

(1)以腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。心臟感覺纖維進入脊髓后，與上腹部傳來的感覺纖維共同匯聚于神經元，經同一傳導途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后，使患者產生上腹痛的錯覺;由于心肌梗死時酸性代謝產物刺激迷走神經產生對胃的反射作用，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐的癥狀。多見于急性下壁心肌梗死。

(2)以左頸肩疼痛為主要表現(xiàn)。心肌細胞缺血缺氧時，酸性代謝產物刺激心肌心交感神經傳入纖維，經胸交感神經節(jié)1～5傳入神經入腦產生疼痛感覺，向胸2～10脊髓神經傳出，引起咽頸肩等部位疼痛，易誤診為牙痛病、頸椎病、咽炎。

(3)以心力衰竭休克癥狀為主要表現(xiàn)。由于有些急性心梗病人在心梗前心肌供血不足，引起心肌萎縮、纖維化，舒縮功能有所降低。一旦左室廣泛前壁心梗致泵功能衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰，尤其是老年患者合并慢支、肺氣腫，極易誤診為肺心病等。急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時，出現(xiàn)頭暈、血壓低、大汗、乏力甚至暈厥，易誤診為其他原因引起的休克等。

(4)無胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。老年患者感覺神經功能低，痛覺閾升高或冠脈病變彌漫嚴重，側支循環(huán)形成，出現(xiàn)新的小梗死病灶而無疼痛癥狀;另外，患者由于合并末梢神經炎或心臟自主神經纖維變性、斷裂，數(shù)量減少甚至消失，亦可出現(xiàn)無痛性急性心肌梗死。

3.2 誤診預防

誤診原因:①臨床醫(yī)生只注意患者各系統(tǒng)局部的癥狀，而忽略心血管系統(tǒng)的癥狀和體征;②對不典型急性心梗的表現(xiàn)缺乏警惕和認識;③對心電圖不典型患者未能及時行動態(tài)觀察和心肌酶譜的復查。

所以，醫(yī)生需詳細的進行病史采集，認真系統(tǒng)的體格檢查。拓寬思路，從局部入手，整體結合，綜合分析。凡是突發(fā)休克、嚴重心律失常、心力衰竭，突發(fā)上腹痛及頸、肩、牙痛而無相應局部體征，突發(fā)意識障礙排除腦血管疾病者，都應想到心肌梗死的可能。對于中老年患者持續(xù)性胸悶而心電圖無特異性改變者，也要注意本病的可能，動態(tài)觀察心電圖和心肌酶譜的變化，以明確診斷。