食管癌手術(shù)后經(jīng)鼻胃養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護理探討

卞瑞娟 馬 娜 牛 楓

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

食管癌是常見的一種消化道癌腫，我國食管癌其發(fā)生率占各部位癌腫死亡的第2位，以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。術(shù)后吻合口多在頸部、主動脈弓水平;代食管器官大多為胃、結(jié)腸和空腸。由于術(shù)前不同程度的吞咽困難，進食量減少，術(shù)后長期不能進食，消耗增加，加之機體處于高分解代謝狀態(tài)，同時治療過程較長，患者代謝與營養(yǎng)失調(diào)的問題特別值得關(guān)注。既往采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)對食管癌術(shù)后病人進行營養(yǎng)支持，在一定程度上改善了其生存與預(yù)后，但是顯示了TPN的一些弊端，由于靜脈營養(yǎng)費用昂貴，很多病人事實上僅維持了最低熱量需求，長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之免疫功能低下、并發(fā)癥及病死率大大增加，近年來隨著對腸道黏膜屏障與細菌移位研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)在食管癌術(shù)后治療中的意義愈來愈受到重視，經(jīng)鼻置入營養(yǎng)液既可使病人得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響。2009－09—2010－12我科對60例食管癌手術(shù)患者，術(shù)后行EN支持，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男48例，女12例;年齡45～89歲，平均62歲。均為食管癌手術(shù)后患者。

1.2 營養(yǎng)支持方法 術(shù)后2～12 d內(nèi)經(jīng)術(shù)中置入的空腸營養(yǎng)管實施EN，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前1～2 d常規(guī)先緩慢滴注5%的葡萄糖氯化鈉500 mL/d，滴速自10～15滴/min開始，逐漸加快，無胃腸道反應(yīng)，此后滴入高能量、高蛋白、高纖維素配方的要素飲食1 000～2 000 mL/d，持續(xù)5～10 d，溫度為38～40℃，滴速自20滴/min開始，根據(jù)病人耐受情況逐漸加快，一般采用24 h勻速輸入。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量的提高，在保證總熱量和各營養(yǎng)成分供給的前提下，經(jīng)靜脈營養(yǎng)液逐漸減量至完全停用。

2 結(jié)果

35%患者出現(xiàn)喂養(yǎng)初期不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉。發(fā)現(xiàn)腹脹的間斷滴入或管喂嗎丁啉10 mg，以腹部不脹為準;腹痛者暫停EN治療后抗炎治療1～2 d癥狀緩解，發(fā)生腹瀉的暫停實施EN，予食醋5～10 mL或予易蒙停2 mg管喂后病情緩解，重新開始EN治療均無明顯不適。

3 討論

3.1 營養(yǎng)支持方法的選擇 由于食管癌術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺［1］，而TPN正符合而成為過去對食管癌營養(yǎng)支持治療的標準方法。但是大量的實踐表明，長期應(yīng)用TPN，可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損，通透性增加而導(dǎo)致腸內(nèi)細菌移位和菌群失調(diào)，并發(fā)全身性感染［1］。而腸內(nèi)營養(yǎng)可以使營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸入肝臟，促進肝臟的蛋白質(zhì)合成;營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，對腸黏膜有直接營養(yǎng)作用［2］，真正實現(xiàn)從門靜脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)物質(zhì)，又能滿足腸黏膜營養(yǎng)物質(zhì)［3］。故提倡盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或在TPN時增加經(jīng)口飲食機會。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理要點 盡可能采用24 h持續(xù)滴注可減少胃潴留與誤吸，可同時行胃腸減壓并定時抽吸，了解有無營養(yǎng)液潴留與反流，要防止營養(yǎng)管向上移位，有疑問可借助X線定位，必要時在胃鏡下重置。(1)營養(yǎng)液的選擇:腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓及污染情況要求相對較高，對營養(yǎng)液的細菌污染要特別注意，要求按靜脈標準無菌操作，盡量避免污染。每日僅配制當日量，4℃保存，輸注時飲食的溫度應(yīng)接近室溫，配好的飲食在容器中懸掛的時間不應(yīng)超過8 h，新鮮飲食不應(yīng)與已使用過的飲食混合。配置前應(yīng)檢查要素飲食等原料的質(zhì)量，防止霉變、腐敗的食物引起細菌或霉菌性腸炎。(2)注意營養(yǎng)液灌注的速度與溫度:灌注的速度與溫度是保證病人良好耐受的基礎(chǔ)，在開始灌注時應(yīng)遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。速度開始要慢，最初20～40 mL/h作試驗灌注，如無不良反應(yīng)可按40 mL/h遞增，一般最大可耐受速度在150 mL/h左右。營養(yǎng)液的溫度以38～40℃為宜，溫度過低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動加強引起腹痛、腹瀉;溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍，如潰瘍面侵及血管時，可造成便血。(3)基礎(chǔ)護理:①滴注營養(yǎng)液期間，患者應(yīng)取半臥位，以利于腸蠕動，減少營養(yǎng)液反流，污染吻合口。②為防止導(dǎo)管堵塞，通常在每次輸注前后均用溫開水或0.9%的生理鹽水20 mL沖洗管道，輸注完畢后將管口封好，持續(xù)滴注時沖洗每1次/8 h，可有效防止導(dǎo)管堵塞。③由于禁食，患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，因此應(yīng)該注意口腔護理。④留置營養(yǎng)管一側(cè)的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液體石蠟，以減少營養(yǎng)管與胃管的摩擦，防止鼻黏膜損傷。⑤固定營養(yǎng)管的膠布定期檢查，及時更換，防止因汗液浸濕而脫落。⑥指導(dǎo)患者及家屬妥善保護好經(jīng)鼻營養(yǎng)管，防止滑脫及扯脫，不可隨意調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度。

3.3 胃腸道并發(fā)癥的觀察及護理 (1)胃腸功能紊亂較常見，包括腹脹，腹痛，腹瀉及便秘等，原因在于胃腸功能部分未恢復(fù)或膳食配方不合理，滲透壓過高，營養(yǎng)液輸注量過多，輸注速度過快以及碳水化合物不耐受等，多數(shù)患者并發(fā)癥輕，通過調(diào)整配方，減少輸注總量，減慢輸注速度等，上述癥狀逐漸減輕或消失。(2)誤吸是行EN時嚴重的并發(fā)癥，定期檢查有無胃潴留，保持呼吸道通暢，若突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并且說明有誤吸的可能，應(yīng)立即停喂，并鼓勵和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)纖維鏡清出誤吸物。此外要防止營養(yǎng)液污染，配制時嚴格無菌操作，輸液器應(yīng)24 h更換。

3.4 心理護理 需EN的患者病情變化快，治療周期長，在開始實施時還可出現(xiàn)并發(fā)癥，有時需反復(fù)嘗試，患者才能逐漸適應(yīng)。為避免患者不愿意繼續(xù)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生厭煩心理，在實施時應(yīng)先告訴患者營養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者和家屬的配合。

3.5 體會 我們體會到腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢在于:(1)營養(yǎng)全面有效。(2)保持腸道黏膜屏障完整性，減少感染及并發(fā)癥。(3)費用較TPN低。(4)操作簡單、應(yīng)用安全、并發(fā)癥少且臨床處理容易。食管癌患者術(shù)前由于吞咽梗阻，基礎(chǔ)代謝增高，精神情緒緊張等因素，常伴有營養(yǎng)不良，而手術(shù)創(chuàng)傷后一系列代謝反應(yīng)更加重了患者營養(yǎng)不良的程度。腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理特點，能維持腸黏膜屏障功能，而且節(jié)約醫(yī)療費用，正因如此，腸內(nèi)營養(yǎng)目前已成為我科食管癌術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方案，對于術(shù)后遠期的影響我們正在做跟蹤觀察。

［1］曹偉新.外科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:435－437.

［2］任建安，黎介壽.重癥胰腺炎營養(yǎng)支持方式的選擇［J］.肝膽外科雜志，2004，12(2):83－84 .

［3］江志偉，李寧，劉福坤，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌手術(shù)患者免疫功能和急性炎性反應(yīng)的調(diào)理作用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7(4):200－203.